Opzioni aritmologiche nello scompenso cardiaco
Definizione ed inquadramento eziologico-diagnostico.
Per scompenso cardiaco s' intende la condizione in cui il cuore non riesce a far fronte alle necessità dell'organismo, determinando la comparsa di sintomi quali comparsa di edemi agli arti inferiori, dispnea ( affanno) da sforzo e/o a riposo e altri.
Le cause sono varie, gran parte dei casi sono legati ad una insufficienza cardiaca di contrazione con dilatazione delle camere cardiache (cardiopatia dilatativa), spesso legata a precedenti infarti ( cardiopatia ischemica) o ad altre cause quali l'ipertensione arteriosa, malattie valvolari o ad aritmie rapide ( tachicardiomiopatie).
Tale condizione può essere asintomatica (classe NYHA I) nelle fasi iniziali della malattia per poi diventare via via più sintomatica e invalidante (NYHA II , III, IV).
La diagnosi richiede una valutazione clinica e l'esecuzione di alcuni esami quali ECG, Ecocardiogramma, test ematochimici comprendenti il BNP. A seconda del caso possono essere utili altri esami successivi quali RNM cardiaca e coronarografia /TC coronarica o altri.
Cenni trattamento
Il trattamento richiede cambiamenti nello stile di vita preventivi e di automonitoraggio ed una terapia medica farmacologica. Nei casi più avanzati sono utili anche trattamenti interventistici aritmologici (discussi più avanti)
La terapia medica è oggi sempre più efficace ed è bene sia iniziata precocemente per prevenire il peggioramento di questa condizione cronica.
Può comprendere farmaci modulatori del sistema renina angiotensina ( Ace-inibitori e sartanici, ARNI, Anti-aldosteronici), beta bloccanti, inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2) e, nei pazienti sintomatici, i farmaci per la gestione della congestione ( diuretici).
" i 10 commandamenti dalle linee guida 2021 sullo scompenso cardiaco
1 ACE/ARNI, beta bloccanti, anti-aldosteronici e SGLT2i sono i fondamenti della terapia
2 CRT ( terapia di resincronizzazione) quando indicato
3 ICD ( defibrillatore impiantabile) quando indicato
4 Trapianto cardiaco in pazienti selezionati
5 Trattamento acuto
6 Follow-up ravvicinato
7 Correzione carenza ferro
8 Ablazione vene polmonari nella fibrillazione atriale
9 Riparazione mitralica
10 Screening ed eventuale terapia Amiloidosi
from European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab853
Ruolo dell'aritmologia nella gestione del paziente con scompenso cardiaco
Chi si occupa di aritmologia ha particolari competenze nella gestione del paziente con scompenso cardiaco soprattutto avanzato.
La terapia medica farmacologica rimane sempre la base fondamentale della gestione del paziente con scompenso cardiaco.
Tuttavia nei casi più complessi vi sono diverse opzioni interventistiche che possono migliorare la qualità e l'aspettativa di vita che andremmo a vedere sotto.
Defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) sia transvenoso che sottocutaneo
Il paziente con scompenso cardiaco, particolarmente se legata a cardiopatia ischemica post-infartuale, e severa disfunzione ventricolare è a rischio di aritmie ventricolari potenzialmente pericolose per la vita.
Questo dispositivo simile ad un pacemaker è in grado di ricoscere tali aritmie ed intervenire per interromperle riducendo quindi il rischio di morte improvvisa.
Pacemaker biventricolare o terapia di resicronizzazione cardiaca (CRT)
In alcuni pazienti lo scompenso cardiaco è legato ad una dissincronia di contrazione cardiaca. Questo è particolarmente frequente nei pazienti che oltre ad una severa disfunzione ventricolare presentano un blocco di branca sinistra o alta percentuale di stimolazione ventricolare da pacemaker.
Il pacemaker biventricolare (CRT-P) stimola il cuore sia a destra che a sinistra ripristinando nella maggior parte dei casi una più corretta sincronia di stimolazione (resincronizzazione).
Una alternativa che sta emergendo in questi anni in pazienti selezionati è quello del pacing del sistema di conduzione che comprende il pacing hisiano e il pacing della branca sinistra.
Può essere associato o meno al defibrillatore (CRT-D).
Tale dispositivo, nei pazienti in cui è correttamente indicato, può migliorare quindi sia la qualità che l'aspettativa di vita.
Un caso di "Hot-Crt" ; CRT ottimizzata sull'his ovvero associazione di stimolazione parahisiana e sinistra che ho effettuato.
Modulatore della contrattilità cardiaca (CCM)
Pazienti molto selezionati, fortemente sintomatici che non presentano la dissincronia di contrazione che si può giovare della CRT e non hanno uno scompenso troppo avanzato ( parliamo di pazienti con FE tra 25 e 45% e probilmente più di quelli con FE tra 35 e 45%) possono avere un miglioramento della qualità della vita da questo particolare forma di stimolazione cardiaca che consuma molta enegia e che quindi richiede, a differenza di altri dispositivi, periodiche ricariche.
Ablazione della fibrillazione atriale e di altre aritmie atriali
Scompenso cardiaco e fibrillazione atriale sono spesso associate ed è noto che insieme peggiorano il quadro clinico del paziente.
Gli studi mostrano che un adeguata gestione della fibrillazione atriale, anche mediante l'utilizzo di ablazione del substrato, può migliorare la qualità e probabilmente anche l'aspettativa di vita.
Ci sono poi alcuni casi in cui la fibrillazione o altre aritmie atriali rapide possono essere la causa stesso dello scompenso e della disfunzione ventricolare (tachicardiomiopatie): in questi casi il trattamento dell'aritmia risulta indispensabile e curativo.
Ablate and pace
Nei pazienti con fibrillazione atriale cronica o con altra aritmia atriale cronica non efficacemente curabile altrimenti può essere indicata l'associazione di una stimolazione fisiologica ( mediante pacing biventricolare o del sistema di conduzione) all'ablazione del nodo atrioventricolare. Tale opzione in recenti studi ha mostrato potenzialità per migliorare qualità ed aspettativa di vita.
Ablazione di tachicardie ventricolare
Nei pazienti portatori di ICD in cui gli interventi su tachicardie ventricolari diventano frequenti può essere indicata l'ablazione del substrato per ridurre tali episodi.
Per una visita cardiologica per la diagnosi o il trattamento di tale patologia o per una consulenza per eventuali indicazioni interventistiche sopra descritte puoi prenotare una visita.