學生關懷轉介表A表：導師轉介表

1.功能：記錄轉介學生初級輔導相關資料。

2.使用時機：學校教師在初級輔導之後，評估學生需要其他輔導資源，填寫此表交予輔導處(室)。

3.填寫者：由轉介學生之導師填寫；若有其他教師（任課教師、兼任行政教師或認輔教師）評估學生需要轉介，建議與導師溝通，合作完成此表。

4流程：

 (1)導師填寫「A表-導師轉介表」。

 (2)向學校輔導處(室)提出轉介申請，輔導處(室)應召集相關人員召開個案轉介會議，評估學生輔導需求並確認輔導目標。

5.注意事項：

(1)「壹、學生基本資料」→「特殊身分」→「身心障礙證明或手冊」係指由社會局製發之身心障礙證明，可由校務行政系統學生資料欄位查詢本項資訊。

(2)「壹、學生基本資料」→「特殊身分」→「鑑輔會通過之特殊教育學生」係指由本市或其他縣市政府鑑定及就學輔導會議決通過之資賦優異或身心障礙學生，其中身心障礙學生又分為確認生及疑似學生，前項皆持有特殊教育資格證明書，並已由學校特教組提供所需之特殊教育服務。

(3)「壹、學生基本資料」→「其他教育資源」→請先勾選類別，各項類別中若有符合的項目，請再於圓圈內打勾(可複選)。

(4)「參、學生問題與需求」→「一、個人層面」→「1.醫療診斷紀錄」，請確實依據醫院相關證明或診斷紀錄填寫，若僅屬轉介教師個人觀察臆測，請勾選填寫第2小項之「疑似精神疾病症狀：    」。

（5）「參、學生問題與需求」→「一、個人層面」→「2.情緒/行為表現」→「疑似精神疾病症狀」，例：聽幻覺、視幻覺、妄想、躁鬱、憂鬱…等。

（6）「肆、導師輔導及介入」→「2.輔導歷程與策略」→「c與學生晤談 次、c與家長聯繫 次、c家訪 次」，請填寫阿拉伯數字，可為約略次數，勿填寫”無數次”、”N次”或空白。

（7）「肆、導師輔導及介入」→「3.主要轉介問題與需求」→請條列式說明最需處理的問題為何。

（8）「伍、個案轉介會議可出席時間」：請轉介教師至少勾選3個以上可出席轉介會議的時段，以利輔導處(室)人員後續安排轉介會議時間。