O Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS) foi substituído pelo Sistema Nacional de Informações em Saneamento Básico (SINISA) em 2024. Entretanto, problemas relativos à consistência da informação permaneceram.

Dados fornecidos pelos titulares, pelos prestadores dos serviços e pelas entidades reguladoras sobre o ano de 2023 passaram a seguir critérios, métodos e periodicidade de preenchimento instituídos pela Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental.

Uma das informações recolhidas pelo sistema é o volume de água fluoretada produzida por ano. Com isso é possível estimar a cobertura da fluoretação da água nos municípios brasileiros.

Dados de 2023 indicavam que os serviços de abastecimento declaravam prover a fluoretação da água em apenas treze capitais. Concessionárias de três capitais (Fortaleza, Vitória, Rio de Janeiro) não declararam prover a medida, mas foram acrescentadas na relação de capitais que cumpriram a legislação no ano de 2023. A inclusão ocorreu por ter sido comprovado o ajuste da concentração de fluoreto na água com base nos dados do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano organizados e exibidos pelo novo sistema Vigifluor.

No Quadro a seguir, pode-se observar também as capitais nas quais as empresas de abastecimento não cumpriram a Lei 6050/74, reafirmada cerca de cinquenta anos depois pela homologação da Lei 14572/23. Pode-se notar ainda as capitais onde os órgãos de vigilância não cumprem as diretrizes do Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano.

Comparando dados da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico e do Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS) para o ano de 2017, investigação publicada na Revista Brasileira de Epidemiologia mostrou a magnitude da inconsistência dos dados declarados pelos serviços de abastecimento destacando a necessidade de melhorar as informações sobre a tecnologia de saúde pública (Doalto et al. 2024).

Nota: * Menos de quatro meses de registros de dados no SISAGUA Fonte: SINISA - Sistema Nacional de Informações em Saneamento Básico https://www.gov.br/cidades/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/saneamento/sinisa/resultados-sinisa ; VIGIFLUOR – Sistema de apuração e exibição de indicadores de provisão e ajuste da fluoretação da água https://cecol2.fsp.usp.br/public/sisagua com base no Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA).

Estudo publicado por Sara Nascimento Lima e colaboradores, na Revista Conexão UEPG (ISSN 2238-7315), avaliou ao longo de 13 anos, a qualidade da fluoretação da água no município de Nova Friburgo localizado na região serrana do estado do Rio Janeiro, há cerca de 985 metros do nível do mar. 

Segundo os autores vinculados à Universidade Federal Fluminense, a fluoretação foi introduzida no ano de 2010, com uma cobertura de 129 mil habitantes. Em dezembro de 2023, a população estimada era de 204.625 habitantes; 76% eram cobertos por água encanada e fluoretada (cerca de 166 mil pessoas), por meio de doze estações de tratamento de água (ETA).

O estudo derivou de um projeto de extensão universitária denominado “Heterocontrole da Fluoretação das Águas de Abastecimento Público do Município de Nova Friburgo, Rio de Janeiro”, iniciado em 2011, em parceria com a Vigilância à Saúde da Secretaria de Saúde do Município de Nova Friburgo.

Foram analisadas 3.133 amostras. O número de pontos de coleta variou ao longo dos anos de 21 para 15 pontos. O número médio de amostras por ano foi 261,1 distribuídos ao longo de doze meses, excetuando-se o período entre os meses de janeiro de 2020 a agosto de 2021, em que 320 amostras deixaram de ser analisadas devido à pandemia do COVID-19.

Os resultados mostraram cerca de 30% das amostras dentro de valores esperados para prevenção da cárie dentária (0,65-0,94 mgF/L) ao longo de todo o período, com importantes variações entre as ETA. Cinco estações apresentaram valores considerados adequados em mais de 40% das amostras, enquanto em cinco estações, menos de 5% das amostras estavam adequadas. Do total (n=3.133), 1.926 (61,1%) amostras apresentaram valores abaixo do mínimo (0,65 mgF/L) recomendado pelo CECOL/USP (2011).

Pode-se concluir pela necessidade de maior rigor e melhoria da qualidade da fluoretação realizada pela empresa responsável pelo tratamento e distribuição da água.

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Editorial publicado no JAMA Pediatrics detalhou vários pontos críticos relativos aos pilares que buscam dar sustentação à evidência sobre a relação entre fluoreto e quociente de inteligência (QI). 

Em janeiro de 2025, o JAMA Pediatrics, importante periódico na área de pediatria, publicou revisão sistemática e metanálise (Taylor e col. 2025) que investigou as associações entre a exposição ao fluoreto e os escores de QI de crianças em estudos epidemiológicos utilizados para a “Monografia sobre o Estado da Ciência em Relação à Exposição ao Flúor e Neurodesenvolvimento e Cognição: Uma Revisão Sistemática", publicada pelo Programa Nacional de Toxicologia dos Estados Unidos da América divulgado em agosto de 2024.

Neste artigo, os autores observaram associações inversas e uma associação dose-resposta entre as medições de fluoreto na urina e na água potável e o QI das crianças. Eles advertiram que os dados eram limitados e levavam à incerteza na associação dose-resposta entre a exposição ao flúor e o QI das crianças quando a exposição ao fluoreto foi estimada apenas pela água potável em concentrações inferiores a 1,5 mg/L. 

Frente às restrições dos dados disponíveis e aos critérios de inclusão e exclusão adotados pelos autores, incluindo a análise e a interpretação relatada, o Editorial assinado pelo pesquisador Steven M. Levy, do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária, da Faculdade de Odontologia, e do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública, ambos da Universidade de Iowa, EUA, afirma que os resultados e conclusões da revisão não apresentam adequadamente o conhecimento atual sobre possíveis associações do fluoreto com o neurodesenvolvimento e a cognição, especialmente em relação à fluoretação de sistemas de abastecimento de água. 

A crítica apresenta várias considerações sobre a validade e a utilidade do artigo para determinação de risco e acrescenta que o Programa Nacional de Toxicologia removeu a presumida determinação de risco neurodesenvolvimental presente nos primeiros rascunhos de seu relatório em decorrência de deficiências apontadas por comitês independentes. 

O Editorial mencionou falta de transparência sobre os antecedentes e o contexto que deu origem às análises. Os leitores não foram informados sobre o relatório do Programa Nacional de Toxicologia a respeito de estudos experimentais com animais que não encontraram associação entre diferentes níveis apropriados de fluoreto e desempenho motor, sensorial ou de aprendizado e memória em roda de corrida, entre outros testes. 

O Editorial indicou também que a maioria dos estudos incluídos eram de alto risco de viés. A principal metanálise incluiu todas as publicações combinadas (n = 59), com a maioria apresentando maior risco de viés (n = 47), em vez de publicações com menor risco de viés (n = 12). 

Taylor e col. não justificaram adequadamente a seleção ou omissão de estudos, nem explicam ou justificam os tamanhos de efeito individuais calculados apresentados na análise principal. Além disso, os leitores não são informados sobre quais estudos apresentaram menor risco de viés e foram incluídos nas subanálises para níveis de flúor na água inferiores a 1,5 mg/L, inferiores a 2,0 mg/L e inferiores a 4,0 mg/L; portanto, os leitores não podem considerar, de forma independente, diferenças importantes entre esses estudos. 

O Editorial também evoca a falta de discussão substantiva de publicações recentes e importantes estudos individuais em áreas de fluorose não endêmicas e duas metanálises em populações expostas a concentrações de fluoreto utilizadas em programas de fluoretação da água (Kumar e col. 2023; Veneri e col. 2023).

Outra advertência que o Editorial levanta diz respeito à validade de estimativas pontuais derivadas de estudos com alta heterogeneidade desconsiderando que o uso de estimativas pontuais únicas derivadas de metanálises com heterogeneidade substancial e de médias de modelagem de efeitos aleatórios fornece apenas uma orientação muito modesta sobre qualquer situação específica, porque os estudos são muito heterogêneos.

O Editorial também questiona a validade do uso de estimativas de exposição por meio de medidas de fluoreto na urina. Menciona que a afirmação de Taylor e col. de que "(...) ao contrário dos níveis de água potável, as concentrações urinárias de fluoreto em nível individual incluem todo o fluoreto ingerido e são consideradas uma estimativa válida da exposição total ao fluoreto", foi equivocada.

O Editorial levanta essa questão em decorrência de que há consenso científico de que as abordagens de coleta de amostras de urina utilizadas em quase todos os estudos incluídos (ou seja, fluoreto urinário pontual ou algumas amostras de 24 horas, muitas não ajustadas para diluição) não são medidas válidas da exposição de indivíduos ao fluoreto a longo prazo, uma vez que o fluoreto tem meia-vida curta e há variação substancial em dias, e de um dia para o outro.

Outra grande preocupação está relacionada à quase completa falta de contexto do artigo sobre as exposições ao fluoreto. Não há menção a faixas de exposição ao fluoreto clinicamente relevantes e nenhuma discussão significativa sobre a falta de relevância da maioria das descobertas do artigo para a saúde pública ou para as práticas de autocuidado odontológico de indivíduos leigos que utilizam produtos fluoretados.

Assim, o artigo provavelmente assustará desnecessariamente muitas pessoas sobre o uso rotineiro de produtos odontológicos e sobre a fluoretação da água enquanto tecnologia de saúde pública.

O Editorial conclui que, a despeito de uma possível associação entre QI e altos níveis de flúor na água, não há evidências de um efeito adverso em baixas concentrações de fluoreto na água comumente usados em sistemas de água potável. 

Portanto, as políticas públicas relativas ao ajuste da concentração de fluoreto nos sistemas de abastecimento de água e as recomendações relativas ao uso de fluoreto em suas diversas formas tópicas (dentifrícios, enxaguatórios, géis e vernizes) não são afetadas pelos resultados do estudo.