MÉTATARSALGIES

QU’EST-CE QUE C’EST ?

Il s’agit des douleurs plantaires de l’avant-pied, dans la région des têtes métatarsiennes. Elles sont mécaniques, survenant surtout lors de la station debout, l’activité prolongée. On retrouvera souvent une pathologie de l’avant-pied responsable. Il convient d’évaluer l’état de rétraction de la chaîne musculaire du mollet. À un stade avancé on observe souvent des pathologies associées telles que : griffes d’orteils, luxation métatarso-phalangienne…

LES CAUSES

• La plupart du temps elles sont la conséquence d’un hallux valgus et/ou d’un raccourcissement de l’enveloppe peu extensible des muscles du mollet (« brièveté de la chaine postérieure ou des muscles gastrocnémiens»).
• Certains troubles statiques et tout particulièrement le pied creux.
• Des séquelles traumatiques.
• Certaines maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde surtout) ou neurologiques (séquelles d’accidents vasculaires cérébraux).
• Des causes plus rares, dystrophiques (séquelles ou maladie de Freiberg), infectieuses…
• Le rôle de la chaussure : les chaussures étroites et pointues à semelles fines mais aussi certaines chaussures de sport peuvent être contraignantes. Les talons hauts surchargent l’avant-pied.

LES CONSEQUENCES

On retrouve la plupart du temps une douleur à type de brûlure ou échauffement, localisée à toute ou partie de la face plantaire de cette région, de même que des durillons réactionnels.

L’excès de pression à ce niveau entraine une souffrance articulaire avec des épisodes douloureux inflammatoires plus aigus situés à la face dorsale, responsables d’abord d’une laxité de ces articulations, confirmée par la présence de mouvements anormaux lors de la mobilisation, attestant d’un « syndrome du rayon douloureux ». Le terme en est une dislocation articulaire (« luxation ») métatarso-phalangienne.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES UTILES

Les radiographies de face et de profil en charge sont indispensables pour évaluer l’importance des déformations éventuelles, juger des rapports osseux et surtout de la longueur respective des métatarsiens entre eux. Elles permettent en outre le diagnostic de certaines causes (maladie -ou séquelle- de Freiberg).

L’échographie peut être utile pour analyser les articulations métatarso-phalangiennes et faire le diagnostic d’une inflammation à ce niveau, et surtout d’une éventuelle rupture de la « plaque plantaire » qui traduit une évolution défavorable.

TRAITEMENT MEDICAL :

Le traitement médical soulage l’excès de pression s’exerçant sur les têtes métatarsiennes et peut contrôler les douleurs, voire les faire totalement disparaître :

• Chaussage large adapté confortable avec suffisamment d’amorti, soins de pédicurie locaux.
• Semelles ou orthèses plantaires : soulagent en équilibrant les appuis métatarsiens ; elles peuvent en outre élonguer des orteils en griffes encore souples qui pourraient aggraver les métatarsalgies.
• Rééducation : elle reste l’essentiel, surtout en cas de brièveté des muscles gastrocnémiens. Elle préserve la souplesse articulaire, renforce certains muscles (intrinsèques du pied) et en étire d’autres (chaine postérieure) ; elle soulage l’inflammation.
• Perte de poids si nécessaire.

TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Il est indiqué en cas d’échec du traitement médical durant 6 mois ou si ce dernier est irréaliste.

Il faut traiter les conséquences mais surtout la cause quand elle existe (par exemple un hallux valgus).

Quand on a retrouvé une brièveté de la chaine postérieure à l’examen clinique, et si celle-ci est accessible à une prise en charge par rééducation, le résultat de cette dernière conditionne un peu le type de chirurgie à programmer.

Ø L’allongement de l’enveloppe de certains muscles postérieurs de la jambe (plutôt proposé en cas d’efficacité modérée de la rééducation). Il est réalisé soit classiquement, par une petite incision derrière le genou, soit par méthode endoscopique, en contrôlant par la vue cette section qui dans ce cas est faite plus bas en dessous du mollet au 1/3 inférieur.

Ø La chirurgie percutanée. C’est actuellement la technique la plus logique en cas d’un trouble d’appui de l’avant-pied associé, si la rééducation n’est pas efficace ou inutile. On réalise des sections osseuses des métatarsiens par de petites incisions de 2 mm sans les fixer par du matériel. Ceci évite toute raideur et permet le réglage idéal des appuis grâce à la protection d’une chaussure post-opératoire portée durant 3 semaines.

Ø Une chirurgie plus conventionnelle (portant sur les os et/ou les tendons) dans de rares cas et particulièrement en cas de déboitement articulaire (« luxation métatarso-phalangienne ») : dans ce cas les fractures sont fixées au moyen de petites vis.

Il existe des variantes techniques : votre chirurgien choisit en fonction de ses habitudes et de votre cas. En cours d’opération, il doit parfois s'adapter et faire des gestes supplémentaires.

Les particularités de cette chirurgie en cas de metatarsalgies isolees a l’exclusion de tout autre geste :

L’intervention est réalisée sans garrot de cheville (chirurgie percutanée).

Sa durée est d’environ 20 minutes (gestes osseux ou allongement sous endoscopie).

L’anti-coagulation n’est pas nécessaire sauf facteur de risque particulier (elle dure alors 12 jours).

Une chaussure médicalisée (après gestes osseux) ou une orthèse de marche (geste musculaire) sera portée durant trois semaines après l’intervention vous permettant un déplacement aisé.

Le pansement est enlevé à partir du 15^e jour.

Des bandelettes élastiques sont nécessaires pour maintenir les orteils quelques semaines supplémentaires après la réalisation des gestes osseux uniquement.

La rééducation et le déroulé du pas commencent après la 3e semaine selon un protocole.

La conduite n’est pas autorisée pendant 4 à 6 semaines.

Pendant 6 semaines en tout, le pied reste fragile, il faut porter des chaussures confortables.

L’arrêt de travail est d’environ 1,5 mois.

Les activités normales légères (voyage, randonnée... ) peuvent être reprises après 2 mois, les sports d’impulsion après 4 mois.

Ces gestes sont souvent combinés a une chirurgie plus complete de l’avant pied dont ils augmentent la longueur des suites operatoires de 30% environ

L’IMMOBILISATION

En cas de fractures ou chirurgie plus classique, l’appui immédiat est la plupart du temps autorisé sous couvert d’une chaussure médicalisée portée durant trois semaines après l’intervention, qui permettra un déplacement aisé. En cas d’allongement de la membrane musculaire, il sera protégé par une botte amovible incluant la jambe, durant la même période.

LE PANSEMENT

Il est fondamental. En effet, en cas de fractures réalisées en percutané, celles-ci ne sont pas fixées (ni vis, ni agrafes ni broches), ce sont les compresses qui guident la consolidation. Les ostéotomies sont malléables pendant 3 à 6 semaines. Il n’y a pas de point sur la peau, ou ils sont résorbables : il ne faut pas les enlever ; ils tombent seuls. Ainsi, le pansement ne doit pas être touché à domicile avant la date prévue. On oriente ensuite les orteils au moyen de bandelettes élastiques durant quelques semaines. En cas d’allongement endoscopique, le pansement est aussi refait après 15 jours. Vous devez contacter le Centre ICP en cas d’anomalie et/ou de douleur importante.

LA REEDUCATION

Votre participation est essentielle pour un bon résultat. Un protocole ainsi qu’une ordonnance vous seront remis après l’opération, pour votre kinésithérapeute.

Auto-rééducation immédiate (fractures percutanées uniquement) : vous pouvez mobiliser votre cheville et essayer de reproduire avec votre pied les 26 lettres de l’alphabet.

Avec un kinésithérapeute (dans les deux cas) à partir du 21° jour, et selon le protocole, vous commencez une série de 20 séances de rééducation (pensez à les réserver à l’avance à raison de 3 séances par semaine).

Il s’agit de récupérer les amplitudes articulaires, rééduquer la marche en travaillant l’appui propulsif des orteils, masser les cicatrices, lutter contre l’œdème : la mobilisation se porte à la fois sur le 1er rayon et les rayons latéraux. Les ostéotomies percutanées seront mobilisées avec prudence avant le 45° jour (montrez au kinésithérapeute votre feuille de consignes et votre protocole opératoire). En cas d’allongement musculo-aponévrotique, il s’agit bien sûr de reprendre la rééducation qui avait été initiée en pré-opératoire et de gagner encore en allongeant les fibres musculaires de la chaine postérieure.

LE SUIVI

Il faut suivre rigoureusement les consignes de votre chirurgien, aller aux rendez-vous qu’il vous programme, et, s’il vous en propose, passer les examens de contrôle. Ces visites post-opératoires sont importantes, habituellement des entre 1,5 et 2 mois, entre 4 et 6 mois puis annuellement après l’intervention. À distance ce suivi pourra être remplacé par des contrôles radiographiques.

RESULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

- LA DOULEUR disparaît généralement pour les cas simples. Le résultat peut être moins bon lorsqu’on est opéré à un stade plus avancé (hallux valgus complexe associé) ou en cas de reprise d’une chirurgie antérieure. La chirurgie améliore cependant la situation.

- ARRET DE TRAVAIL ET REPRISE DES ACTIVITES HABITUELLES

6 semaines pour des métatarsalgies isolées 2-3 mois en cas de chirurgie plus complète

Si votre activité professionnelle nécessite une station debout prolongée ou de longs trajets à pied, l’arrêt de travail peut être prolongé beaucoup plus.

- LES ACTIVITES SPORTIVES : vous pouvez recommencer la natation, la marche (randonnée courte) et le vélo à partir du 30e jour. Nager est même vivement recommandé une fois la cicatrisation terminée pour accélérer la récupération. Les sports d’impulsion (course à pied, tennis, football...) sont autorisés après environ 4 mois en fonction de la consolidation et du type d’intervention. Il ne faut pas faire subir à votre pied des contraintes qu’il n’est pas en mesure de supporter. N'hésitez pas à interroger votre chirurgien si vous avez un doute sur les risques liés à l'une ou l'autre de vos activités.

QUESTIONS FRÉQUENTES

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