新北市新興國民小學學生個案關懷卡-A.教師轉介表
學生基本資料
1.個人因素（可複選）
(1)身心狀況
c過動症 c重大生理疾病 c生理動作發展遲緩 c有精神異常傾向
c其他__________
(2)行為特徵
c長期情緒低落 c低自尊自信 c緊張焦慮 c畏縮羞怯
c自傷 c自傷 c對事物都不感興趣 c過分依賴
c個性衝動 c撒謊 c偷竊 c常有暴力行為
c不服管教 c破壞公物 c生活作息不正常 c沈迷網路電玩
c擾亂上課秩序 c物質濫用，____ c翹課 c逃家
c留連不良場所 c其他___________
(3)學習適應
c缺乏學習興趣 c不做作業 c容易分心 c上課打瞌睡
c學習能力明顯落後同儕 c學業表現起伏很大 c其他_________________
2.家庭因素（可複選）
c家庭突遭變故 c家庭經濟困難 c舉家躲債 c與家人關係不睦
c家庭成員多衝突 c照顧者遭逢變故 c照顧者失業 c受虐或目睹家暴
c照顧者疏忽照顧 c照顧者有自殺傾向 c照顧者婚姻關係不穩定
c照顧者管教功能不彰 c其他_______________
3.學校及社會因素（可複選）
c對學校課程不感興趣 c學校生活不適應 c長期缺課 c師生關係不佳
c經常蹺課、曠課 c遭受霸凌 c與同儕關係不佳 c缺乏社交能力
c易受不良同儕影響 c參與不良幫派 c易與他人起衝突 c擔任次團體領導者
c參與廟會活動 c接受司法處遇中(如假日輔導、保護管束)c在校外打工
c交友議題，如______________ c其他_____________
輔導及評估工作
1.輔導策略（可複選）
c電訪____次 c家訪____次 c與學生談話____次 c家長面談____次
2.觀察輔導期 年 月 日～ 年 月 日
3.學生狀況評估
甲類c中輟 (選此項亦須勾選乙類)（中輟指未經請假未到校上課達3日以上之學生、學期開學未到校註冊達3日以上之學生、新生未報到、無故缺曠課連續累計7日之節數）
（可複選）
乙類c疑似身心疾病 c疑似保護性個案 c頻繁參加陣頭活動(含週末)
c疑似犯罪或加入幫派c時常留連網咖 c常被欺負畏縮、不敢上學
c經常對同學使用暴力c疑似有憂鬱/自傷/自殺(圈選)傾向
c家庭疑似遭遇風險或失功能 c一週上課未達總節數3/4
c其他行為問題___________________________________
特殊教育 c疑似需轉介特教資源
4.其他文字補充敘述_(如：學生行為補充說明或對該生的期待)﹍_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
轉介教師簽名_____________________ 年 月 日
輔導處回覆單
________老師，您好:
您所轉介之學生_________，輔導處已經做過初步的評估，對於該生的輔導方式，安排如下：（可複選）
c請導師持續觀察輔導該案，輔導處將定期協助該生追蹤工作
c安排認輔教師／志工定期關懷談話，認輔教師/志工姓名：____________________
c安排輔導教師定期關懷輔導，輔導老師姓名：_____________________
c轉介校外相關單位：（如社會局…等）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
c其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
回覆人：_______________職稱：＿＿＿＿＿＿＿日期： 年 月 日
新北市新興國民小學學生個案關懷卡－B.重點個案關懷卡
編號： 校名：新興國小 國民小學 紀錄日期： 年 月 日
一、個案基本資料：
二、甲類中輟生個案就學情形：【非甲類學生免填】
三、甲類中輟生追蹤紀錄：【非甲類學生免填】《由輔導處依處理情形核實填報》
四、輔導紀錄：
家
系
圖
主要接案原因
主要輔導
目標
相關資源協助提供
(條列式)
(條列式)
【由輔導處填列】
填 表 人： 職 稱：
輔諮組長： 輔導主任： 校 長：
(本表由學校自行留存，若申請心理師次數免附，可作為轉介心理師之參考資料)
(本表由學校自行留存，若申請心理師次數免附，可作為轉介心理師之參考資料)
(表格不足可自行增列)
新北市新興國民小學學生個案關懷卡-C.輔導人員轉案單
填表人：＿＿＿＿＿＿＿
職 稱：c認輔志工 c認輔教師 c輔導教師 c相關特教資源教師
c輔導組長/主任c學校社工員 c其他﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
填表日期： 年 月 日
1. 接受轉介原因及評估（文字條列式敘述）：
2. 資源及策略運用（文字條列式敘述）：
3. 成效評估（文字條列式敘述）:
4.談話/諮商紀錄(表格不足請自行增列)
5.後續輔導策略建議
c轉請導師持續觀察輔導 c轉介學校社工員 c轉介特教系統
c需由心理師提供服務 c轉介醫療資源__________
c轉介其他資源_______________(如社會局、家防中心或校外其他資源等)
(本表格建議影印一份交由導師與輔導紀錄B卡共同存查)
填表人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿
新北市新興國民小學學生個案關懷卡
D-1.心理衛生專業人員專案申請表
填表人：＿＿＿＿＿＿＿
職 稱：c學校社工員 c諮商心理師 c臨床心理師 c精神科醫師
c其他﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
填表日期： 年 月 日
1.接受轉介原因及評估（文字條列式敘述）：
2.資源及策略運用（文字條列式敘述）：
3.成效評估（文字條列式敘述）:
4.談話/諮商紀錄
5.後續輔導策略建議
c轉請輔導處持續觀察輔導 c轉介特教系統 c學校社工員
c建議專案申請「心理師到校服務」 c轉介醫療資源
c轉介其他資源_______________(如社會局、家防中心或校外其他資源等)
填表人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿
新北市新興國民中小學學生個案關懷卡
D-2.心理師專案申請表
填表人：＿＿＿＿＿＿＿
職 稱：c學校社工員 c諮商心理師 c臨床心理師 c精神科醫師
c其他﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
填表日期： 年 月 日
1.心理師評估摘要
與學校具共識要處理的問題
已處理或解決的問題
需持續處理的原因
心理師簽名：
2.團隊未來共同努力目標（由輔導組、特教組、輔導教師、導師及心理師等共同填寫）
後續問題的評估
共同擬定處理的目標
3.未來心理師服務計畫表（以每小時紀錄）
團隊共同簽名：
年 月 日
輔導組長 輔導主任 校長
若需進行第２次專案申請，請再使用一份新的D表
每次專案申請，皆需繳交本案轉介表（含A、B、C、D表）