立體定位腦電圖

前言

立體定位腦電波(Stereotactic electroencephalography, SEEG) 是由法國的Jean Talairach及Jean Bancaud兩位醫師於1950年代共同發展、且在法國及義大利地區廣為流行。立體定位腦電波電極置放術做為一種侵入性的腦波研究方式，常用於對癲癇藥物無效之癲癇患者。(註：1-3) 根據歐洲學會的報告，立體定位腦電波電極置放術可以精確地紀錄深部的皮質及皮質下結構、也可用於多發性、非連續之腦葉病灶、更可以同時紀錄兩側大腦半球的腦電波，避免掉若置放硬腦膜下電極板(subdural grid)需先實行開顱手術的需要。(註：4-7)

立體定位腦電波電極置放術在設計之初是一多工且複雜的程序。最早是使用Talairach立體定位頭架、兩個網格系統(grid system)、及血管攝影(teleangiography)來完成(註：1, 8)。雖然使用立體定位的方式來置放深部電極已經有60年的歷史，但因為其技術上的複雜性，在臨床上並未被歐洲以外的區域廣泛使用。然而，因為近年神經影像成像的技術進步，以及對立體定位手術的熟悉度，立體定位腦電波電極置放術已成為世界上各個癲癇治療中心，一個深入腦部尋找癲癇放電點(epileptogenic zone)的重要手術方式。

立體定位腦電波電極置放術手術之適應症

在台北榮民總醫院，任何一位頑性癲癇患者的癲癇手術，都是經過完善的癲癇手術治療團隊多專科的評估，包括神經內外科、放射診斷科、核醫科、復健科、及臨床心理師。經由立體定位手術放置深部腦電極的決定，也是經由每週一次的癲癇討論會做出決定。首先，病人在立體定位的手術前，必須要有詳細的非侵入性檢查，我們稱之為phase I study；這樣的檢查包括了癲癇病史的詢問、個人及家庭病史的詢問、例行腦波圖、錄影腦波圖（癲癇監錄系統）、腦部磁振造影、正子掃描、腦磁圖、瓦達試驗、神經心理評估等等。其目的是希望了解病人癲癇疾病的型態、嚴重度、及可否定位於單一或少數病灶。(註：9-12) 若phase I study很明確的將癲癇病灶定位出來，可直接手術；若否，則可進行侵入性的腦波錄影檢查，我們稱之為phase II study。Phase II study的目的在於：將病人之癲癇病灶更精確的定位，避免切除過多的非癲癇放電點(epileptogenic zone，EZ)，並增高病灶切除後的癲癇控制率，使癲癇發作次數明顯下降。

在phase II study中，何時會選用立體定位腦電波電極置放術(Stereotactic electroencephalography, SEEG)做為侵入性腦波錄影的選擇呢？(1)其癲癇放電點位於大腦的深部結構，如顳葉內側(mesial temporal)、島葉(Insular lobe)、扣帶迴(Cingular gyrus)等等；(2) 已置放過硬腦膜下電極板(subdural grid)，但無法明確清楚地定位出癲癇發作區(Seizure-onset zone)；(3)需要廣泛性地探查兩側半球區域；(4)術前的假設(Hypothesis)，其癲癇發作牽涉到大腦的功能性網絡(functional network)，如 ：邊緣系統(limbic system).

因此，根據以上原則，在臨床上常見的適應症包括：顳葉癲癇、顳葉癲癇合併顳葉外癲癇、雙側顳葉癲癇、島葉癲癇、扣帶迴癲癇、深部腦迴(deep sulci)癲癇、影像學陰性之額葉、顳葉、頂葉、枕葉癲癇、及病灶引起之癲癇，如腦灰質異位症(heterotopia)、結節性硬化症(Tuberous sclerosis)、胚胎發育不良性神經上皮瘤(Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNET)、及下視丘錯構瘤(hypothalamic harmatoma)等等。

手術方式

立體定位腦電波電極置放術(Stereotactic electroencephalography, SEEG)電極的植入，是依每個病人不同之病史、術前評估、定位、影像學發現來做客製化的計劃。在每個計劃的執行之前，必須要有一個、或是兩個假設(hypothesis)，需要放置幾個電極、放在什麼位置、需不需要對功能區(eloquent area)做腦定位(mapping)。這些都必須與團隊內的各個成員做溝通。

病人在手術當天早上搭上立體定位頭架(如：Leksell frame)、至磁振造影室做定位。在神經外科醫生做定位的期間，病人可送往開刀房進行麻醉。在立體定位的計劃軟體上(如：SurgiPlan, Elekta)確定目標後，可使用商用化之不同長度、不同間隔、及不同接點數量的電極(如：AdTech)，來進行目標區的探查。

病人採全身麻醉，於消毒後開始進行定位步驟。使用螺旋鑽(twist drill)在頭骨上鑽出一小洞、用單極電燒燒開硬腦膜、放置螺栓(bolt)、將電極放入指定的深度及位置，將螺帽安穩地鎖在螺栓上，即完成一深部電極的放置(圖1)。深部電極的放置後，可用C-arm x-ray做即時的檢驗(圖2)，避免彎曲、深度太深或不足的現象發生。所需時間依放置的深部電極數量而有所不同，大致需要2-3小時的手術時間。

手術後，病人送至磁振造影室、及電腦斷層室進行影像追蹤，確認電極的位置後，送至癲癇監錄系統病房，開始7-14天不等的腦波錄影。

手術結果及精確度

台北榮民總醫院於民國103年，開始執行立體定位腦電波電極置放術，目前累計有32個的病例，共241支的深部電極，平均每位病人放置7支的深部電極。其中有3位病人同時經由開洞術(burr hole)放置硬腦膜下電極(strips)。放在腦實質內的平均電極長度為56.3mm，入口處誤差(entry point localization error)平均為1.0mm、目標處誤差(target point localization error)平均為3.1mm。其中有5支(2.1%)發生彎曲(bending)的變形。平均的頭皮厚度為8mm、平均的頭皮厚度為9mm、平均入針角度為85度、使用的螺栓為13mm。

經由立體定位腦電波電極置放術，這32位病人的診斷分別為影像學陰性之額葉及顳葉病灶18位、島葉癲癇3位、局部皮質異生(Focal cortical dysplasia, FCD)6位 、腦灰質異位症(heterotopia)3位、扣帶迴癲癇1位、胚胎發育不良性神經上皮瘤(Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNET)1位、及神經節神經膠質瘤(ganglioglioma)1位。平均電極置放的時間為7.5天。

目前經由這種立體定位腦電波電極置放術尋找致癲灶的病人，約有75%的病人有可以進行病灶切除手術。換句話說，約有25%的病人，因為錄影出來的結果，是多發性的、雙側性的、發作區和功能區是重疊的、或是發作區無法定位出來的。遇到這些狀況是，是無法進行切除手術，得改用神經調節(neuromodulation)的方式，來進行對癲癇的控制。

手術併發症

在立體定位腦電波電極置放術後的30天內所發生的不良性反應(adverse effects)，我們都將之列為置放術後的併發症。電極置放所導致的硬腦膜下出血Subdural hemorrhage, SDH)、或腦實質的出血(Intracerebral hemorrhage, ICH)，是最常見的併發症，在國外的報告可達1% (註：13)。病人常是無症狀、或是可逆性的症狀。出血的併發症，可由術前計劃時儘可能避免之，台北榮民總醫院採用偵測腦轉移瘤(brain metastases) 的multi-enhance顯影劑，讓血管，特別是皮質表面的靜脈，有清楚的顯影。有些癲癇中心會在術前，把病人送去做血管攝影，並將影像重組至磁振造影的方式，避免造成症狀性出血的發生。這些都是可以增進手術安全性的方式。

另一常見的併發症還包括感染，放在腦部的植入物，只要放置時間太長、消毒換藥不夠無菌，就會造成腦內的感染，在立體定位腦電波電極置放術後的發生率約為1% (註：13)。一般說來，合理的留置時間為7-14天，超過了14天後，其感染率將會明顯的爬升。

結論

在進行確切之癲癇病灶切除前，台北榮民總醫院目前針對原本不適合手術之癲癇病灶位於大腦較深部結構、或其癲癇發作牽涉到大腦的功能性網絡(functional network)之頑性癲癇朋友，現今所執行之立體定位腦電波電極置放術，在台灣是一最新、也是最精確及可靠的侵入性腦波紀錄方式。 它具有個人化、高變異度的置放方式，可曝露出癲癇放電病灶及其相關之網絡連結，並有助於癲癇病灶切除時，腦內3D構造的建立。未來，它將成為癲癇手術中不可或缺的一環。

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