La chirurgie dans la polyarthrite rhumatoïde

QU’EST-CE QUE C’EST ?

Cette maladie inflammatoire, probablement liée à un dérèglement immunitaire, associe une atteinte articulaire spécifique à des manifestations viscérales non spécifiques et inconstantes. Les atteintes du pied sont fréquentes, douloureuses, destructrices, souvent inaugurales et très variables. Elles aboutissent à des déformations parfois impressionnantes, qui se figent, et s'auto aggravent. L'atteinte de l'avant-pied est quasi constante (70 à 90%), et diffuse souvent à l'ensemble des articulations métatarso-phalangiennes. Elle entraîne des déformations rapidement irréductibles : hallux valgus ou varus, griffes d’orteil, luxations articulaires...

L'atteinte du médio- et de l'arrière-pied, fréquente, conduit à plusieurs tableaux : fusion globale spontanée des os sans déformation, atteinte prédominante d'une seule articulation telle la cheville ou déformation progressive globale de l’arrière-pied en « valgus ».

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La radiographie des pieds en charge analyse les déformations, dresse le bilan des destructions articulaires et guide le traitement chirurgical.

L’échographie ou l’IRM peuvent être utile pour diagnostiquer une atteinte tendineuse, une bursite associées.

Le scanner permet de préciser au mieux les destructions ostéo-articulaires, et évalue le stock osseux.

LES CONSEQUENCES

Au niveau de l’avant-pied

Le gros orteil se déforme la plupart du temps en « valgus » alors que les petits orteils évoluent vers des déformations complexes en griffes, avec « coup de vent ». Il s'ensuit de multiples cors gênant le chaussage, pouvant s’ulcérer voire s'infecter. De plus, les douleurs de l’avant-pied ou métatarsalgies sont au premier plan en raison d’une diminution de l’épaisseur du capiton plantaire ou de véritables tumeurs synoviales en rapport direct avec la maladie.

Au niveau de l’arrière pied

Outre les atteintes inflammatoires des tendons autour de la cheville, ou d’Achille, les destructions ostéo-articulaires entraînent souvent une désaxation en valgus avec apparition d’un pied plat. Parfois seule la cheville est atteinte, sans modification majeure de l’axe du talon, mais entraînant une incapacité fonctionnelle majeure.

TRAITEMENT MEDICAL

Il est indispensable, plus efficace sur l’avant-pied, et soulage la pression sur l’ « oignon » et les orteils voisins, mais sans corriger les déformations.

Conseils de chaussage : large à l’avant du pied, peu ou pas de talon
Orthèses plantaires (semelles) et soins de pédicurie
Rééducation dans certains cas
Traitement de fond de la maladie, très spécifique. Certains peuvent être un facteur de risque pour la chirurgie, en diminuant les défenses immunitaires. Il peut être nécessaire d'arrêter certain de vos traitements avant la chirurgie

Bibbo, C., and Goldberg, J. W.: Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factoralpha inhibition therapy. Foot Ankle Int, 25(5): 331-5, 2004.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il est envisagé après échec du traitement médical devant des douleurs persistantes, en cas de déformation importante ou devant l’apparition d’une complication. La prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde doit être un exemple de collaboration pluridisciplinaire médico-chirurgicale et ne se conçoit qu'au sein d'une équipe, comprenant au minimum le rhumatologue, le chirurgien orthopédiste et le médecin rééducateur.

Pour l’avant-pied le blocage du gros orteil est souvent nécessaire pour assurer la stabilité du résultat, en supprimant en outre les douleurs liées à la destruction articulaire. Il est réalisé à l’aide d’un matériel d’ostéosynthèse variable (vis, agrafes, plaques, broches…). Le déroulement du pas reste possible ainsi que la marche sur la pointe des pieds, la position accroupie et la pratique d’activités sportives. Le port de talons hauts (plus de 4 centimètres) est compromis.

On y associe une suppression (« résection ») des têtes métatarsiennes que certains remplacent par des prothèses métalliques. Les griffes sont aussi traitées. Dans certains cas, surtout si le patient bénéficie des derniers traitements médicamenteux (« biothérapies ») qui préservent en principe des destructions articulaires, il est possible de conserver les articulations, comme chez un patient non atteint de la maladie.

Pour le médio-pied le blocage (arthrodèse) est souvent la règle pour la ou les articulation(s) concernées. Cependant, il « fatigue » fonctionnellement les articulations voisines encore libres et n’est pas sans conséquences à long terme.

Pour l’arrière-pied l’arthrodèse reste utile mais la prothèse de cheville, dont les résultats sont généralement très bons, tient une place à part. Elle doit toutefois être posée sur un arrière pied parfaitement aligné, ce qui peut nécessiter un geste chirurgical supplémentaire et préalable (fracture ou blocage articulaire). On essayera en tout cas toujours de préserver la mobilité de la cheville, surtout si d’autres articulations ont du être bloquées.

Les particularités de cette chirurgie en cas d’avant-pied rhumatoide standard :

L’intervention est réalisée sous garrot de cheville.

Sa durée est d’environ 120 minutes.

L’anti-coagulation n’est pas nécessaire sauf facteur de risque particulier (elle dure alors 12 jours).

Une chaussure médicalisée sera portée durant six semaines après l’intervention vous permettant un déplacement plus aisé. L’hospitalisation dure de 6 à 12 jours.

Des broches maintiennent les prothèses en place durant 6 semaines ; elles nécessitent après le retour à la maison des soins infirmiers réguliers 2 à 3 fois par semaine et seront retirées par simple traction en consultation à l’issue de ce délais.

La rééducation et le déroulé du pas commencent après la 6° semaine selon un protocole.

La conduite n’est pas autorisée pendant 8 semaines.

Pendant 2 mois en tout, l’avant-pied reste fragile, il faut porter une chaussure confortable.

L’arrêt de travail est d’environ 3 mois.

Les activités normales légères (voyage, randonnée.. ) peuvent être reprises après 3 mois.

LA REEDUCATION

Votre participation est essentielle pour un bon résultat. Un protocole ainsi qu’une ordonnance vous seront remis après l’opération, pour votre kinésithérapeute. Chaque fois que possible, dans le cadre de la maladie rhumatoïde, une prise en charge globale est nécessaire, sous la conduite d’un médecin physique (rééducateur).

Rééducation et travail du schéma de marche ne commencent qu’après la 4^e à 6e semaine selon les cas. Pour une prothèse de cheville, une hospitalisation dans un centre de rééducation spécialisé est nécessaire.

(Montrez au kinésithérapeute votre feuille de consignes et votre protocole opératoire).

LE SUIVI

Il faut suivre rigoureusement les consignes de votre chirurgien, aller aux rendez-vous qu’il vous programme, et, s’il vous en propose, passer les examens de contrôle. Ces visites post-opératoires sont importantes, habituellement des entre 1,5 et 2 mois, entre 4 et 6 mois puis annuellement après l’intervention. À distance ce suivi pourra être remplacé par des contrôles radiographiques.

RESULTATS

- LA DOULEUR disparaît généralement. Le résultat peut être moins bon lorsqu’on est opéré à un stade très avancé ou en cas de reprise d’une chirurgie antérieure. La chirurgie améliore cependant la situation.

- ARRET DE TRAVAIL ET REPRISE DES ACTIVITES HABITUELLES

3-4 mois pour l’avant pied

4-6 mois pour l’arriere ou le medio pied

- LES ACTIVITES SPORTIVES : vous pouvez recommencer la natation, la marche (randonnée courte) et le vélo vers le 3e mois pour la chirurgie de l’avant-pied, le 4^e pour l’arrière-pied. Nager est même vivement recommandé une fois la cicatrisation terminée pour accélérer la récupération. Il ne faut pas faire subir à votre pied des contraintes qu’il n’est pas en mesure de supporter. N'hésitez pas à interroger votre chirurgien si vous avez un doute sur les risques liés à l'une ou l'autre de vos activités.