De stotterneurose

Stottern - und was haben wir daraus gelernt?

Prof.Dr.Eberhard Kruse,

(Direktor der Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Georg-August-Universität Göttingen)

Vortragstext zum 30-jährigen Jubiläum der Gruppentherapie für Erwachsene, die stottern 1998 im Institut für Stimm- und Sprechbehinderte, Sinntal-Züntersbach

Was haben wir zum Stottern gelernt? *)

Stottern - und dies ist das Konzentrat von dem, was ich durch die Begegnung mit dem individualpsychologischen Therapieansatz hier in Züntersbach gelernt habe - Stottern ist eine psychosomatische Kommunikationsstörung. In individualpsychologischer Sicht lässt sich diese Definition als psychosomatische Kommunikationsstörung wie folgt präzisieren und konkretisieren.

Stottern im deutlichen Gegensatz zu allen anderen Konzepten, die spekulieren, der Stotterer wolle sein Stottern vermeiden und würde deshalb stottern.

Sinn macht dieses Störungsbild allerdings ausschließlich in kommunikativen Situationen, und diese Sinnhaftigkeit ist eben nicht in allen Situationen und gegenüber allen Kommunikationspartnern in gleicher Weise gegeben. Aus dieser wechselnden Sinnhaftigkeit in verschiedenen kommunikativen Situationen resultiert eine entsprechend unterschiedlich stark ausgeprägte Symptomatik, zu Beginn der Stotterentwicklung mit Wechseln sogar bis hin zur normalen Sprechflüssigkeit.

Die Sinnhaftigkeit ihrerseits resultiert aus intuitivem, unbewusstem Erleben am Beginn dieser Erkrankung, dass eine auffällige Sprechweise in einer konkreten Auslösesituation durchaus subjektive, individuelle Vorteile im eigenen psychosozialen Umfeld bringen kann, und zwar Vorteile im Sinne der Aufmerksamkeit und Beachtung als Person.

Diese konkrete Auslösesituation scheint beim Stottern weit, weit überwiegend in der Kindheit zu liegen, etwa im dritten Lebensjahr innerhalb der Phase des "primären Spracherwerbs", wo Sprache in Satzform darstellerische Bedeutung zu erlangen beginnt.

Die Auslösung des Stotterns gerade in dieser Altersstufe um das dritte Lebensjahr dürfte damit in Zusammenhang zu bringen sein, dass hier eine physiologische Sprechunflüssigkeit auftritt, auf die nicht vorinformierte Eltern und sonstige Kommunikationspartner dieses Kindes mit Korrektur reagieren in wohlgemeint guter Absicht ein aus deren Sicht drohendes Stottern sich erst gar nicht richtig entwickeln zu lassen. Genau an diesern Punkt startet nun allerdings die Psychosomatik: mit der Reaktion der Zuhörer und der dadurch situativen Sinnhaftigkeit dieses Symptoms für das sprechauffällige Kind. Ab diesem Zeitpunkt handelt es sich um ein Stottern, also eine pathologische Sprechablaufstörung als Paradebeispiel einer psychosomatischen Kommunikationsstörung.

Stottern macht Sinn, individuellen Sinn in einer konkreten psychosozialen Situation. Dies war das absolut Neue, was ich in Züntersbach gelernt habe, und daraus resultiert bekanntlich die entscheidende, diagnostische wie therapeutische Frage: wozu braucht der Stotterer sein Stottern, eine auf den ersten Bliek geradezu paradoxe Frage, insbesondere für die Stotterer selbst.

Sie wissen hier nun alle, wie man sogar sehr konkret Antwort geben kann auf diese Frage, insbesondere durch

• • die Kenntnis der Auslösesituation

  • eine Lebensstil-Analyse, sowie

  • die Beobachtung des verbalen wie aber auch nonverbalen Verhaltens in einer kommunikativen Situation

Sie wissen ebenso, dass man zur Antwort kommt und es dann an dem Stotterer selbst liegt, ob er Alternativen in seinem Kommunikationsverhalten entwickeln kann oder eben auch nicht. Hiervon abhängig reduziert sich oder verschwindet sogar das Symptom - oder eben auch nicht. Auch dies brauche ich Ihnen nicht weiter auszuführen.

Was haben wir nun vom Stottern gelernt?

Beim Stottern handelt es sich um eine psychosomatische und nicht um eine "psychogene" Störung, gemeinhin reichlich oberflächlich bezeichnet als "Konversionsneurose". Es handelt sich um eine psychosomatische Störung, und damit zunächst einmal um eine somatische, körperliche Erkrankung mit Symptomen, wie sie bei allen anderen organischen Erkrankungen messbar und vielfach auch objektivierbar sind. Dies bedeutet: es besteht initial überhaupt kein Unterschied zu allen anderen organischen Erkrankungen, und hierin scheint mir eine der wesentlichsten Erklärungen zu liegen für vielfache Fehlinterpretationen und dann notwendigerweise inadäquate Therapien, die dann ihrerseits wahrlich nicht zufällig die hier angesiedelten Selbsthilfegruppen induzieren.

Spätestens diese ja unglaublich vielen und vielfätig frustranen Therapieversuche müssten aus meiner Sicht allerdings bereits unmittelbar zu der Überlegung führen dass es sich offensichtlich doch nicht um eine "organische" Störung handeln und somit die eigentliche Ursache noch nicht entdeckt sein könnte. Dass andererseits sämtliche bisherigen, wie auch immer gearteten Therapieversuche einen gewissen positiven Effekt hatten, darf hierbei nicht irritieren, im Gegenteil, dies erscheint mir geradezu prototypisch zu sein für die Psychosomatik: man kümmert sich nämlich in jedem Fall um den Patienten.

Wie auch immer, diese Therapieversuche führen jedoch allenfalls ausgesprochen selten zur stabilen Normalität, und dies muss per se stutzig machen. "Flüssiges Stottern" zum Beispiel ist weiterhin Stottern und keine langzeitstabilisierte Normalität.

Grundsätzlich stutzig machen muss zudem die wechselnde Ausprägung der Symptomatik, oder genauer: die situativ unterschiedliche Ausprägung der Symptomatik. Hierfür ist Stottern geradezu ein Paradebeispiel, das zudem jeder kennt. Kurzum: es handelt sich eben doch nicht um eine somatische, sondern um eine psycho-somatische Störung.

Anders ausgedrückt: die Ursache liegt nicht im symptomproduzierenden Organ, sondern in der Funktionssteuerung des Zielorgans. Auf dieser Ebene kennen wir bislang nur zwei Pathomechanismen:

• • a) eine zentral-organische Genese, zum Beispiel nach Himtraumen, bei Neurodegeneration, im Rahmen von Encephalopathien oder auch bei Tumoren, was anamnestisch bereits klar zu differenzieren ist;

• • b) eine psycho-somatische Genese, welche die Subjektivität des Erlebens und des Verarbeitens einer aktuellen körperlichen Erkrankung widerspiegelt.

Entscheidendes Stichwort ist die Subjektivität als steuerndes, genauer funktionssteuerndes Element. Diese Subjektivität ist absolut nichts Negatives, wie dies oftmals insbesondere aus Sicht der Wissenschaft erscheinen mag. Subjektivität ist vielmehr etwas sehr Reales, Krankheitssteuerndes, Krankheitserklärendes. Ohne Kenntnis und Verständnis der Subjektivität sind psychosomatische Störungsbilder nicht verstehbar, geschweige denn objektivierbar. Und diese psychosomatische Genese betrifft allein in unserer Fachmedizin für Kommunikationsstörungen, der "Phoniatrie und Pädaudiologie" nach vorsichtiger Schätzung etwa fünfzehn Prozent aller unserer Patienten, mit vermutlich ähnlich hohem Anteil auch in anderen medizinischen Fachgebieten, beispielsweise der Orthopädie, Neurologie, Dermatologie, Ophthalmologie oder Inneren.

Handelt es sich nun, wie beim Stottern, um eine psychosomatische Kommunikationsstörung, so bedarf es zur Diagnostik und Therapie zwangsläufig des Einbezugs des oder der Kommunikationspartner. Die Störung wird nicht individuell, sondern erst interaktional, im Kontext mit anderen bedeutsam und verstehbar.

In unserer üblichen "Sprech-Stunde" sehen wir jedoch in aller Regel nur den Patienten selbst, bestenfalls noch eine nahe Bezugsperson, meist Mutter bzw. Lebenspartner. Letztlich sind somit mit der üblichen individualisierten Diagnostik psychosomatische Kommunikationsstörungen nicht hinreichend diagnostizierbar, sehr wohl jedoch als solche zu vermuten und zu diskutieren.

Diese Störungsbilder erkennen zu können und verstehen zu lernen, bedarf neben der Symptomdiagnostik und fundierten Differentialdiagnostik notwendigerweise altersunablhängig der zusätzlichen Kenntnis der "Familien-Konstellation", besser: der "Sozial-Konstellation" oder noch genauer: der " Psychosozial-Konstellation ", somit einer Fachkompetenz, die aus meiner Sicht gleichzusetzen wäre ausschließlich mit der individualpsychologischen Kompetenz zur individualpsychologischen Interpretation erhobener Befund und kausalitätsbezogener Hypothesenbildung.

Ohne Aufdeckung, Diagnostik oder besser noch: „Verstehbarmachen“ der störungsimmanenten Sinnhaftigkeit, der absolut individuellen Sinnhaftigkeit und somit Zielgerichtetheit des führenden Symptoms kann es nicht gelingen, die Erkrankung des Patienten zu diagnostizieren und richtig zu behandeln. Hier ist individualpsychologische Kompetenz gefragt, die leider nur reichlich spärlich anzutreffen ist. Die unverändert und nach Inkrafttreten des PsychotherapeutenGesetzes wohl mehr denn je dominanten klassischen Konzepte der Psychoanalyse und der Verhaltenstherapie führen m.E. demgegenüber mehr oder weniger in die Sackgasse mit offenbar ausgesprochen trauriger Bilanz bei professionellkritischer Evaluation.

Wird allerdings die individuelle Sinnhaftigkeit einer psychosomatischen Störung, und darin eingeschlossen auch der psychosomatischen Kommunikationsstörung individualpsychologisch verstanden, beginnt der Patient nicht nur sich selbst zu verstehen, besser zu verstehen; für ihn wird vielmehr zugleich eine konkrete Handlungsebene erkennbar.

Ob und inwieweit diese Handlungsebene nutzbar ist und in der Tat genutzt wird, bleibt letztlich jedoch abhängig davon, ob der Patient diese Interpretation akzeptiert und dann genügend Kraft und Mut aufbringen kann zur eigenen sozialen Verhaltensänderung.

Wir "Fachleute" können diesen Prozess sehr wohl fördern und beeinflussen, aber keinesfalls dem Patienten abnehmen oder gar für ihn übernehmen. Wirklich helfen, bestenfalls heilen muss sich letztlich der Patient selbst. Dies zu akzeptieren, fällt ganz offensichtlich vielen Therapeuten ausgesprochen schwer, aber auch dies gehört zu den individualpsychologischen Prinzipien der Gleichwertigkeit und Eigenverantwortlichkeit.

Der Patient bleibt eigenverantwortlich, auch für seine Störung und den daraus resultierenden sozialen Konsequenzen, hieran können auch noch so viele Therapien nichts ändern. Ist das "Verstehenkönnen" der Erkrankung allerdings geleistet, bedarf es auch keiner weiteren Therapien. Um dieses Verstehenkönnen zu leisten, braucht es auch keinesfalls zwangsläufig hoher Therapiezahlen oder gar eines streng strukturierten Therapieschemas. lch bin vielmehr überaus beeindruckt, wie schnell manche Patienten wieder handlungsfähig werden und zur Symptomfreiheit ohne Symptomverlagerung kommen können, wenn sie nur angemessen, und das heißt in dieser Thematik eben individualpsychologisch beraten werden. Es ist ebenso beeindruckend, wie unmittelbar viele Patienten diese psychosomatische Interpretation ihrer Erkrankung akzeptieren, bereits spontan eigene Handlungsmöglichkeiten oder auch Handlungsnotwendigkeiten erkennen oder zumindest ihre Eigenverantwortlichkeit verstehen lernen.

In diesem diagnostisch-therapeutischen Prozess des Verstehenlernens spielt natürlich die symptombezogene Organ- bzw. Funktionswahl keine zufällige Rolle. Vielmehr ist die Überlegung, wozu innerhalb einer individuell konkreten und aktuellen psychosozialen Interaktion die gewählte Organfunktion dienen kann, ausgesprochen hilfreich und erleichtert nicht selten das unmittelbare Verstehen. Nicht von ungefähr existieren ja oftmals auch treffende volkstümliche Sprichwörter.

So trete ich beispielsweise mit dem Sprechen in eine verbale Kommunikation mit anderen, äußere hörbar meine Meinung, vertrete meinen Standpunkt, gebe mich als "Ich" zu erkennen, schalte mich sozial verantwortlich ein.

Die Stimme transferiert den verbalisierten Inhalt über die kommunikative Distanz, macht meine Aussage wiederum für andere hörbar und gibt gleichzeitig Auskunft über meine aktuelle Emotionalität im Sinne beispielsweise von traurig/fröhlich, ängstlich/sicher, aufgeregt/ruhig usw. usf

Der Kehlkopf dient neben der Stimmgebung der Atmungsregulation sowie dem Schutz der unteren Luftwege beim Schlucken der Nahrung, was sich in Sprichwörtern ausdrückt: "es verschlägt mir den Atem", "es schnürt mir die Kehle zu", "es schlägt mir auf die Stimme" oder "etwas in die falsche Kehle bekommert".

Schließlich die Ohren bzw. das Hören: die Hörfunktion ist primär eine Warnfunktion, ist als solche normalerweise auf Ruhe ausgelegt und reagiert auf Veränderungen dieser Ruhe, also auf Schallereignisse. Wir können und dürfen unser Ohr deshalb auch nicht abschalten. Hat man jedoch "viel um die Ohren", kann manches "nicht mehr hören" oder "will seine Ruhe haben", wird schnell einsichtig, welchen Stellenwert eine Pathologie hier haben kann im Sinne von Hörsturz oder Ohrgeräusch, dem "Tinitus".

Allein diese Andeutungen lassen erkennen, wie häuflg und wie vielfältig psychosomatische Kommunikationsstörungen allein in unserem Fachgebiet offensichtlich sind.

Stottern als Modell für Psychosomatik

Diese nun erfolgte Ausweitung vom Stottern auf den Komplex der psychosomatischen Kommunikationsstörungen erlaubt abschließend einige generalisierende Schlussfolgerungen zur Psychosomatik insgesamt (Bettnässen, Neurodermitis, Asthma und vieles andere mehr).

So stellt sich zunächst die Frage, wann überhaupt an die psychosomatische Genese einer Erkrankung zu denken wäre, welches also Indikatoren sein könnten für eine kausale Psychosomatik?

An Psychosomatik ist m.E. immer dann zu denken,

• • wenn eine angemessene "organische" Therapie trotz sorgfältiger Differentialdiagnostik frustran oder gar ineffektiv bleibt,

  • wenn eine situativ wechselhaft ausgeprägte Symptomatik vorliegt,

  • wenn der Organbefund keine Erklärung liefert für die objektiv vorliegende Funktionsstörung, also eine Diskrepanz auftaucht zwischen Befund und Resultat, zum Beispiel eine auffällig schlechte Stimme bei normalem Kehlkopfbefund, oder noch allgemeiner

  • wenn sich für eine bestimmte Erkrankung keine pathophysiologische Plausibilität finden lässt.

Für diese letztere Konstellation noch ein kurzes Beispiel aus der Praxis:

Mir wurde ein Patient vorgestellt, der wegen einer Stimmlippenlähmung nach Strumektomie insofern erfolgreich logopädisch therapiert worden war, als die gelähmte Stimmlippe sich wieder normal bewegte. Deshalb fehlte angesichts auch normaler Blut-Laborwerte den sechs oder sieben vorbehandelnden fachärztlichen Kollegen jegliche Erklärung für die Persistenz von Luftnotanfällen, die ursprünglich in Zusammenhang gesehen wurden mit der Stimmlippen-Lähmung. Natürlich konnte eben wegen dieser unvorhersehbaren Luftnotanfälle verständlicherweise auch keiner dieser Kollegen den Patienten wieder in seinen Beruf schicken, als Maler nämlich in einer Großbaufirma mit überwiegender Tätigkeit auf hohen Baugerüsten.

Auch für mich ergab sich aus allen Befunden keine plausible Erklärung, und eben deshalb habe ich ihm das Prinzip der Psychosomatik auf individualpsychologischer Basis erläutert und dann diskutiert, ob ihm seine Luftnotanfälle nicht doch sehr zupass gekommen wären, und siehe da, dies war der Weg in die Problemlösung. Die Luftnotanfälle waren für ihn hochwillkommen, um nicht wieder an seinen Arbeitsplatz zurückkehren zu müssen, dem er sich mit seinem Alter von fünfundfünfzig Jahren und angesichts der bekannten schlechten Baukonjunktur mit hohen Konkurrenzdruck auch durch jüngere Arbeitskollegen schon längst nicht mehr gewachsen fühlte, längst bereits auch vor der die Luftnotanfälle auslösenden Operation.

Die Lösung bestand in der vorzeitigen Berentung, deren Notwendigkeit ich ihm ohne Probleme bescheinigen konnte, weil es sich nämlich wohlgemerkt nicht um eine erfundene Erkrankung handelte, sondern um eine Psycho-Somatik. Gleichzeitig wird deutlich, dass der Patient sich diese Erkrankung keinesfalls bewusst ausgesucht hat oder überhaupt hätte wählen können; nein: er ist konkret organisch erkrankt, und erst dann hat sich unterbewusst die Sinnhaftigkeit und damit die Persistenz der Symptomatik für ihn ergeben.

Trifft somit eine dieser zuvor genannten Konstellationen oder Indikatoren zu, muss die Frage folgen, ob das Symptom oder die Erkrankung für den Patienten Sinn machen könnte, individuellen Sinn in seiner aktuellen, konkreten psychosozialen Situation.

Lautet die Antwort nach fachkompetenter Diagnostik " ja", liegt eine Psychosomatik vor, völlig unabhängig wohlgemerkt von der konkreten Anfangserkrankung. Offenbar kann jede, auch noch so "verrückte" Erkrankung psychosozial sinnvoll sein und somit das riesige Spektrum psychosomatischer Störungsbilder erklären helfen bis hin zu abstrusen lokalen, regionalen oder auch gesamtkörperlichen Verrenkungen (Dystonien), wie sie heute oftmals reichlich oberflächlich und unverstanden, rein symptomatologisch orientiert, mit Botulinum-Toxin-Injektionen und damit durch chemische Destruktion behandelt werden.

Spätestens hier drängt sich doch die Frage geradezu auf, warum denn dann diese Patienten nicht psychotherapiert werden? Meine, zugegebenermaßen bewusst provokativ formulierte Antwort lautet: zum Glück nicht, weil sich die klassischen Therapieverfahren der Psychoanalyse und Verhaltenstherapie in der Behandlung von "Konversionsneurosen", wie dann verdächtig stereotyp die Diagnose lautet, als letztlich ineffektiv, weil nicht problemlösend erwiesen haben und deshalb wieder verlassen und wissenschaftlich sogar verworfen wurden.

Von Stottern und anderen psychosomatischen Kommunikationsstörungen habe ich die feste Überzeugung gewonnen, dass hier die Individualpsychologie ihre ungeahnte Chance hätte, wenn sie denn endlich gesucht und wahrgenommen würde. Sind Individualpsychologen schon ausgesprochen selten zu finden, so ist es noch weitaus schwieriger, Individualpsychologen zu finden, die ohne Anleihe bei den klassischen Verfahren und ohne psychotheoretischen Methodenmix, aber auch ohne jegliche Vermischung mit Weltanschauungsfragen, fachkompetent die individuelle Sinnhaftigkeit psychosomatischer Störungsbilder aufdecken und für die Betroffenen verstehbar und nachvollziehbar machen würden.

Wie effektiv und individuell hilfreich eine solche, von manchen fast schon als zu "schlicht" empfundene individualpsychologische Zugangsweise sein kann, ist in dieser Institution hier in Züntersbach nun wahrlich seit Jahrzehnten vieltausendfach erleb- und belegbar.

Und doch bleibt zum Schluss nochmals festzuhalten:

Alle "Fachleute", auch die Individualpsychologen, können helfen, können verstehen lernen helfen, können sogar sehr gut helfen, können aber nicht heilen. Das kann nur der Patient selbst, und dies offenbar auch noch zu jedem Zeitpunkt seines Lebens. Es gibt hier wohl keinen Zeitdruck, und dies ist für die Fachleute ebenso entlastend wie der Entfall des "Helfer-Komplexes", nämlich etwas tun zu sollen und zu müssen, ohne zu wissen, wie.

Individualpsychologische Beratung und - sofern wirklich notwendig individualpsychologische Psychotherapie könnten - und dies ist das Entscheidende, was ich vom Stottern gelernt habe - nicht nur ungeheuer viele Umwege und damit auch Kosten ersparen, sondern vor allem viel individuelles und soziales Leid, könnten viele unglaublich aufwendige, letztlich wohl aber nur bedingt effektive und hilfreiche klassische Psychotherapien mit negativer Stigmatisierung von Patienten wie der Psychosomatik insgesamt vermeiden, könnten die soziale Handlungskompetenz von Patienten wirksam und nachhaltig verbessern, und die Patienten in ihrer Eigenverantwortlichkeit und als handlungsfähige Personen ernstnehmen, statt sie noch länger in einer passiven, unwürdigen Abhängigkeit zu halten.

Letztlich taucht hier dann die hochinteressante, schöne Perspektive einer demokratischen Gesellschaft mündiger-, vor allem gleichwertiger Bürger auf, und dies gilt auch für Patienten.