Pacemaker Guidelines 2018
Alcuni punti importanti focalizzati dalle recenti (2018) linee guida americane :
Sulla valutazione generale del paziente con bradicardia sospetta o documentata
- La valutazione iniziale con storia clinica ( con particolare attenzione ai sintomi), esame obiettivo ed ECG è il fulcro della valutazione.
- Anche gli ematochimici possono avere un ruolo nella valutazione di casi particolari ( PH, ioni, tiroide, anticorpi borrella ecc)
- Importante focalizzare eventuali cause curabili: terapie farmacologiche, mal Lyme e altre malattie infiammatorie/infettive, S. apnee notturne, mal infiltrative ecc
- Quando ci sono sintomi sospetti è importante correlare sintomi e bradicardia: va scelto lo strumento appropriato alla frequenza con cui i sintomi si presentano ( holter di 24h, più giorni, loop esterni ed eventualmente interni passando da altre forme di registrazione anche mediante l'utilizzo delle tecnologie con smartphone)
- Test d'imaging (a cominciare da ecocardiogramma) non usati in modo routinario ma quando vi è sospetto di cardiopatia sottostante a cominciare dalla presenza di significative alterazioni ECG ( BBS, BAV III o Mobitz 2, ecc)
- Test da sforzo, studi elettrofisiologici e altro ( test farmacologici, massaggio senocarotideo) rimangono indicati in casi selezionati.
Sulla gestione in acuto delle bradicardie
- Bisogna identificare eventuali cause reversibili e trattare solo le forme sintomatiche moderate-severe
- La terapia medica precede l'eventuale terapia con pacing temporaneo. Nell'algoritmo sono compresi atropina, antidoti di eventuali farmaci bradicardizzanti, beta agonisti ( se non c'è ischemia) o aminofillina
- Non viene consigliata la dialisi per la tossicità da digitale
Sulla disfunzione del nodo del seno:
- La disfunzione del nodo del seno aumenta con l'età
- La bradicardia sinusale viene definita come una frequenza sinusale inferiore a 50 bpm
- Non esiste una frequenza cardiaca sotto la quale sia indicato il trattamento con l'impianto di un pacemaker; per definire la necessità di un trattamento è necessario correlare sintomi e bradicardia
- Bradicardie sinusali e pause sinusali notturne ( per esempio riscontrate all'Holter) non richiedono trattamenti; potrebbero invece suscitare il sospetto di una sindrome delle apnee notturne e sarebbe quindi opportuno indagare a tal proposito ( il trattamento delle apnee notturne non è infatti utile al solo miglioramento delle aritmie notturne ma a ridurre il rischio cardiovascolare in generale)
- Il trattamento
- Per quanto riguarda il tipo di PM si preferisce gli AAI o i DDD ( con programmazione di funzioni VIP) sui VVI ( solo per bradicardie parossistiche rare o pazienti in scadenti condizioni generali)
Su i blocchi atrioventricolari
- Blocchi atrioventricolari di II grado Mobitz 2 o superiori hanno sempre l'indicazione all'impianto di pacemaker indipendentemente dai sintomi
- Blocchi atrioventricolari di I o II grado Mobitz 1 non hanno indicazione al pacing salvo rari casi in cui vi siano sintomi correlati
- Valutare se i blocchi possano essere reversibili ( ad esempio nella cardite di Lyme) per optare per un trattamento di supporto temporaneo al posto di un impianto definitivo.
- Se il blocco sintomatico è legato ad una terapia medica ritenuta necessaria è indicato l'impianto
- Quando i blocchi si associano a malattia infiltrative, degenerative neuromuscolari vi possono essere indicazioni per anticipare l'impianto a gradi di blocchi AV meno severi e ad associare la funzione di defibrillatore
- Scelta del tipo di pacemaker a seconda di FE e probabile percentuale stimolazione.
Sulle turbe di conduzione intraventricolari
- La presenza di blocco di branca sinistra richiede accertamenti di imaging, quali un ecocardiogramma, per escludere cardiopatia sottostante. Nelle altre forme di blocchi intraventricolari ulteriori accertamenti sono indicati in presenza di altri sintomi/segni di cardiopatia. In casi selezionati si può valutare metodiche di imaging avanzate ( RNM, ecc)
- Quando sintomi pongono il dubbio di blocchi AV parossistici è opportuno eseguire monitoraggi ECG per documentare il sintomo; quando non è possibile si può considerare la misurazione dell'HV allo studio elettrofisiologico ( indicazione al pacing se > 70 msec)
- La presenza di turbe di conduzione in sindromi più complesse con infiltrazione del miocardio può rendere opportuno valutare l'impianto di un PM-ICD
Su popolazioni speciali
- Paziente giudicati a rischio di bradicardia che devono essere sottoposti a chirurgia non cardiaca potrebbero giovarsi del posizionamento di placche per il pacing transcutaneo al bisogno
- Blocchi o bradicardie post chirurgia cardiaca pongono indicazione al pacing, negli interventi più a rischio è indicato mettere un catetere epicardico prima di procedere
- L'impianto di TAVI è associato a disturbi della conduzione atriventricolare che vanno valutati con attenzione
- Lo sviluppo di blocchi e bradicardia con instabilità emodinamica richiede il posizionamento di un temporaneo, e dopo adeguata attesa se non si risolve, l'impianto di un PM definitivo.
- Si può considerare l'impianto di PM in paziente con bradicardia severa post crisi epilettica ( per migliorare i sintomi)
- Indicazioni per le patologie congenite nell'adulto
Sui Pacemaker
- Quando s'impianta un pacemaker in un paziente che ha una frazione d'eiezione tra 36 e 50% e in cui si prevede una elevata percentuale di stimolazione ventricolare (> 40%) andrebbero presi in considerazione modalità di stimolazione ventricolare più fisiologiche quali la stimolazione parahisiana e la stimolazione biventricolare.
- La decisione d'impiantare un pacemaker va condivisa con il paziente e il paziente dovrebbe poter decidere anche di rinunciare a tale terapia