微創熱凝手術
圖示說明
圖1: 此例為腦室旁節結狀灰質異位(periventricular nodular heteropia)的案例，於致癲灶放置深部電極，進行立體定向腦電波之錄影，確定致癲灶
新式癲癇微創手術：立體定向腦電波導引的致癲灶熱凝毀損
(Minimal Invasive epilepsy surgery: SEEG-guided Radiofrequency Ablation)
背景
過去幾十年來，選擇性破壞致癲灶、或是阻斷癲癇網絡的傳遞，一直是治療癲癇的一個治療方式，過去有很多方式可以達到這樣的毀損效果，包括注射oil-wax混合物(mixture)、放射同位素(radioactive isotope) 、冷凝(cooling)、及高頻熱凝毀損(Radiofrequency Ablation)
在早年的經驗中，這種毀損手術的目標常是顳葉內側面的致癲灶。這些經驗來自於一些伴有行為疾病(behaivor disorder)的癲癇病人，需要單側、或雙側杏仁核毀損、或同時進行某一單側之海馬迴毀損。海馬、杏仁核、及邊緣系統立體定向的毀損手術在90年代之前有一些文獻報告(1-6)，但結果是岐異的(seizure free rate from 6-63%)。也可能是追蹤的時間不夠，也可能是治療的高失敗率，這樣的毀損手術逐漸被放棄，而癲癇手術也傾向局部致癲灶的切除手術。
而近年，由於神經影像成像的進步、及立體定向手術的興起，包括放射手術(radiosurgery)、及核磁造影導引下的雷射毀損(MR-guided laser ablation)，大幅提升了毀損手術的精準性，微創癲癇手術再度成為治療的一個選項。
自2004年起，立體定向腦電波(Stereo-electroencephalography, SEEG) 在法國及義大利地區的流行，也加速了立體定向毀損手術的進步及成功率。立體定向腦電波做為一種侵入性的腦波研究方式，常用於對癲癇藥物無效之癲癇患者，做為一種致癲灶的定位方式。(7-9) 根據歐洲學會的報告，立體定向腦電波電極置放術可以精確地紀錄深部的皮質及皮質下結構、也可用於多發性、非連續之腦葉病灶、更可以同時紀錄兩側大腦半球的腦電波，這樣的立體定向腦電波，在定位出一個深入腦部的癲癇放電點(epileptogenic zone)後，可以利用原置入電極、或是使用熱凝專用的絕緣電極針，進行致癲灶的毀損治療。同時也因為立體定向腦電波可同時進行腦功能區的定位(functional mapping)，因此，可精準的調控治療的程式(protocol)，使熱毀損局限於致癲灶而不傷害到腦功能區。
Caternoix等人曾報告41位癲癇病人(10, 11)，進行高頻熱凝毀損手術，他們發現治療效果最好的一群病人，是皮質發展異常(malformations of cortical development, MCDs)。在41個病人中，有19個病人達到>50%的癲癇發作減少。那時的結論，認為這樣的高頻熱凝毀損手術只限於無法手術的病人，是第二線的手術治療方案。但也因為SEEG可以確認出獨特的皮質發展異常發作期腦波型式(low-voltage fast activity)、且可使用電刺激進行慣性癲癇發作模式，因此，皮質發展異常的病人，可作為第一線的治療
運用同樣的方法，Cossu等人治療了五個nodular gray-matter heterotopia的病人(12)，而後續較大的nodular gray-matter heterotopia病例群，確認了66.7%的癲癇不發作。尤其是影像上可看見明顯病灶的病人，效果尤佳。然而，這樣的比例相較傳統的開顱切除手術，仍低了2.5-18%。但我們仍需注意，這類需要立體定向侵入性腦電波的病人，常是比較複雜型的癲癇，其熱凝毀損也常用在預測開顱手術的預後、及風險評估。更重要的是，也因為微創的特性，熱凝毀損也幫助了額外約40%無法進行開顱手術的病人。因此，雖然其癲癇治癒率較低，但仍為開顱手術外一個重要的治療方式。
手術方式
立體定向腦電波電極置放術 (SEEG)
在台北榮民總醫院，任何一位頑性癲癇患者的癲癇手術，都是經過完善的癲癇手術治療團隊多專科的評估，包括神經內外科、放射診斷科、核醫科、復健科、及臨床心理師。立體定位手術放置深部電極的決定，也是經由每週一次的癲癇討論會做出的決定。首先，病人在立體定位的手術前，必須要有詳細的非侵入性檢查，我們稱之為phase I study；這樣的檢查包括了癲癇病史的詢問、個人及家庭病史的詢問、例行腦波圖、錄影腦波圖（癲癇監錄系統）、腦部磁振造影、正子掃描、腦磁圖、瓦達試驗、神經心理評估等等。其目的是希望了解病人癲癇疾病的型態、嚴重度、及可否定位於單一或少數病灶。(註：9-12) 若phase I study很明確的將癲癇病灶定位出來，可直接手術；若否，則可進行侵入性的腦波錄影檢查，我們稱之為phase II study。Phase II study的目的在於：將病人之癲癇病灶更精確的定位，避免切除過多的非癲癇放電點(epileptogenic zone，EZ)，並增高病灶切除後的癲癇控制率，使癲癇發作次數明顯下降。
在phase II study中，何時會選用立體定位腦電波電極置放術(Stereotactic electroencephalography, SEEG)做為侵入性腦波錄影的選擇呢？(1)其癲癇放電點位於大腦的深部結構，如顳葉內側(mesial temporal)、島葉(Insular lobe)、扣帶迴(Cingular gyrus)等等；(2) 已置放過硬腦膜下電極板(subdural grid)，但無法明確清楚地定位出癲癇發作區(Seizure-onset zone)；(3)需要廣泛性地探查兩側半球區域；(4)術前的假設(Hypothesis)，其癲癇發作牽涉到大腦的功能性網絡(functional network)，如：邊緣系統(limbic system).
因此，根據以上原則，在臨床上常見的適應症包括：顳葉癲癇、顳葉癲癇合併顳葉外癲癇、雙側顳葉癲癇、島葉癲癇、扣帶迴癲癇、深部腦迴(deep sulci)癲癇、影像學陰性之額葉、顳葉、頂葉、枕葉癲癇、及病灶引起之癲癇，如腦灰質異位症(heterotopia)、結節性硬化症(Tuberous sclerosis)、胚胎發育不良性神經上皮瘤(Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNET)、及下視丘錯構瘤(hypothalamic harmatoma)等等。
立體定位腦電波電的電極植入，是依每個病人不同之病史、術前評估、定位、影像學發現來做客製化的計劃。在每個計劃的執行之前，必須要有一個、或是兩個假設(hypothesis)，需要放置幾個電極、放在什麼位置、需不需要對功能區(eloquent area)做腦定位(mapping)。這些都必須與團隊內的各個成員做溝通。
病人在手術當天早上搭上立體定位頭架(如：Leksell frame)、至磁振造影室做定位。在神經外科醫生做定位的期間，病人可送往開刀房進行麻醉。在立體定位的計劃軟體上(如：SurgiPlan, Elekta)確定目標後，可使用商用化之不同長度、不同間隔、及不同接點數量的電極(如：AdTech)，來進行目標區的探查。
病人採全身麻醉，於消毒後開始進行定位步驟。使用螺旋鑽(twist drill)在頭骨上鑽出一小洞、用單極電燒燒開硬腦膜、放置螺栓(bolt)、將電極放入指定的深度及位置，將螺帽安穩地鎖在螺栓上，即完成一深部電極的放置。深部電極的放置後，可用C-arm x-ray做即時的檢驗，避免彎曲、深度太深或不足的現象發生。所需時間依放置的深部電極數量而有所不同，大致需要2-3小時的手術時間。如圖一，此例為腦室旁節結狀灰質異位(periventricular nodular heteropia)的案例，於致癲灶放置深部電極，進行立體定向腦電波之錄影，確定致癲灶。手術後，病人送至磁振造影室、及電腦斷層室進行影像追蹤，確認電極的位置後，送至癲癇監錄系統病房，開始7-14天不等的腦波錄影。
高頻熱凝毀損(Radiofrequency Ablation)
在進行7-14天不等的腦波錄影後，在錄影的最後幾天，醫師會和病人及家屬討論熱凝毀損的可能性。一般說來，必須要有以下條件者，才會進行熱凝毀損手術：
(1) 立體定位腦電波上，有錄到典型之癲癇放電的起始點
(2) 如有影像上可視病灶，最好小於1公分
(3) 預期熱凝毀損的目標點，經由電刺激，可引發慣性的癲癇發作
(4) 預期熱凝毀損的目標點，經由腦功能區的定位，無運動、感覺、語言、視力、聽覺等功能
(5) 預期熱凝毀損的目標點，距離血管至少2mm以上
雖然目前全世界有少數深部電極可供直接進行熱凝毀損，但受限於儀器、電極耐熱度、及熱源穩定度，台北榮總仍使用傳統之高頻熱凝機(Cosman Four-Electrode Radiofrequency Generator (G4), Cosman Medical, Inc., MA, United States)。值得注意的是，若直接使用SEEG電極做毀損，因為缺乏局部溫度的迴饋(local temperature feedback)，得直接計算瓦數做調整。在實務上，會較傳統之高頻熱凝探頭來的不穩定，使用前必需先經過定性、定量的實驗。
病人在熱凝毀損手術當天早上搭上立體定位頭架、至磁振造影室再次做定位。在神經外科醫生做定位的期間，病人可送往開刀房進行麻醉。在立體定位的計劃軟體上確定熱凝毀損的目標後，設計安全的入針路徑，再至開刀房，使用不同長度及直徑的探頭來進行致癲灶的毀損。熱凝毀損的過程如下：
(1) 經Leksell頭架，將設計好的路徑、靶點架設好後，依預期的毀損大小，放入不同長度及直徑的探頭(4mm*0.8mm, 6mm*1.2mm, 8mm*1.8mmm, 10mm*2.1mm)。如圖二
(2) 至靶點後，使用O-arm做定位、並使用融合軟體進行MR-CT融合，再次確認探頭在致癲灶或是我們預期的區域。如圖三、圖四
(3) 使用測試劑量：65 degree/30s
(4) 同步監測：阻抗(impedance)、腦波(從其他深部電極)
(5) 使用毀損劑量：70/degree 30s, 75 degree/30s, 80 degree/1mins
(6) 可重覆不同靶點，進行同一病灶、或是多重病灶的熱凝毀損
整個手術時間大約1小時，可使用清醒手術、或是全身麻醉。因病情需要，可直接拔除SEEG電極、或是再接受2-3天的毀損後錄影。傷口大約小5mm，若無併發症，隔天可出院，約一周後回診拆線。
手術併發症
術中在治療過程中，會有大約10%發生慣性癲癇發作，如果是在麻醉狀態下會比較少發生。少數病人會發生局部的頭痛，可能是和鄰近的腦膜、天幕、或是海棉竇有關(這些區域有痛覺神經的分布)。常常，毀損的靶點附近會出現局部的腦水腫(如圖五)，尤其是多個靶點的熱凝毀損，病人通常沒有症狀。若毀損的區域接近功能區，可能會有對應的症狀，像下視丘過誤瘤的毀損過後，發生Horner’s syndrome(瞳孔縮小，眼瞼下垂，半邊顏面無汗)，不過大多會在兩周內緩解。
其他手術併發症和放置立體定位腦電波電極置放術雷同。電極置放所導致的硬腦膜下出血Subdural hemorrhage, SDH)、或腦實質的出血(Intracerebral hemorrhage, ICH)，是最常見的併發症，在國外的報告可達1% (13) 病人常是無症狀、或是可逆性的症狀。出血的併發症，可由術前計劃時儘可能避免之，台北榮民總醫院採用偵測腦轉移瘤(brain metastases) 的multi-enhance顯影劑，讓血管，特別是皮質表面的靜脈，有清楚的顯影。有些癲癇中心會在術前，把病人送去做血管攝影，並將影像重組至磁振造影的方式，避免造成症狀性出血的發生。這些都是可以增進手術安全性的方式。
另一常見的併發症還包括感染，放在腦部的植入物，只要放置時間太長、消毒換藥不夠無菌，就會造成腦內的感染，在立體定位腦電波電極置放術後的發生率約為1%。(13)一般說來，合理的留置時間為7-14天，超過了14天後，其感染率將會明顯的爬升。
兒童癲癇患者
因為大多數的兒童癲癇病人都可以容忍深部電極的植入，所以，我們對於這群病人的熱凝毀損，並沒有特別的限制。在最近的病例報告中(14, 15)，有22位小於18歲的病人進行SEEG導引下的熱凝毀損，其中10個病人其影像上看不到病灶、12個病人其影像上幾乎看不到病灶。在SEEG錄影完後，有14個可進行切除手術，8個無法手術的病人，這22位都使用熱凝毀損手術，平均每個病人治療10.2個靶點，結果有3個病人治癒(seizure free)，有12位有部份效果，最後仍進行切除手術、或是進行再次熱凝毀損手術。7位無法治癒的病人仍繼續藥物治療。兒童癲癇的病人目前進行熱凝毀損手術的報告仍不夠多，需要再多幾年的臨床資料收集。
結論
在進行確切之癲癇病灶切除前，台北榮民總醫院目前針對原本不適合手術之癲癇病灶，如位於大腦較深部結構、或其癲癇發作牽涉到大腦的功能性網絡(functional network)之頑性癲癇，執行立體定位腦電波電極置放術，是一最新、也是最精確及可靠的侵入性腦波紀錄方式。它具有個人化、高變異度的置放方式，可曝露出癲癇放電病灶、及其相關之網絡連結，並有助於癲癇病灶在腦部3D結構上的定位。而經由立體定位腦電波定位出來的致癲灶，使用熱凝毀損手術，雖在一些病人上可達到完全治癒，但成功率仍比不上傳統開顱手術、將致癲灶完整的切除。但在實務上，熱凝毀損手術可預測切除手術的成功率、微創的特性，仍然是重要的一種癲癇手術型式。將來，雷射手術的進步、及同步腦部磁振造影的溫度監測，勢必也會讓這類的癲癇微創手術，更上一層樓
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