MECANICA RESPIRATORIA

La presión de las vías respiratorias y las formas de onda de flujo durante la ventilación de control de volumen de flujo constante, ilustran el efecto de una retención de la respiración inspiratoria final. Con un período sin flujo, la presión se equilibra a la presión de meseta (Pplat). Pplat representa la presión alveolar máxima. La diferencia entre Pz y Pplat se debe a la falta de homogeneidad constante en el tiempo dentro de los pulmones. La diferencia entre la presión inspiratoria máxima (PIP) y Pplat está determinada por la resistencia y el flujo. La diferencia entre Pplat y PEEP está determinada por el volumen corriente y el cumplimiento del sistema respiratorio. Pz = presión a flujo cero.

La aplicación de una retención respiratoria al final de la espiración permite medir la presión alveolar al final de la espiración. La diferencia entre el conjunto de PEEP y la presión medida durante esta maniobra es la cantidad de auto-PEEP. PIP = presión inspiratoria máxima

Como se ilustra aquí, la auto-PEEP medida puede ser considerablemente menor que la auto-PEEP en algunas regiones pulmonares si las vías respiratorias colapsan durante la exhalación.

Presión de las vías respiratorias, flujo, volumen y formas de onda de presión esofágica (Pes) en un paciente con auto-PEEP. Tenga en cuenta la disminución de Pes requerida para activar el ventilador, que representa la cantidad de auto-PEEP. También tenga en cuenta que el flujo no vuelve a cero al final de la exhalación, y el esfuerzo inspiratorio no activa el ventilador.

Aquí se ilustran varias características utilizadas para determinar que el globo esofágico se coloca correctamente en el esófago. Observe la presencia de oscilaciones cardíacas en la forma de onda de presión esofágica. También tenga en cuenta que no hay cambios en la presión transpulmonar cuando se aplica presión al abdomen.

Izquierda: colocación correcta del globo esofágico, a ~ 40 cm de los labios. Centro: radiografía de tórax que muestra la colocación correcta del globo (flecha). Derecha: tenga en cuenta que el esófago limita con el espacio pleural en el tórax medio (flechas). 

En esta sección transversal del tórax se ilustran varias fuentes potenciales de error en la manometría esofágica. La presión esofágica estimó la presión pleural (Ppl) en la mitad del tórax. El Ppl es más negativo en el tórax no dependiente y menos negativo en el tórax dependiente. Además, el peso del corazón y el mediastino aumentará la presión medida en el esófago en relación con Ppl.

Presiones esofágicas y gástricas. El flujo positivo representa la inhalación, y el flujo negativo representa la exhalación. Tanto la presión esofágica como la gástrica disminuyen durante la inhalación, lo que concuerda con la parálisis diafragmática. 

Efecto de la asincronía en la forma de onda de presión de la vía aérea durante la ventilación de control de volumen. Las flechas indican una disminución en la presión de las vías respiratorias debido al flujo fijo del ventilador y al aumento del esfuerzo del paciente. 

Índice de estrés normal, índice de estrés con distensión excesiva e índice de estrés con sintomas de mareos.

Arriba: Índice de estrés (SI) en un paciente temprano en el curso del SDRA. En este caso, el índice de estrés mejoró a medida que aumentó la PEEP. Abajo: índice de estrés en un paciente tardío en el curso del SDRA. En este caso, el índice de estrés mejoró a medida que disminuyó la PEEP. Pplat = presión de meseta.

Arriba: forma de onda de presión del ventilador con una PEEP de 12 cm H2O. Tenga en cuenta el aumento lineal de la presión. Abajo: la forma de onda de presión del ventilador después de PEEP se aumentó a 15 cm H2O. Tenga en cuenta la concavidad ascendente en la presión.

El flujo se forma a diferentes cargas mecánicas durante la ventilación de control de presión. Arriba: variaciones de resistencia. Abajo: variaciones de cumplimiento. 

Efecto del aumento de la presión intraabdominal en el flujo espiratorio en un paciente con limitación de flujo. Tenga en cuenta que no hay cambios en el flujo espiratorio a medida que aumenta la presión intraabdominal (y, por lo tanto, intratoráxica).

Efecto de PEEP, auto-PEEP y esfuerzo de activación en la configuración de limitación de flujo.

Flujo (arriba) y presión de la vía aérea y presión esofágica (abajo) en un paciente con EPOC grave. Las flechas representan disparadores perdidos.

El flujo, la presión esofágica, la presión de la vía aérea y la presión transpulmonar se pueden usar para calcular el cumplimiento del sistema respiratorio, el cumplimiento de la pared torácica, el cumplimiento de los pulmones, la resistencia de la vía aérea inspiratoria y la resistencia de la vía aérea espiratoria. Ver texto para más detalles. PIP = presión inspiratoria máxima; Pplat = presión de meseta.

Diagrama de Campbell utilizado para calcular el trabajo de respiración (WOB). El área verde representa WOB elástica, y el área azul representa WOB resistiva. El área sombreada total representa el WOB total.

Curva presión-volumen de un sujeto normal (curva discontinua) y de un paciente con SDRA (curva sólida). La curva de presión-volumen se desplaza hacia abajo en el eje del volumen y tiene una capacidad pulmonar total (TLC) reducida. La forma sigmoidea de la curva es mucho más evidente en el SDRA. Observe la pequeña cantidad de presión al comienzo de la curva de presión-volumen de ARDS, que indica una pequeña cantidad de PEEP intrínseca (PEEPi) en el volumen pulmonar al final de la espiración (EELV). Algunos investigadores dividen la curva en segmentos lineales: Cstart, Cinf o Clin y Cend (explicados a continuación). Usando estos segmentos, el Pflex superior e inferior (la presión en la intersección de 2 líneas: una región de bajo cumplimiento en bajos volúmenes pulmonares [Cstart] y una región de mayor cumplimiento en mayores volúmenes pulmonares [Cinf]) se definieron por la intersección de estos líneas. Los puntos de inflexión inferior (LIP) y superior (UIP) se definen por el lugar donde la curva comienza a desviarse de la línea Clin. Matemáticamente, estos no son puntos de inflexión; El verdadero punto de inflexión (donde la concavidad cambia de dirección) está marcado por la flecha. FRC = capacidad residual funcional

Técnica de curva de presión-volumen (P-V) para determinar el volumen pulmonar reclutado con 2 niveles de PEEP.

Patrón de diente de sierra en la curva de flujo-volumen que representa las secreciones en las vías respiratorias.

Curva de flujo-volumen que ilustra la respuesta a la broncodilatación en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva.

Ilustración de la determinación del producto de presión-tiempo (PTP). PTP se muestra en el área sombreada.

Presión esofágica, presión de la vía aérea y presión transpulmonar (PL) con PEEP ajustado a 18 cm H2O. A: durante la pausa espiratoria. B: durante la pausa inspiratoria. C: Como se muestra en la caricatura, hay una presión neta de colapso en los pulmones, el corazón y la circulación central al final de la exhalación. En el nivel medio torácico (posición del balón esofágico), el PL inspiratorio final es ligeramente positivo. Pplat = presión de meseta; PIP = presión inspiratoria máxima; Ppl = presión pleural; BP = presión arterial

Presión esofágica, presión de la vía aérea y presión transpulmonar (PL) con PEEP ajustada a 26 cm H2O (mismo paciente que la figura 24). A: durante la pausa espiratoria. B: durante la pausa inspiratoria. C: como se muestra en la caricatura, la PEEP contrarresta los Pes (presión pleural [Ppl]). Tenga en cuenta que la misma presión se ejerce sobre el corazón y la circulación central al final de la exhalación. En el nivel torácico medio (posición del balón esofágico), el PL inspiratorio final es de 10 cm H2O, lo cual es seguro, a pesar de una presión de meseta (Pplat) de 40 cm H2O. Tenga en cuenta que la presión arterial (PA) no se ve afectada porque no hay aumento en Ppl con la adición de PEEP. PIP = presión inspiratoria máxima; Ppl = presión pleural; BP = presión arterial.

Caricatura que ilustra cómo un fuerte esfuerzo inspiratorio puede resultar en una alta presión transpulmonar (PL). Pata = presión de la vía aérea; PS = soporte de presión; PR = caída de presión debido a la resistencia de la vía aérea; Palv = presión alveolar; Patm = presión atmosférica; Ppl = presión pleural.

Presión de la vía aérea, presión esofágica y presión transpulmonar (PL) para un paciente con ventilación de soporte de presión (PSV). Tenga en cuenta el alto PL debido al fuerte esfuerzo inspiratorio del paciente.