โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder: MDD)
มีอารมณ์ซึมเศร้า นานกว่า 2 สัปดาห์
เศร้าสลดอย่างมาก จนไม่มีความสนใจในกิจกรรมต่างๆ
หากรุนแรงขึ้น เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายได้
ลักษณะอาการทางคลินิก
โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder: MDD)
มีอาการสำคัญ คือ
1.อารมณ์เศร้า
ผู้ป่วยจะซึมเศร้าหดหู่ สะเทือนใจ ร้องไห้ง่าย
อารมณ์เศร้าหรือเบื่อหน่ายนี้จะเป็นเกือบทั้งวัน และ เป็น ติดต่อกันเกือบทุกวันนานหว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป
ในผู้ป่วยไทยอาจไม่บอกว่าเศร้า แต่จะบอกว่ารู้สึกเบื่อหน่ายไปหมด จิตใจไม่สดชื่นเหมือนเดิม
อารมณ์หงุดหงิดพบได้บ่อยเช่นกัน ผู้ป่วยรู้สึกทนเสียงดังหรือมีคนรบกวนไม่ได้ มักอยากอยู่คนเดียวเงียบๆ
2.อาการด้าน neurovegetative
ที่พบบ่อยได้แก่
อาการนอนไม่หลับ มีทั้ง initial ,middleและ terminal insomnia
ที่เป็นลักษณะจำเพาะของโรคซึมเศร้า คือ middle และ terminal insomnia
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเบื่ออาหาร น้ำหนักลดลงชัดเจน
รู้สึกอ่อนเพลียตลอดทั้งวัน ผู้ป่วยหญิงอาจประจำเดือนผิดปกติไป
3.อาการด้าน psychomotor
อาจมี psychomotor retardation
ได้แก่ เชื่องช้า เฉื่อยชาลง พูดน้อย คิดนาน ซึม อยู่เฉยๆ ได้นานๆ
ผู้ป่วยบางคนอาจมี psychomotor agitation
ได้แก่ กระสับกระส่าย อยู่เฉยไม่ได้ นั่งได้สักครู่ก็ต้องลุกเดินไปมา พบบ่อยในผู้ป่วยช่วงวัยต่อ
อื่น ๆ ที่พบบ่อย
-สมาธิของผู้ป่วยเสื่อมลงจากเดิม
เหม่อลอย หลงลืมง่าย ความคิดอ่านเชื่องช้าลง ลังเล ตัดสินใจไม่แน่นอน ไม่มั่นใจตัวเอง
-ผู้ป่วยจะมองโลกภายนอก มองชีวิตของตนเองในแง่ลบ รู้สึกว่าชีวิตตนเองไม่มีคุณค่า ไม่มีความหมายต่อใคร บางคนมีความรู้สึกผิดหรือกล่าวโทษตำหนิตนเองต่อสิ่งที่ได้กระทำลงไป แม้เป็นการกระทำที่ผู้อื่นเห็นเป็นเรื่องเล็กน้อย
-ความคิดอยากตายพบได้ถึงร้อยละ 60 และ พบฆ่าตัวตายร้อยละ 15
ในช่วงแรกผู้ป่วยอาจแค่รู้สึกเบื่อชีวิตไม่ทราบจะมีชีวิตอยู่ต่อไปทำไม เมื่ออาการเป็นมากขึ้นจะรู้สึกอยากตาย อยากวิ่งให้รถชน ต่อมาจะคิดถึงการฆ่าตัวตาย เริ่มมีการคิดถึงวิธีการ มีการวางแผน จนถึงการกระทำการฆ่าตัวตายในที่สุด
-ในผู้ป่วยไทยพบไม่น้อยที่มาหาแพทย์ด้วยอาการทางร่างกาย มีอาการเวียนศีรษะ เหนื่อยง่าย ปวดเรื้อรังตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย เมื่อซักประวัติเพิ่มเติมจะพบว่ามีอาการอื่นๆ ของโรคซึมเศร้าร่วมด้วย
การวินิจฉัย
1. มีอาการของ major depressive episode ตามเกณฑ์
2. ไม่เคยมีประวัติของ mania หรือ hypomania
เกณฑ์การวินิจฉัย major depressive episode
A. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 ข้อ และ ต้องมีข้อ 1) หรือ ข้อ 2) หนึ่งข้อ
1) ซึมเศร้า
2) ความสนใจหรือความเพลินใจในสิ่งต่างๆ ลดลงอย่างมาก
3) เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ใน 1 เดือน
4) นอนไม่หลับ หรือนอนมากกว่าปกติ
5) Psychomotor agitation หรือ retardation
6) อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
7) รู้สึกตนเองไร้ค่า หรือรู้สึกผิด
8) สมาธิลดลง ลังเลใจ
9) คิดเรื่องการตาย หรือการฆ่าตัวตาย
B. อาการเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน หรือ ทำให้การประกอบอาชีพ การเข้าสังคม
หรือหน้าที่ด้านอื่นที่สำคัญบกพร่องลงอย่างชัดเจน
ระบาดวิทยา
ความชุกตลอดชีพ ร้อยละ 5-18
เพศหญิงพบบ่อยกว่าชาย 2 ต่อ 1
อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มมีอาการประมาณ 40 ปี
สาเหตุ
1. ปัจจัยด้านชีวภาพ
1) พันธุกรรม พบว่าพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้องสูงในโรคซึมเศร้า โดยเฉพาะในกรณีของrecurrent depression โดยความเสี่ยงในญาติสายตรงร้อยละ 7
2) Neurotransmitter system ผู้ป่วยมี norepinephrine, serotonin ต่ำลง รวมทั้งอาจมีความผิดปกติของ receptor ที่เกี่ยวข้อง เชื่อว่าเป็นความบกพร่องในการควบคุมประสานงานร่วมกัน มากกว่าเป็นความผิดปกติที่ระบบใดระบบหนึ่ง
3) Neuroendocrine systems พบมีความผิดปกติในหลายระบบ ได้แก่
- Cortisol หลั่งมากและตอบสนองน้อยต่อการกระตุ้นด้วย dexamethasone
- Growth hormone หลั่งน้อยกว่าปกติ เมื่อถูกกระตุ้นด้วย clonidine
- Thyroid stimulation hormone (TSH) หลั่งน้อยกว่าปกติ เมื่อถูกกระตุ้นด้วยthyrotropin releasing hormone (TRH)
การที่ภาวะซึมเศร้าทำให้การทำงานของ hypothalamic-pituitary-adrenal axic(HPA- axis) เพิ่มขึ้น ทำให้ระดับ glucocorticoid ในพลาสม่าเพิ่มขึ้น ส่งผลยับยั้งกระบวนการneurogenesis และ dendritic remodeling ใน hippocampus ทำให้เซลล์บริเวณhippocampus ทำให้เซลล์บริเวณ hippocampus เกิดการฝ่อลงหรือตายลง
ในแง่ของความสัมพันธ์กับอาการแสดง คาดว่าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าน่าจะมีความผิดปกติบริเวณlimbic system ซึ่งเกี่ยวข้องกับด้านอารมณ์ ความคิด บริเวณ hypothalamus ซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมการหลั่งฮอร์โมนตลอดจน biological pattern และบริเวณ basal pattern และบริเวณbasal ganglia ซึ่งเกี่ยวข้องกับ psychomotor activity
2. ปัจจัยด้านจิตสังคม
ผู้ป่วยมักมีแนวคิดที่ทำให้ตนเองซึมเศร้า เช่น มองตนเองในแง่ลบ มองอดีตเห็นแต่ความบกพร่องของตนเอง หรือ มองโลกในแง่ร้าย เป็นต้น
แต่ละ personality disorder มีความเสี่ยงต่อการเกิด depression พอๆกัน และส่วนหนึ่งของผู้ป่วยมีการสูญเสียบิดามารดาก่อนอายุ 11 ปี
การวินิจฉัยแยกโรค
1. ภาวะซึมเศร้าจากโรคทางกายหรือจากยาและสาร พบได้บ่อย การชัก ประวัติต้องถามรายละเอียดส่วนนี้ในผู้ป่วยทุกราย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการเกิดขึ้นเร็ว ไม่มีปัจจัยกระตุ้นชัดเจน หรือมีอาการที่ไม่เป็นไปตามแบบฉบับ
2. โรคจิตเภท ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการโรคจิต บางครั้งมีอาการที่แยกจากผู้ป่วยโรคจิตเภท โดยเฉพาะรายที่มีอาการหลงผิดเนื้อหาแปลกๆ ในกรณีนี้ซักประวัติขณะเริ่มมีอาการมีความสำคัญ โดยผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจะมีประวัติซึมเศร้ามาเป็นระยะเวลาหนึ่งแล้วจึงเกิดอาการโรคจิตตามมา
3. โรควิตกกังวล ผู้ป่วย anxiety disorders จะพบอาการอ่อนเพลีย นอนไม่หลับ หงุดหงิด สมาธิหรือความจำไม่ดีได้เช่นกัน ในบางครั้งอาจมี mild depression ร่วมด้วยในระยะหลัง วินิจฉัยแยกโรคโดยดูอาการที่เริ่มต้นเป็นก่อน นอกจากนี้ผู้ป่วยวิตกกังวล อาการเด่นจะเป็น autonomic hyperactivity ร่วมกับมีความวิตกกังวลอยู่ตลอด ส่วนใน depression นั้น อาการเด่นจะเป็นอารมณ์เศร้า เบื่อหน่ายท้อแท้ ร่วมกับอาการด้าน neurovegetative
4. Adjustment disorder with depressed mood มีภาวะกดดันนำมาก่อนเกิดอาการ ในโรคซึมเศร้าส่วนใหญ่ก็พบมีภาวะกดดันนำมาก่อนเช่นกัน แยกกันโดยความรุนแรง หากอาการไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยของโรคซึมเศร้า จึงจะวินิจฉัยว่าเป็น adjustment disorder
5. Bereavement บุคคลที่สูญเสียผู้ใกล้ชิดอาจมีอาการต่างๆ ของ major depressive episode ได้ อย่างไรก็ตามหากนานเกิน 2 เดือนแล้วยังไม่ดีขึ้น จะให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้า
การรักษา
1. การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในรายที่อาการมาก เช่น กระวนกระวายมาก ไม่กินอาหาร ผอมลงมาก หรือมีความคิดฆ่าตัวตายบ่อยๆ ให้รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง ต้องมีผู้ดูแลใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง
2. การรักษาด้วยยา การรักษาแบ่งออกเป็น 3 ระยะตามการดำเนินโรค
ก. การรักษาระยะเฉียบพลัน เป็นการรักษาเริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาพบขณะมีอาการไปจนถึงหายจากอาการ คือเข้าสูระยะ remission ยาหลักที่ใช้ในการรักษาได้แก่ ยาแก้ซึมเศร้า ขนาดที่นิยมใช้ในปัจจุบันได้แก่
Fluoxetine เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่ำ กินเกินขนาดไม่เสียชีวิต
Sig เริ่ม 20 mg OD pcm
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย หรือวิตกกังวลมากร่วมด้วย
อาจให้ diazepam 2 mg bid pc m-e ร่วมด้วยในช่วง 2 สัปดาห์แรก
หากมีอาการนอนไม่หลับอาจให้ amitriptyline 10 มก. หรือ diazepam 2-5 มก. กินก่อนนอน
ในระยะฉับพลันนี้ ยาแก้ซึมเศร้าได้ผลในการรักษาประมาณร้อยละ 70-80
ในผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นไม่มากควรเพิ่มขนาดขึ้นถึง 40-60 มก./วัน
หากให้นาน 4 สัปดาห์ แล้วยังไม่ตอบสนองอาจเปลี่ยนเป็นยาแก้ซึมเศร้าขนาดอื่น
ผู้ป่วยที่มีอาการโรคจิตร่วมด้วยนั้น
การรักษาต้องให้ยารักษาโรคจิตควบคู่กันไป
โดยทั่วไปขนาดไม่สูงเท่าที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท
เมื่ออาการทางจิตดีขึ้นแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงจนหยุดยา
ข. การรักษาระยะต่อเนื่อง
เป็นการให้การรักษาต่ออีกประมาณ 4-9 เดือนหลังจากผู้ป่วยหายแล้ว
ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ recover
ทั้งนี้พบว่าหากหยุดการรักษาก่อนนี้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดrelapse สูงมาก
เมื่อครบระยะเวลาแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงทุก 2-3 สัปดาห์จนหยุดการรักษา
ขณะลดยาหากผู้ป่วยเริ่มกลับมามีอาการอีก ให้เพิ่มยาขึ้นแล้วคงยาอยู่ในระยะหนึ่ง เช่น 2-3 เดือนแล้วลองลดยาใหม่
ตารางที่ 12.2 ข้อบ่งชี้ในการให้ยาแก้ซึมเศร้าป้องกันระยะยาว
1. มีอาการมาแล้ว 3 ครั้ง
2. มีอาการมาแล้ว 2 ครั้ง ร่วมกับมีภาวะต่อไปนี้
- ประวัติ recurrent major depression และ bipolar disorder ในญาติใกล้ชิด
- มีประวัติ recurrence ภายใน 1 ปี หลังจากหยุดการรักษา
- เริ่มมีอาการครั้งแรกขณะอายุยังน้อย (ต่ำกว่า 20 ปี)
- มีอาการที่เป็นเร็ว รุนแรง หรืออันตรายต่อผู้ป่วยมา 2 ครั้ง ภายในช่วงเวลา 3 ปี
ระยะเวลาให้ยาป้องกันอย่างน้อยควรนาน 2-3 ปี จากนั้นจึงจะประเมินอีกครั้งหนึ่งว่าสมควรให้ยาป้องกันต่ออีกหรือไม่ ถ้าเป็นมากกว่า 3 ครั้งควรให้นานอย่างน้อย 5 ปี
3. การรักษาด้วยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy: ECT)ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ทนต่ออาการข้างเคียงของยาไม่ได้ หรือมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง ได้ผลดีในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง เป็นแบบ melancholic หรือมีอาการโรคจิต แต่ ECT ไม่ได้ช่วยป้องกัน recurrenceจึงควรให้การรักษาด้วยยาต่อหลังจากผู้ป่วยอาการดีขึ้น
4. จิตบำบัด ชนิดที่ได้ผลดีใน depressive disorder ได้แก่
1) Cognitive-behavior therapy เชื่อว่าอาการของผู้ป่วยมีสาเหตุจากการมีแนวคิดที่ไม่ตรงตามความเป็นจริง การรักษา มุ่งแก้ไขแนวคิดของผู้ป่วยให้สอดคล้องกับความจริงมากขึ้น รวมถึงการปรับพฤติกรรม ใช้ทักษะใหม่ในการแก้ปัญหา
2) Interpersonal therapy เป็นการรักษาที่เน้นปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้อื่น มุ่งให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวต่อสิ่งแวดล้อมและผู้อื่นที่ดีขึ้น ไม่เน้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ
3) Short-term psychodynamic psychotherapy หลักการเช่นเดียวกับpsychodynamic psychotherapy แต่ระยะเวลาโดยทั่วไปนานไม่เกิน 6 เดือน ผู้รักษาจะมีส่วนในการช่วยผู้ป่วยสืบค้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ แก้ไขโครงสร้างบุคลิกภาพของตนบางส่วนที่เป็นปัญหา
5. การรักษาอื่นๆ เช่น sleep deprivation ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นในวันรุ่งขึ้นหลังงดการนอนแต่มักกลับมาเป็นอีกหากให้นอนตามปกติ หรือ light therapy ในผู้ป่วยที่มีลักษณะการป่วยเป็นแบบ seasonal
REF.
http://www.dmhweb.dmh.go.th/jvsk/cpsy2/Diag.htm
http://www.dmhweb.dmh.go.th/jvsk/cpsy2/Diag5.htm
http://med.mahidol.ac.th/ramamental/sites/default/files/public/pdf/Depression.PDF