加馬機概論

加馬刀治療流程

第一天：術前常規檢查、影片衛教、醫師會談、同意書填寫。

第二天：加馬刀治療。

第三天：預約回診、出院。

治療當日流程：

1. 固定頭架(約20分)：先於前額及後枕部打局部麻藥，將頭架固定於頭上。頭架是作為治療靶點精準定位之依據。

2. 影像檢查(約30~60分)：戴著頭架作磁振造影立體定位檢查，血管異常病灶患者加作血管攝影(60分)。以治療當日的影像作治療劑量計畫。

3.劑量計畫(約1-2小時)：三科專科醫師共同討論，確定病灶位置及大小，給予最適當的治療劑量。

4. 治療執行(1-數小時不定)：頭部會穩定的固定在治療床上的自動位移系統，確認病人之舒適度後開始治療。治療床會自動進出移動治療位置，不會有任何特殊之感覺，治療過程會撥放音樂並由監視系統觀察，也有麥克風可以通話，病人安全且舒適。

5.治療結束：拆除頭架，簡單包紮，回病房休息觀察。安排日後門診追蹤，定期檢查。

腦部加馬機(Gamma Knife)立體定位放射手術

台北榮總功能性神經外科主任潘宏基

一、綜合說明

「加馬機」是目前神經外科最尖端、先進的醫療設備。它的特點是治療精確、安全，並且療效良好。以前在腦內深部的病灶，必須經開顱手術才能治療；現在若採用加馬機療法，可在不流血，沒有生命危險的情況下就得到醫治。病人住院僅數天，很快回復日常作息，不必恐懼開刀的痛苦，所以是相當人性化的療法。

「加馬機放射手術」在瑞典發展至今已有30年，累積甚多治療經驗。目前全球各地接受加馬機治療的人數已達近三十萬人，其中約1/4為腦內動靜脈畸形，其他為各種良性及惡性腦瘤，及一些神經功能性疾病，如三叉神經痛等。加馬機對動靜脈畸形的療效最為顯著，可有70~80%左右的治癒率。對一些深部小腦瘤，則可使其萎縮或控制其成長，長期控制率約90%。其治療對象，一般以直徑3公分之內的腦內病灶為原則，所以較小的腦內病灶，較適合用加馬機治療。

二、治療原理

加馬機放射手術的原理，是先用磁振掃描(MRI)及立體定位術(Stereotactic Method)，精確的找出腦瘤的三度空間座標。病人頭部依座標值固定於加馬機的頭盔上，頭盔上方則另有一圓形的頭罩，內置201個鈷六十射源。醫師經電腦計算照射部位及劑量後，於控制室啟動加馬機發射201道光束，集中瞄準照射到腦瘤上，使腦瘤細胞逐漸退化，達到治療的目的。因為加馬機為局部定點聚焦的高能量放射治療，所以對正常腦組織的傷害甚低。

三、加馬機放射手術之適應症

加馬機適用於治療腦內深部較小的腫瘤及血管異常病灶。腫瘤包括腦膜瘤、聽神經瘤、顱咽瘤、腦下垂體瘤、部份神經膠質瘤，及惡性轉移性瘤等。血管異常病灶包括動靜脈畸形及血管瘤等。上述病患的篩選須經醫師會商後謹慎選擇，以較小病灶(三公分)及手術困難或危險性高的病灶為優先治療的對象。

四、台北榮總加馬機治療現況

台北榮民總醫院為服務病患及提昇國內醫療水準，於民國82年引進國內首台加馬機。十年間本院已治療約二千位腦疾病患。據統計91年底1934 位病人中，動靜脈畸形為465例(24%)，動靜脈瘺管(177)例(9%)，海綿血管瘤(121)例(6%)，良性腦瘤(742 )例(38%)，16%屬惡性腦瘤，另7%為三叉神經痛。治療本身僅需一天即完成，病人不需接受全身麻醉，亦未引起危險之併發症。治療後，病人大多於第二天即出院，回復日常生活或上班、上學；但需定期回門診追蹤檢查，以觀察療效。

本院已擬訂詳盡的追蹤檢查程序，以評估治療結果。經十年多來定期延續的觀察，我們發現加馬機的安全性甚高，且療效良好。在動靜脈畸形病例中，182例已接受治療後第二年的血管攝影檢查，其中85%證明已完全治癒，其它病人仍存部份小病灶，但仍可接受第二次治療。在追蹤期大部份病人的神經症狀進步或維持原有功能，產生神經後遺症者只佔2.6%。

在良性腦瘤方面，腦瘤大多顯示縮小或不長大，其長期控制率超過90%。在癌症惡性轉移瘤方面，腦瘤縮小較為快速，於術後一、二星期即顯示臨床症狀改善，病人的生命存活期亦可延長。三叉神經痛病患大多在數星期至數月即緩解症狀，不需長期藥物治療。

五、結論

加馬機定位放射手術為目前腦內最先進的醫療方式。其精密度及完善的治療計劃使病人可在安全、可靠的情況下接受治療。本治療的對象為腦內深部較小的病灶。此類病患若經傳統開顱手術療法，可能冒較高的危險或產生較嚴重的後遺症。加馬機治療適可彌補傳統手術的缺點，而使病人受惠良多。本療法的缺點是病灶不可太大及術後病人需經較長期的追蹤，但經醫師謹慎選擇適當的治療對象，加馬機可發揮極大的治療功效。

加馬刀立體定位放射手術—人性化的神經外科手術

台北榮總功能性神經外科主任鍾文裕

一、前言

「加馬機放射手術」自從Lars Leksell於1951年第一次描述這個手術以來在瑞典發展至今已有60年，累積甚多治療經驗。全球各地接受加馬機治療的人數至2005年已達35萬人，其中約三分之ㄧ為腦內動靜脈畸形，其他為各種良性及惡性腦瘤，及一些神經功能性疾病。加馬機對動靜脈畸形的療效最為顯著，可有80%以上的治癒率。對一些深部小腦瘤，則可使其萎縮或控制其成長，長期控制率約90%。其治療對象，一般以直徑3公分之內的腦內病灶為原則，所以較小的腦內病灶，較適合用加馬機治療。

放射手術是一多領域的組合，團隊由包括神經外科醫生，放射治療醫生，放射診斷醫生，物理師等一起執行的微創技術。因為神經放射影像及自動機械手臂技術的進步，立體定位放射手術的結果明顯改進，並且更為廣泛應用。二十年來，各樣不同的放射手術技巧更加發展，經過各樣的研究檢驗它的好處及風險，使得立體定位放射手術由一個先進的觀念轉變成完整的次神經外科技術，放射手術現在已經變成血管、腫瘤和功能性腦部手術的一項重要工具。

二、加馬刀歷史的回顧

1951年，Leksell組合牙科用X光管、和第一代立體定位導引器，來照射顱底半月神經節治療三叉神經痛，是為放射手術的最早雛形；後來Lesksell及Larsson真正設計的第一台加馬刀，擁有179個鈷六十聚焦射源，可產生圓盤狀的病灶，原來是為能性神經外科手術所設計。1967年，加馬刀首次被嘗試治療一個顱咽管瘤的病人；1975年，一群神經外科的先驅團隊在Stockholm開始正式用加馬刀治療顱底腫瘤及血管畸形。1987年，匹茲堡大學引進美國第一台201個鈷六十射源的加馬刀；臺北榮民總醫院也在1992年引進東南亞第一台加馬刀，為新的B型；至2008年底，更新為C型，擁有自動定位系統。（APS:automated positioning system 1999年，最新的C型發展），提供了醫師放鬆時的自動運作。雙和醫院購置最新型的perfexion，則擁有更多的優點和方便性。它結合劑量計劃系統和自動定位系統，可自動更換瞄準器及調整三度空間座標，醫生只要注意電腦的操作和管制，節省了不少的人員精力和治療時間。

三、臨床適應症的演進

放射手術原本是設計用來治療一個功能性的疾病，但經過演進，位於腦深部，顯微手術難以達到的良性腫瘤及血管畸形變成放射手術的主要標的。隨著放射手術系統的方便性增加，其適應症也仍在擴展中。簡述於下:

血管病灶

包括如中小型動靜脈畸形，效果斐然，大部分大體積的動靜脈畸形病人可不治療，只需監控；某些經過選擇的病人則可用包括顯微手術、栓塞及放射手術之處置。或者將巨大的動靜脈畸形預先做有計劃的分期放射手術。可以體積分期或以供應血管領域來分期，隔開三到六個月，就可減低大體積大劑量，而造成鄰近正常組織的傷害。對於放射手術治療海綿狀畸形，至目前為止其所扮演的角色仍無共識。顯微手術可達到的海綿狀畸形最好以切除治療；放射手術應該被用在有症狀、無法切除、並且有多次出血紀錄的海綿狀畸形。有些報告指出放射手術兩年後有症狀的出血機率有意義的降低。在腦幹的海綿狀畸形即使只出過一次血，仍應積極治療，在其他部位則限於有過兩次以上出血紀錄且顯微手術無法切除者。

良性腫瘤

放射手術治療良性腫瘤的目標包括腫瘤的控制和原有功能的保存。放射手術是可信賴非侵犯性的策略，對於新診斷、再發或殘餘腫瘤，尤其位於顱底者，放射手術的確是一個好的替代方式。長期追蹤的結果證實，不管是腦膜瘤或神經纖維瘤，放射手術的安全性和腫瘤的控制率均很高，臨床腫瘤控制率高達98%，僅有2%需要外科手術再切除。

惡性腫瘤

對於做過廣範圍傳統放射治療的惡性腫瘤，放射手術可考慮用來做增強性照射。因為治療再發性惡性膠質瘤的成效，對於新診斷的惡性膠質瘤，放射手術用做起始治療的部分，也逐漸增加。對於某些惡性腫瘤有囊腫部分，可於分期或同時做立體定位抽吸其內容物而減低腫瘤體積，使其更適於放射手術的施行，在腦幹位置的這類腫瘤更是可如此處理。

轉移性腫瘤

轉移性腫瘤因為有明確的邊緣，是較佳的放射手術適應症。有許多報告指出放射手術治療轉移性腫瘤的良好療效；一般說來，關於存活率、安全性及罹病率放射手術後加全腦照射均比外科手術後加全腦照射為佳。專家們的結論是：放射手術擁有較低的併發症。其他多人的文章也指出放射手術是最高效益比的治療，過去十年在治療轉移性腦瘤最有意義的發展就是放射手術的增加使用。對於極大部分轉移性腦瘤的病人，放射手術提供腫瘤的控制並排除了侵犯性的開顱手術。

四、功能性放射手術

在1951年，Leksell首次用放射手術來治療三叉神經痛，當時因為缺乏適合的腦影像技巧而限制了它的角色。但是電腦影像處理的快速進步，放射手術再度成為從事功能性手術的神經外科醫生的注意焦點。現今的解剖標的包括治療三叉神經痛的三叉神經、治療顫抖的視丘、治療疼痛的扣帶環，治療難駕馭的焦慮及強迫性行為的內囊前肢、和癲癇的顳葉深部。對異常行為的治療，放射手術所扮演的角色，則仍需多中心的嚴謹試驗評估。

五、未來的展望

未來放射手術將扮演的角色可由回顧過去50年它的演進來估計。放射手術已經變成神經外科的主流，放射手術將成為神經外科、放射腫瘤科及一般內科訓練課程必備的一部份；因為腦部放射手術的潛在角色是無限大的，譬如說在美國每年新診斷的轉移性腦瘤就有15到20萬例。現有的神經影像設備的能力使得立體定位可達毫米以下的精微解剖構造，功能性磁振造影備用來做腦皮質的定位，可降低照射至重要功能區的劑量。但功能性影像仍在演進當中，因技術的進步，正子掃描、功能性磁振造影、磁振頻譜造影和腦磁圖可與電腦斷層及磁振造影整合來分辨出重要構造的功能。未來可能進步到用非侵襲性的方法來分辨細胞級的功能，譬如管顫抖的放電細胞可不需侵入的監看出來，然後以次壞死的放射手術瞄準治療。如此癲癇和運動異常病人，可以單一非侵入的放射手術治療。

動靜脈畸形為放射手術的主要標的，但治癒也就是說免除顱內出血經常需要都2至3年才達到；未來可能會發明內皮細胞專一的輻射增敏劑，來加速輻射生物效應，使得期望的臨床反應也就是病巢封閉提早產生；相反的，腦部防護劑使得高劑量的潛在副作用降低，並使輻射作用於標的組織。較被期望的放射手術結果，主要決定於外科醫生分別標地與正常組織的能力。有時這點並不容易達到，未來細胞特異輻射反應改善劑發展，可以加強標的細胞的輻射反應，同時可保護正常組織。這種步驟可治療功能性腦下垂體瘤，但不至於造成泛腦下垂體功能不足；同樣的，在腦深部重要區，小而清楚邊緣的病灶，在未來可更有效的治療。

雖然放射手術對廣泛性惡性腦瘤提供了較佳的存活率，但仍無法說治癒。週邊腫瘤的顯微浸潤是腫瘤再發的主因。病毒媒介為基礎的基因移轉合併化學及放射手術治療可能是極有前途的策略，未來以基因移轉來使惡性腦瘤細胞對放射手術超級敏感可使腫瘤控制更佳並增進存活率。

六、結論

過去十年，因為神經放射影像、立體定位技巧及自動機械技術的迅速發展，促進了放射手術的結果改進和應用。放射手術的適應症逐漸擴張，導致越來越多的病人選擇放射手術取代顯微手術。放射手術已經成為治療許多顱內血管畸形和腫瘤時較被喜愛的一種選擇。放射手術的其他應用，譬如用來治療惡性腫瘤，功能性異常甚至感染，暗示了新世紀中，放射手術更偉大的角色。