Bipolar disorder โรคอารมณ์สองขั้ว โรคอารมณ์แปรปรวนสองขั้ว
Qx Dx: ซึมเศร้า-ปกติ-เมเนีย เป็นสัปดาห์เป็นเดือน
คือ เศร้าเซ็ง ซึมเศร้าสลับกับอาการลิงโลด เป็นอารมณ์ที่ต่างขั้วกัน
มักมีผลต่อการตัดสินใจ เช่น ใช้จ่ายสุรุ่ยสุร่าย คิดฆ่าตัวตายช่วงเศร้า เป็นต้น
Prevalence พบได้ 1.5-5 %
อายุที่พบบ่อย พบครั้งแรก 15-19 ปี รองลงมา 20-24 ปี มากกว่าครึ่งมักเกิดก่อนอายุ 20 ปี
มีอารมณ์และพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงแตกต่าง 2 แบบ
แบบแรก ช่วงแรก Depressive episode นานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ : major depressive episode
แบบสอง Mania หรือ Manic episode คึกคักพลุ่งพล่าน : Mania หรือ hypomania episode
ระยะเวลา มีอารมณ์เปลี่ยนแปลงเป็นช่วงๆ เป็นสัปดาห์-เดือน ไม่ใช่แค่ชั่วโมงหรือวันสองวัน
มักเป็นซึมเศร้าก่อน ตามด้วยเป็นคนปกติ แล้วเกิดเมเนียตามมา
*ต้องมีช่วงมาเนีย แต่ช่วงซึมเศร้ามีหรือไม่ก็ได้
*ช่วงแรกซึมเศร้า ก็วินิจฉัยว่าซึมเศร้า แต่ภายหลังมีเมเนีย ค่อยวินิจฉัยเป็น BIPOLAR
ความรุนแรง อาการส่งผลต่อการดำเนินชีวิต ทั้งด้านการงาน อาชีพ ความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น การดูแลตนเอง จนไม่สามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้เป็นปกติ
การดำเนินโรค เรื้อรังระยะยาว การกลับเป็นซ้ำสูง 70-90%
แบ่ง ได้ 2 กลุ่ม
1.Bipolar I disorder คือ เมเนีย สลับกับ ช่วงซึมเศร้า หรือ มีอาการเมเนียเพียงอย่างเดียว
2.Bipolar II disorder คือ ซึมเศร้า สลับกับ ช่วงไฮโปเมเนีย (hypomania)
การวินิจฉัย
โดยการซักประวัติและตรวจร่างกาย
1.มีอาการซึมเศร้า – ปกติ –เมเนีย สลับกันในระยะเวลาเป็นสัปดาห์-เดือน
เช่น เศร้า 3 เดือน ปกติ 4 เดือน เมเนีย 2 เดือน
1.1 ระยะซึมเศร้า มีอารมณ์เศร้า อมทุกข์
-คนใกล้ชิดสังเกตได้ ตนเองพอรู้ได้ว่าตนเองเปลี่ยนไป
1.2 ระยะเมเนีย เกิดเร็ว และรุนแรงขึ้นใน 2-3 สัปดาห์ จะเต็มที่ รุนแรงก้าวร้าว จนญาติรับไม่ไหว
-คนใกล้ชิดเองก็ดูไม่ออก คิดว่าแค่ขยันหรืออารมณ์ดี ถ้าอาการไม่มาก คนในระยะเมเนีย ก็ไม่คิดว่าตนเองผิดปกติ เพราะคิดว่าอารมณ์ดีหรือขยันใครๆก็เป็นได้ แต่ทั้งนี้อารมณ์นั้นมันไม่ใช่ตัวตนที่แท้จริงของผู้ป่วยเอง
สาเหตุ
1.ปัจจัยทางชีวภาพ ความผิดปกติของ สารสื่อประสาท ฮอร์โมน การนอนหลับ สมองที่ควบคุมอารมณ์
2.ปัจจัยทางจิตสังคม ไม่สามารถปรับตัวเข้ากับความเครียดหรือปัญหาในชีวิตได้
3.ปัจจัยทางพันธุศาสตร์ พบว่าเกิดขึ้นในครอบครัวที่มีอาการนี้มากกว่าประชากรทั่วไป
การวินิจฉัยอาการแต่ละระยะ
1.ช่วงอารมณ์ซึมเศร้า (depressive episode)
A. มีอาการดังต่อไปนี้ เกือบตลอดเวลา และเป็นติดต่อกันเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์
อาการ 5 อาการหรือมากกว่า โดยม ข้อ 1 หรือ ข้อ 2 ร่วมด้วย
1.มีอารมณ์ซึมเศร้า เกือบทั้งวัน แทบทุกวัน : ผู้ป่วยจะรู้สึกเบื่อหน่ายท้อแท้ รู้สึกเศร้า ว่างเปล่า ท้อแท้ ร้องให้
(ในเด็กและวัยรุ่นอาจเป็นอารมณ์หงุดหงิดก็ได้)
2.เบื่อหน่าย ไม่มีความสุข ความสนใจหรือความเพลินใจในกิจกรรมต่างๆ แทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก อะไรที่เคยชอบทำก็จะไม่อยากทำ แรงจูงใจในการทำสิ่งต่าง ๆ ก็จะลดลง
3.น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้นมาก (น้ำหนักเปลี่ยนแปลงมากกว่าร้อยละ 5 ต่อเดือน) หรือมีการเบื่ออาหาร หรือเจริญอาหารมาก
4.นอนไม่หลับ หรือหลับมากแทบทุกวัน
อาจมีอาการนอนหลับยาก หรือนอนแล้วตื่นเร็วกว่าปกติ อาจนอนหลับ ๆ ตื่น ทำให้รู้สึกไม่สดชื่น หรือผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการนอนหลับมากไป ต้องการนอนทั้งวัน กลางวันหลับมากขึ้น
5.กระวนกระวาย กระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข หรือเชื่องช้าลง
6.อ่อนเพลีย รู้สึกไม่มีแรงไม่อยากทำอะไร
7.รู้สึกตนเองไร้ค่า รู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสมหรือมากเกิดควร บางรายอาจรู้สึกสิ้นหวัง มองสิ่งรอบ ๆ ตัวในแง่มุมที่เป็นลบไปหมด รวมถึงอนาคตที่ยังมาไม่ถึงด้วย
8.ไม่มีสมาธิ และความจำแย่ลง ตัดสินใจอะไรไม่ได้ แทบทุกวัน
9.คิดเรื่องการตาย คิดอยากตาย อาจถึงพยายามฆ่าตัวตาย
B. อาการทำให้ ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมารอย่างมีนัยสำคัญ เกิดความบกพร่องในหน้าทีการงาน สังคม และด้านอื่นๆ
C. อาการ ไม่ได้เป็นผลจาก สารเสพติด ยา หรือความเจ็บป่วยทางกายเช่น hypothyroidism
ในระยะซึมเศร้า ผู้ที่เป็นจะรู้สึกเบื่อหน่ายไปหมด จากเดิมชอบอ่านหนังสือพิมพ์ ติดละคร หรือดูข่าว ก็ไม่สนใจติดตาม อะไรๆ ก็ไม่เพลินใจไปหมด คุณยายบางคนหลานๆ มาเยี่ยมจากต่างจังหวัดแทนที่จะดีใจกลับรู้สึกเฉยๆ
บางคนจะมีอาการซึมเศร้า อารมณ์อ่อนไหวง่าย ร้องไห้เป็นว่าเล่น บางคนจะหงุดหงิด ขวางหูขวางตาไปหมด ทนเสียงดังไม่ได้ ไม่อยากให้ใครมาวุ่นวาย อาการเบื่อเป็นมากจนแม้แต่อาหารการกินก็ไม่สนใจ บางคนน้ำหนักลดฮวบฮาบสัปดาห์ละ 2-3 กก.ก็มี
เขาจะนั่งอยู่เฉยๆ ได้เป็นชั่วโมงๆ ความจำก็แย่ลง มักหลงๆ ลืมๆ เพราะใจลอย ตัดสินใจอะไรก็ไม่ได้ เพราะไม่มั่นใจไปเสียหมด เขาจะมองสิ่งต่างๆ ในแง่ลบไปหมด คิดว่าตัวเองเป็นภาระของคนอื่น ไม่มีใครสนใจตนเอง ถ้าตายไปคงจะดีจะพ้นทุกข์เสียที
หากญาติหรือคนใกล้ชิดเห็นเขามีท่าทีบ่นไม่รู้จะอยู่ไปทำไม หรือพูดทำนองฝากฝัง สั่งเสีย อย่ามองข้ามหรือต่อว่าเขาว่าอย่าคิดมาก แต่ให้สนใจพยายามพูดคุยกับเขา รับฟังสิ่งที่เขาเล่าให้มากๆ ถ้ารู้สึกไม่เข้าใจหรือมองแล้วไม่ค่อยดี ขอแนะนำให้รีบพาไปพบแพทย์เพื่อรักษาโดยเร็ว
2.ระยะอาการเมเนีย Manic episode
ผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคไบโพลาร์ จะมีช่วงที่อารมณ์ผิดปกติ โดยมีช่วงซึมเศร้า(depressive episode) สลับกับช่วงที่อารณ์ดี หรือคึกคักมากกว่าปกติ (mania หรือ hypomania) คือ
A. -ผู้ป่วยจะมีอารมณ์ร่าเริงมีความสุข เบิกบานใจ มีอารมณ์คึกคัก แสดงความรู้สึกโดยไม่รั้งรอ
หรือ -หงุดหงิดผิดปกติ คงอยู่นานชัดเจนอย่างน้อย 1 สัปดาห์
คนใกล้ชิดจะสังเกตเห็นได้
B.ช่วงที่ผิดปกตินี้เป็นอยู่ตลอด มีอาการอย่างน้อย 3 อย่าง รุนแรงเป็นสำคัญ
ดังต่อไปนี้
1.มีความมั่นใจในตนเองมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีความเชื่อมั่นว่าตนเองมีความสามารถมาก เกินไป เชื่อว่าตนเองสำคัญ และยิ่งใหญ่ หรืออาจมีเนื้อหาของความคิดผิดปกติมาก ถึงขั้นว่าตนเองสำคัญ หรือยิ่งใหญ่ เช่น เชื่อว่าตนเองมีอำนาจมาก หรือมีพลังอำนาจพิเศษ เป็นต้น
2.การนอนน้อยลง ผู้ป่วยจะมีความต้องการในการนอนลดลง ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกว่านอนแค่ 3 ชั่วโมงก็เพียงพอแล้ว เป็นต้น
3.ความคิดแล่นเร็ว (flight of idea) ผู้ป่วยจะคิดค่อนข้างเร็ว บางครั้งคิดหลาย ๆ เรื่องพร้อม ๆ กัน คิดเรื่องหนึ่งไม่ทันจบก็จะคิดเรื่องอื่นทันที บางครั้งอาจแสดงออกมาในรูปของการมีโครงการต่าง ๆ มากมาย
4.พูดเร็วขึ้น เนื่องจากความคิดของผู้ป่วยแล่นเร็ว จึงส่งผลต่อคำพูด ที่แสดงออกมาให้เห็น ผู้ป่วยมักจะพูดเร็ว และขัดจังหวะได้ยาก ยิ่งถ้าอาการรุนแรงคำพูดจะดัง และเร็วขึ้นอย่างมากจนบางครั้งยากต่อการเข้าใจ
5.วอกแวกง่าย ผู้ป่วยจะไม่ค่อยมีสมาธิอยู่กับสิ่งใดสิ่งหนึ่งได้นาน และความสนใจมักจะเปลี่ยนแปลงไปตามสิ่งเร้าภายนอกที่เข้ามากระตุ้นได้ง่าย
6.การเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น บางราย ทำกิจกรรมที่มีจุดหมาย มากขึ้น ทั้งที่ทำงาน ที่โรงเรียน หรือที่บ้าน มีการเคลื่อนไหวเพิ่มมากขึ้นชัดเจน ไม่สามารถอยู่นิ่ง ๆ ได้
7.ยับยั้งชั่งใจไม่ได้ ทำกิจกรรมที่เพลิดเพลินมากขึ้น ผู้ป่วยเมเนียมักจะแสดงพฤติกรรมที่เกิดจากการยับยั้งชั่งใจไม่ได้ เช่น เรื่องเพศ การลงทุน การใช้จ่าย ดื่มสุรามาก ๆ โทรศัพท์ทางไกลมาก ๆ เล่นการพนัน หรือเสี่ยงโชคอย่างมาก ใช้เงินมากขึ้น จนก่อให้เกิดปัญหาตามมา
C.ระยะที่มีอาการ ต่างจากลักษณะประจำของบุคคลนั้นขณะไม่มีอาการอย่างเห็นได้ชัด ผู้อื่นสังเกตเห็นความผิดปกติด้านอารมณ์และการเปลี่ยนแปลงในด้านต่าง ๆ ได้
D.ความผิดปกติด้านอารมณ์อย่างรุนแรง ทำให้การงาน กิจกรรมทางสังคม สัมพันธ์ภาพผู้อื่นเสียไป อาจต้องอญุ่โรงพยาบาลเพื่อป้องกันตนเองและผู้อื่น
E.อาการ ไม่ได้เป็นผลจาก สารเสพติด ยา หรือความเจ็บป่วยทางกายเช่น hyperthyroidism
ในระยะเมเนีย เขาจะมีอาการเปลี่ยนไปอีกขั้วหนึ่งเลย อารมณ์ดีผิดปกติหรือหงุดหงิด อดทนต่ำ มีเรื่องกับคนอื่นได้ง่าย
เขาจะมั่นใจตัวเองมาก รู้สึกว่าตัวเองเก่ง ความคิดไอเดียต่างๆ แล่นกระฉูด เวลาคิดอะไรจะมองข้ามไป 2-3 ช็อตจนคนตามไม่ทัน การพูดจาจะลื่นไหลพูดเก่ง คล่องแคล่ว มนุษยสัมพันธ์ดี เรียกว่าเจอใครก็เข้าไปทักไปคุย เห็นใครก็อยากจะช่วย แต่ก็คือ
คือ มันเยอะ ทั่งความคิด คำพูด ความมั่นใจ ตัดสินใจ บางครั้งหลงผิดว่ามีตนมีพลังอำนาจวิเศษไปเลยก็มี
ส่งผลเสียต่อชีวิตส่วนตัว ครอบครัว การงาน คนรอบข้าง
ช่วงนี้เขาจะหน้าใหญ่ใจโต ใช้จ่ายเกินตัว ถ้าเป็นคุณตาคุณยายก็บริจาคเงินเข้าวัดจนลูกหลานระอา ถ้าเป็นเจ้าของบริษัทก็จัดงานเลี้ยง แจกโบนัส เป็นหัวหน้าก็เลี้ยงลูกน้อง มีโครงการโปรเจคต่างๆ มากมาย พลังของเขาจะมีเหลือเฟือ นอนดึกเพราะมีเรื่องให้ทำเยอะแยะไปหมด ตีสี่ก็ตื่นแล้ว ตื่นมาก็ทำโน่นทำนี่เลย
ด้วยความที่เขาสนใจสิ่งต่างๆ มากมาย จึงทำให้เขาวอกแวกมาก ไม่สามารถอดทนทำเรื่องใดเรื่องหนึ่งได้นานๆ เขาทำงานเยอะ แต่ก็ไม่เสร็จเป็นชิ้นเป็นอันสักอย่าง ความยับยั้งชั่งใจตนเองมีน้อยมากเรียกว่าพอนึกอยากจะทำอะไรต้องทำทันที หากมีใครมาห้ามจะโกรธรุนแรง
ในระยะนี้หากเป็นมากๆ จะพูดไม่หยุด เสียงดัง เอาแต่ใจตัวเอง โกรธรุนแรงถึงขั้นอาละวาดถ้ามีคนขัดขวาง
3.อาการ Hypomanic episode
สำหรับอาการไฮโปเมเนียนั้น ผู้ป่วยจะมีอาการข้างต้นเช่นเดียวกับเมเนีย
**แต่จะแตกต่างกับเมเนียคือ อาการไฮโปเมเนียจะไม่ส่งผลกระทบต่อการทำหน้าที่ หรือการใช้ชีวิตประจำวันมากนัก และผู้ป่วยต้องมีอาการอย่างน้อยที่สุดนาน 4 วัน **
A.อารมณ์ดีคึกคัก หรือหงุดหงิด ต่างกับช่วงอารมณ์ปกติอย่างชัดเจน
B.พบมีอาการดังต่อไปนี้อยู่ตลอด อย่างน้อย 3 อาการ (หรือสี่อาการหากมีเพียงอารมณ์หงุดหงิด) และอาการเหล่านี้รุนแรงอย่างมีความสำคัญ
1.มีความเชื่อมั่นตัวเองเพิ่มขึ้นมาก หรือมีความคิดว่าตนยิ่งใหญ่ มีความสามารถ (grandiosity)
2.นอนลดลง (เช่น ได้นอนแค่ 3 ชั่วโมงก็รู้สึกว่าเพียงพอแล้ว)
3.พูดมาก พูดคุยมากกว่าปกติ หรือต้องการพูดอย่างไม่หยุด
4.ความคิดแล่น คิดมากหลายเรื่องพร้อมๆ กัน หรือผู้ป่วยรู้สึกว่าความคิดแล่นเร็ว
5.วอกแวก (distractibility) (ได้แก่ ถูกดึงความสนใจได้ง่าย แม้สิ่งเร้าภายนอกจะไม่สำคัญหรือไม่เกี่ยวเนื่องกับสิ่งที่สนใจอยู่ในขณะนั้น)
6.ทำกิจกรรมมากขึ้น เป็นกิจกรรมแบบมีจุดหมาย เพิ่มขึ้นมาก (ไม่ว่าจะเป็นด้านสังคม การงานหรือการเรียน หรือด้านเพศ) หรือ กระสับกระส่าย
7.หมกมุ่นอย่างมากกับกิจกรรมที่ทำให้เพลิดเพลิน แต่มีโอกาสสูงที่จะก่อให้เกิดความยุ่งยากติดตามมา (เช่น ใช้จ่ายไม่ยั้ง ไม่ยับยั้งใจเรื่องเพศ หรือลงทุนทำธุรกิจอย่างโง่เขลา)
C. ระยะที่มีอาการ ต่างจากลักษณะประจำของบุคคลนั้นขณะไม่มีอาการอย่างเห็นได้ชัด
D. ผู้อื่นสังเกตเห็นความผิดปกติด้านอารมณ์และการเปลี่ยนแปลงในด้านต่าง ๆ ได้
E. ระยะที่มีอาการไม่รุนแรงถึงกับทำให้กิจกรรมด้านสังคม หรือการงานบกพร่องลงมาก หรือทำให้ต้องอยู่โรงพยาบาล และไม่มีอาการโรคจิต
F. อาการมิได้เป็นจากผลโดยตรงด้านสรีรวิทยาจากสาร (เช่น สารเสพติด ยา หรือการรักษาอื่น) หรือจากภาวะความเจ็บป่วยทางกาย (เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ)
หมายเหตุ: ระยะอาการคล้าย hypomania ที่เห็นชัดว่าเป็นจากการรักษาทางกายภาพของภาวะซึมเศร้า (เช่น การใช้ยา การรักษาด้วยไฟฟ้า การรักษาด้วยแสงสว่าง) ไม่ควรรวมอยู่ในการวินิจฉัยของ Bipolar II Disorder
การรักษา
รับประทานยา mood stabilizer ส่วนใหญอาการจะดีจนเป็นปกติ ทำงานได้ ใช่ชีวิตได้ปกติ
ที่สำคัญหากอาการกำเริบ เป็นเมเนียอาจคิดว่าตัวเองหายดีเป็นปกติแล้ว หยุดยาเอง
ระวังโรคกำเริบได้จาก กินยาไม่สม่ำเสมอ พักผ่อนไม่เป็นเวลา ทำงานเป็นกะ ดื่มสุรา เครียด
ยาที่ใช้รักษา
1.ระยะ acute manic episode
2.การป้องกัน
Manic episode
กรณี ระยะอาการกำเริบ
1.อาการไม่รุนแรง : พูดมาก อารมณ์ดี ยังพอควบคุมตัวเองได้ รักษาแบบ OPD case
การรักษา Lithium 300 mg bid pc
F/U 3 day เจาะตรวจระดับยา (ระดับยาอาจสูง)
F/U 7 day เจาะตรวจระดับยา ปรับยาให้ได้ 0.8-1.2 mEq/L(ระดับยาจะคงที่)
ควรให้ Clonazepam 0.5-2mg hs
2.อาการรุนแรงปานกลาง : คุมตัวเองไม่ค่อยได้ ฉุนฉียวง่าย รบกวนผู้อื่น
การรักษา ยาโรคจิต(ควบคุมพฤติกรรมรุนแรงได้) + lithium
Haloperidol sig ≤20mg/day
Lithium sig ≤ 1.0 mEq/L
เมื่ออาการดีขึ้น ก็ค่อยๆปรับลดยาโรคจิตลง
3.อาการรุนแรงมาก วุ่นวาย ก้าวร้าว ควบคุมไม่ได้ มีอาการโรคจิตร่วม
การรักษา admit
Haloperidol ร่วมกับ
Benzodiazepine : clonazepam 4-6 mg/day จะช่วยให้ไม่ต้องใช้ยาโรคจิตขนาดสูงได้
ส่วน Lithium ยังไม่ควรให้ในระยะแรก เนื่องจากจะทำให้เกิด neurotoxicity ได้
เมื่ออาการสงบลง ลดขนาดยาโรคจิตและให้ Lithium เพิ่มไป
ประมาณสัปดาห์ที่ 3 จะคุมอาการและลดเหลือ Lithium ตัวเดียวได้
อาการดีขึ้น คงยา Lithium 4-6 เดือน แล้วลดยาจนหยุดได้ใน 1-2 เดือน
กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
1.Carbamazepine ร่วมด้วย เริ่ม 200-400mg ค่อยๆปรับขนาดดูอาการ ผลข้างเคียงและระดับยาใน plasma
2.อาการดีขึ้นคงที่ ลด lithium ลง หากมีอาการก็ต้องใช้ยาสองตัวรักษา หากลดแล้วอาการยังดี
ก็ค่อยหยุด lithium จนเหลือ carbamazepine ตัวเดียว
3.หากไม่ตอบสนองต่อ Carbamazepine ให้เปลี่ยนเป็น valproate ให้แนวทางเหมือนกัน
การรักษา acute bipolar depression
1.มักได้ยา Lithium อยู่แล้ว
หากกำเริบควรประเมิน การกินยา ปัจจัยเครียดกดดัน เจาะ TFT
2.เพิ่ม Lithium จนได้ 0.8-1.2mEq/L
3.หาก 2 สัปดาห์อาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการมากแต่แรกให้
Antidepressant ไปด้วยที่นิยม imipramine หรือ nortriptyline มีฤทธิ์ acivating
เนื่องจากการเศร้าในกลุ่มนี้มักเป็นแบบ psychomotor retardation
4.อาการดีขึ้น ค่อยๆลด-หยุดยาแก้เศร้า ให้เหลือแต่ Lithium
เนื่องจากการให้ยาต้านเศร้านานๆอาจทำให้เกิด mania ได้ หรือกำเริบบ่อยได้
หากไม่ตอบสนองต่อ lithium ร่วมกับยาแก้เศร้า ให้ฮอร์โมน เพิ่ม 1 ตัว
ให้ T3 ขนาด 25-50 mcg/day
การป้องกันระยะยาว
พิจารณาที่ 6 เดือนหลังกินยา แล้ว
1.มีอาการมา 2 ครั้งแล้ว และหากเกิดใน 3-4 ปี หลังมีอาการครั้งแรกอาจให้ยาป้องกัน
2.อาการเกิดขึ้นเร็ว หรือ รุนแรง หรือ มีอาการโรคจิต หรือ เสียงต่อการฆ่าตัวตายสูง
3.เกิดอาการโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น
4.อายุน้อย มีประวัติ mood disorder ในเครือญาติ
ยาป้องกัน
Lithium ให้ระดับยาอยู่ที่ 0.6-0.8 mEq/L
ระยะเวลาที่ให้ 2 ปีขึ้นไป หากป้องกันได้ดี อาการข้างเคียงน้อย ควรให้ 3 ปี
การหยุดยาต้องลดยาลงช้าๆ 3-4 เดือน