- Editorial -
Lopinavir/ritonavir en Pacientes con COVID-19
por José María Puig * (actualizado 27-03-2020)
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El tercer coronavirus humano zoonótico (CoV) del siglo surgió en diciembre de 2019. Los coronavirus causan principalmente infecciones del tracto respiratorio y algunas cepas tienen una alta infecciosidad y mortalidad, así como también ocasionan graves daños en salud pública, tales como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS).1
La enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) fue identificada en Wuhan, China, a fines del año 2019. Es causada por el virus conocido como SARS-CoV-2 (previamente llamado 2019-nCoV), relacionado con el coronavirus que causó el brote SARS del 2003. Ambos virus son diferentes a pesar de su similitud genética.
Se cree, hasta el momento, que SARS-CoV-2 (COVID-19) es menos letal (media aprox 3-4%, con un rango de <0,5% - >8,0%) que SARS-CoV (10%) y que MERS-CoV (35%), con excepción de adultos mayores de 50 años y/o con ciertas comorbilidades donde la mortalidad es mucho mayor, y que tiene una muy alta infecciosidad.
Actualmente no hay tratamientos aprobados por la FDA para ninguna infección humana por CoV. Tras la aparición de SARS‐CoV y MERS‐CoV se han ensayado varios antivirales no aprobados formalmente para CoV, como lopinavir/ritonavir, rivabirina, IFN-α1b y remdesivir.2,3 A la fecha no existe un tratamiento antiviral específico para COVID‐19 por lo que se hace crítico intentar identificar opciones de tratamiento farmacológico lo antes posible, para dar una respuesta óptima al brote > epidemia > pandemia actual de COVID-19.
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Lopinavir, combinado con ritonavir, son inhibidores de la enzima proteasa del VIH-1, utilizados en combinación con otros antirretrovirales en el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos y en pacientes pediátricos ≥14 días de edad.
Lim, J y col.4 encontraron una disminución significativa de la carga viral de coronavirus-B tras la administración de lopinavir/ritonavir.
Zeng, YM y col.5, de la Division of Infectious Diseases, Chongqing Public Health Medical Center, Chongqing, 400036, China, están llevando a cabo un ensayo clínico controlado, prospectivo y randomizado usando tres fármacos en dosis utilizadas en ensayos clínicos anteriores llevados a cabo en pacientes con SARS y MERS y en guías chinas actuales para COVID-19: ribavirina (dosis de carga intravenosa de 2 g, seguida de dosis orales de 400–600 mg cada 8 h dependiendo del peso del paciente, durante 14 días); Lopinavir/rinavir (LPV / r) (oral, 400 mg / 100 mg por dosis, dos veces al día, durante 14 días); e IFN-α-1b (inhalación de atomización, 5 millones de U o 50 μg por dosis, dos veces al día, durante 14 días),
en tres regímenes terapéuticos diferentes:
- ribavirina más IFN-α1b (rama A);
- LPV/r más IFN-α1b (rama B); y
- ribavirina más LPV / r más IFN-α1b (rama C).
Wang, Z y col.6 reportaron las características clínicas y el manejo terapéutico de cuatro pacientes con neumonía leve a severa debido al nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV) ingresados en el Centro Clínico de Salud Pública de Shanghai, donde todos recibieron tratamiento antiviral, que incluyó lopinavir / rito-navir, arbidol y Shufeng Jiedu Capsule (SFJDC, una medicina tradicional china) y los cuidados de soporte necesarios. Todos evolucionaron bien, en dos se confirmó 2019-nCoV negativo antes del alta, otro fué negativo de ingreso y el restante evolucionaba bién hasta el momento del reporte.
Young, BE y col.7 reportaron el manejo y evolución de una primera serie de 18 pacientes durante la epidemia. Seis de los mismos requirieron suplementos de oxígeno. Cinco de ellos fueron medicados con LPV/r. La carga viral fue disminuyendo de modo similar a los pacientes no tratados con estos fármacos. Dos de los cinco pacientes desarrollaron insuficiencia respiratoria grave y uno requirió asistencia ventilatoria mecánica. Las reacciones adversas fueron importantes y tres pacientes desarrollaron toxicidad hepática. Los autores concluyeron que se necesita un ensayo clínico randomizado dada la falta de una señal clara en esta pequeña serie de casos.
Cao, B y col.8 reportaron su ensayo (an open-label, individually randomized, controlled trial), publicado en NEJM el 18 de marzo 2020. Incluyó 199 pacientes con infección por SARS-CoV-2, internados en Yin-Tan Hospital, Wuhan, Hubei Province, China, donde 99 fueron asignados a recibir LPV/r. Edad media 58 años y 60,3% fueron hombres. Los autores concluyeron que el tratamiento con lopinavir/ritonavir no aceleró significativamente la mejoría clínica, no redujo la mortalidad ni disminuyó la detectabilidad del ARN viral en la garganta en pacientes con Covid-19 grave.
CDC publicó "Información para Clínicos sobre Opciones Terapéuticas para Pacientes con COVID-19", documento con el propósito de proporcionar información sobre dos medicamentos promisorios usados en humanos para otros trastornos (cloroquina e hidroxicloroquina) y uno de los agentes de investigación (remdesivir) actualmente en uso en los Estados Unidos.
(Page last reviewed: March 21, 2020) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.htmlEstado al: 27-marzo-2020
Se ha pensado que "LPV/r combinados con otros fármacos" pueden llegar a ser un tratamiento prometedor para COVID-19, debido a que han mostrado cierto grado de efectividad en pacientes con SARS y MERS años atrás.
La indicación de LPV/r como “sola” medicación antiviral esta evidenciando ser inefectiva.
CDC refiere que, al presente, el manejo clínico incluye prevención de infección y medidas de control y cuidados de soporte, incluyendo suplemento de oxígeno y ventilación mecánica, cuando estén indicados.
A la fecha, se está a la espera de nuevos resultados de ensayos clínicos, bien diseñados y en proceso, que permitan valorar eficacia y toxicidad de varios fármacos y que justifiquen puedan ser usados como agentes terapéuticos en COVID-19.
Referencias
1. Gralinski LE, Menachery VD. Return of the Coronavirus: 2019-nCoV. Viruses 2020;12.
2. Yao TT, Qian JD, Zhu WY, Wang Y, Wang GQ. A systematic review of lopinavir therapy for SARS coronavirus and MERS coronavirus-A possible reference for coronavirus disease-19 treatment option. J Med Virol 2020.
3. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun 2020;11:222.
4. Lim J, Jeon S, Shin HY, et al. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission of COVID-19 Infection in Korea: the Application of Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19 Infected Pneumonia Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci 2020;35:e79.
5. Zeng YM, Xu XL, He XQ, et al. Comparative effectiveness and safety of ribavirin plus interferon-alpha, lopinavir/ritonavir plus interferon-alpha and ribavirin plus lopinavir/ritonavir plus interferon-alphain in patients with mild to moderate novel coronavirus pneumonia. Chin Med J (Engl) 2020.
6. Wang Z, Chen X, Lu Y, Chen F, Zhang W. Clinical characteristics and therapeutic procedure for four cases with 2019 novel coronavirus pneumonia receiving combined Chinese and Western medicine treatment. Biosci Trends 2020.
7. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA 2020.
8. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. New England Journal of Medicine 2020.
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Farmacología & Toxicología - marzo 27, 2020
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