新北市新興國民小學高關懷學生評估轉介輔導表
學生基本資料
高關懷學生評估、轉介輔導流程表
A.第一階段高關懷學生輔導工作（導師）
Ｂ.第二階段高關懷學生輔導工作
轉案日期： 年 月 日 導師簽名：__________________
接案處室：__________________
派案日期： 年 月 日
個案主責人員職稱： 姓名：
承辦人： 承辦主任： 校長：
Ｃ.第三階段高關懷學生輔導工作（輔導室）
轉介相關輔導專業資源
c學校社工員 c諮商心理師 c臨床心理師 c精神科醫師 c相關特教資源
c其他輔導人員﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍c其他輔導資源﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
轉介日期： 年 月 日
個案主責人員職稱： 簽名：
第三級 預防輔導工作
（專業輔導人員填寫，細部紀錄可依照專業輔導人員自行慣用之表格）
1. 接受轉介原因（文字條列式敘述）：
2. 評估（文字條列式敘述）：
3. 介入計畫（文字條列式敘述）：
專業輔導人員：職稱：_______簽名：_________________
第三階段高關懷學生輔導工作行政紀錄 (個案主責人員填寫)
1. 與專業輔導人員工作時間紀錄
2.後續輔導策略評估(可複選)
c暫時結案，請導師持續觀察輔導
c轉介醫療、特教系統，暫時結案，請導師持續關懷
c轉由校內輔導人力持續追蹤輔導（配合高關懷卡持續填寫相關紀錄）
c持續由專業輔導人員協助
年 月 日 導師簽名：____________________
個案主責人員簽名：____________________