Wat is autisme?

Met autismespectrumstoornis (ASS) bedoelen we een geheel van stoornissen in het autistisch spectrum. Er wordt ook wel gesproken over pervasieve ontwikkelingsstoornissen, waarmee bedoeld wordt dat de stoornissen de gehele ontwikkeling beïnvloeden. Het gaat hierbij dan ook om een breed spectrum van neuro-biologische ontwikkelingsstoornissen.

Het is belangrijk voor de persoon met ASS en zijn omgeving, om vanuit een diagnose greep te krijgen op het “vreemd zijn” of het “vreemde gedrag”.

Het denkkader van waaruit je kijkt bepaalt immers mee hoe je gedrag verklaart. Autisme zien is niet zo eenvoudig, autisme begrijpen nog veel minder.

De uitingsvormen en het niveau van verstandelijk functioneren van personen met autisme kunnen zeer verschillend zijn. Toch zijn er ook overeenkomsten, zodat meerdere problemen steeds samen voorkomen en kenmerkend zijn voor alle vormen van autisme.

Autisme is het samengaan van een veelheid aan kenmerken die verschillen per leerling. We willen via een kader van ‘binnen- en buitenkanttheorieën’ een coherent verhaal vertellen dat u als lezer kan aanzetten om autisme beter te begrijpen. Om de buitenkant van autisme, het gedrag van een persoon, te begrijpen, moeten we op zoek gaan naar verklaringen aan de binnenkant. De theorieën bieden aanknopingspunten voor de klasaanpak. Enerzijds bespreken we dus de “binnenkant-theorieën” waarbinnen beperkingen met betrekking tot centrale coherentie, theory of mind en executieve functies centraal staan. Deze drie theorieën geven een verklaring voor autismekenmerken op gedragsniveau (de buitenkant).

Anderzijds zijn de gevolgen van deze “binnenkanttheorieën” te zien aan de buitenkant: “de buitenkanttheorieën”. We spreken over stoornissen in sociale interactie, communicatie en flexibiliteit in denken en handelen.

Deze afbeelding illustreert de ‘Sally-Anne' test, waarbij het van belang is perspectief te nemen in de ander. Sally en Anne bevinden zich in een kamer met een mand en een doos. Sally doet de bal in de mand en gaat de kamer uit. Anne haalt de bal uit de mand en stopt hem in de doos. De vraag is of Sally bij terugkomst in de doos of de mand zal kijken. (Opgelet: het al dan niet slagen in deze test is geen indicator voor een diagnose ASS). Om een antwoord te kunnen vinden voor dit probleem moet men in staat zijn om zich te verplaatsen in de gedachten van Sally. Sally weet niet dat de bal verplaats is en het juiste antwoord op de test zou moeten zijn: Sally zal de bal zoeken in de mand. Zonder gebruik te maken van je inbeeldingsvermogen in Sally en op basis van de verkregen informatie, antwoordt men dat Sally in de doos zal kijken. Want de bal zit immers in de doos.  

Een leerling met ASS zou kunnen denken dat je bij hem kan binnenkijken en dat hij zich daarom niet kan verbeelden dat je aan de juf moet vragen ‘wat je wil’ of ‘welk probleem er is’.

PROBLEMEN MET EXECUTIEVE FUNCTIES.  

DE BUITENKANTTHEORIEËN

STOORNIS IN DE SOCIALE INTERACTIE

Er is geen beperking in de hoeveelheid sociale contacten maar wel in de kwaliteit van deze contacten. Er is sprake van een stoornis in de sociale interactie. De manier van contact zoeken stemt niet overeen met de leeftijd en met het ontwikkelingsniveau.

Leerlingen met ASS kunnen het moeilijk hebben met:

Wisselende en onzichtbare sociale betekenissen. Tijdens een klasuitstap staat de groep te wachten aan een zebrapad. Het wordt groen en de groep steekt over. Wanneer het licht op rood springt, loopt de hele groep snel naar de overkant, behalve Joeri. Deze blijft prompt staan, rood betekent immers ‘stoppen’.

Beperkt inlevingsvermogen. Aan Frank werd uitgelegd dat wanneer hij een bekende ontmoet, hij kan zeggen “Hallo, hoe gaat het met jou? Wat zie jij er goed uit vandaag.” Dit zei Frank dus ook toen hij iemand met betraande ogen tegenkwam. 

Sociale contexten. Hun sociale blindheid en naïviteit maakt dat leerlingen met autisme erg kwetsbaar zijn. Ze worden vaak het slachtoffer van pesterijen. Ze zien het verschil niet tussen een goedbedoeld plagerijtje en pesten.  Joeri was met de school op bosklassen geweest. Mama vroeg hem wat hij het leukste vond. Hij had in zijn blote billen rondgelopen nadat een andere leerling zijn broek had verstopt. Iedereen had daar hard om moeten lachen, ook Joeri. Iedereen had toch hard gelachen, dus was het toch leuk?

Sociale finesse. Het komt voor dat leerlingen met autisme erg ongepaste opmerkingen maken of té intieme vragen stellen. Dit komt niet voort uit arrogantie of onbeleefdheid maar uit sociale blindheid.  Joeri vraagt aan de leerkracht om uitleg. Deze komt bij hem staan en buigt zich over de bank om samen de vraag te bekijken waarop Joeri zegt: ‘Amai meester, uw adem stinkt!’.

Waarnemen.  Leerlingen met ASS interpreteren soms te letterlijk. Hierdoor zien ze geen samenhang in sociale situaties. Joeri krijgt van Anneke een zoen voor zijn verjaardag. Hij interpreteert deze zoen als ‘nat’ en niet als felicitatie. 

Toepassen van gedragsregels.  Leerlingen met ASS hebben nood aan verduidelijking, zoniet kunnen aangeleerde gedragsregels strikt en letterlijk worden toegepast. De juf had de klas in groepjes verdeeld en ging bij een van de groepjes zitten. De juf stelde vragen aan de kinderen en ook aan Joeri: “En Joeri, wat vind jij ervan?” Joeri antwoordde niet op de vraag maar reageerde prompt : “Ik heb mijn vinger toch niet opgestoken!”.

STOORNIS IN DE COMMUNICATIE

Leerlingen met een ASS hebben moeite met communicatie, zowel verbaal als non-verbaal.  Ze struikelen vooral over het sociaal aspect van de communicatie. Ze hebben weinig inzicht in het wanneer, het hoe en het waarom van de communicatie. Ze begrijpen de ‘regels van de communicatie’ moeilijk en houden weinig rekening met hun gesprekspartner.   Ze zeggen vaak de verkeerde dingen, op het verkeerde moment, op de verkeerde manier, tegen de verkeerde persoon.  Ze tonen weinig wederkerigheid in hun contact en herleiden het gesprek vaak tot éénrichtingsverkeer.

Voorbeeld

Mieke vertelde dat haar vader was overleden, waarop Ann haar condoleerde met het verlies en Joeri daarop vroeg: "Hoe oud was hij?" en daarna zei: "Elke dag gaan er mensen dood, toch?".

Voorbeeld

“Ik heet Elke. En jij?”

“Ik niet.”, antwoordde Joeri.

Ze hebben moeite om subtiele, niet-verbale signalen (b.v. gebaren, gelaatsuitdrukkingen, lichaamstaal, …) te begrijpen en te gebruiken. Ze kunnen doorgaans hun mimiek moeilijk aanpassen aan de inhoud van hun verhaal. 

Voorbeeld

Ann wuift naar Joeri. Deze kijkt vragend achterom.

Van sommige leerlingen met ASS wordt gezegd dat ze oogcontact mijden. Het probleem is echter dat ze oogcontact niet gebruiken als communicatiemiddel. Ze kijken niet weg op het juiste ogenblik en kijken je ook niet aan als je dat wel verwacht.  Ze vertonen vaak beperkingen in het gebruiken en begrijpen van taal. Ze hebben moeite om betekenis te verlenen en begrijpen vaak heel letterlijk. Bij leerlingen met ASS die cognitief hoog presteren is hun taalbegrip zwakker dan hun taalgebruik. Dit wil zeggen dat ze woorden gebruiken die niet passen in de context of woorden die ze onvoldoende begrijpen. Hierdoor worden ze vaak overschat. 

Voorbeelden

Joeri vertelde aan de juf: ‘Dit zijn mijn volgelingen’. Hij bedoelde hier eigenlijk mee: ‘Dit zijn mijn vrienden’. 

Als je samen met je vriendin aan het winkelen bent en deze zegt tegen jou: ‘Ik loop nog even langs de bank’. Dan weet je door de context te betrekken dat ze bedoelt dat ze geld gaat afhalen, niet dat ze even langs een zitbank loopt.

Het geven van meervoudige opdrachten is voor leerlingen met ASS vaak te complex. Ze begrijpen de taal wel van de opdracht, maar kunnen de verschillende stappen niet uitvoeren (cfr. executieve functies). De woorden hangen als losse delen aan elkaar en vormen geen samenhang. Het is beter om een meervoudige opdracht op te splitsen in kleine, duidelijk te volgen opdrachten.

Voorbeeld

De juf zegt tegen Joeri: ‘Ga je sjaal aan de kapstok hangen en breng dan ook de vuilbak terug mee.’ Joeri komt terug in de klas met de sjaal in de vuilbak.

Gesproken taal is voor leerlingen met ASS vaak té abstract en té symbolisch. Ze missen het aangeboren talent dat anderen wél hebben om te goochelen met de nuances van de taal, zowel voor het verbale als het non-verbale aspect. De boodschap, de betekenis achter de taal blijft een raadsel voor hen. Figuurlijk taalgebruik is natuurlijk geen letterlijk begrijpen! Grapjes, uitdrukkingen en gezegden worden soms niet correct begrepen en moeten daarom aangeleerd worden. 

Voorbeelden

Papa zegt: ‘Het geld groeit niet op mijn rug hoor!’. Joeri vraagt: ‘Waar groeit het dan wel?’

Leerlingen met ASS hebben vooral moeite met wat niet wordt gezegd. 

Voorbeeld

De juf vroeg Joeri om een brief naar de directeur te brengen. Joeri bracht de brief, maar keerde niet terug naar de klas want dat had de juf niet gezegd.

Leerlingen met ASS vertonen vaak een vorm van echolalie (het napraten van iemand anders). Zij herhalen wat anderen zeggen, soms zelfs hele dialogen uit bijvoorbeeld een (teken)film. 

Voorbeeld

Joeri ging op bezoek bij zijn tante. Toen hij naar huis ging zei zijn tante: ‘Dag Joeri’. Hij antwoordde: ‘Dag Joeri’. 

STOORNIS IN DE VERBEELDING

Het gaat hier om een stoornis in de verbeelding waardoor gedrag, interesses en activiteiten beperkt zijn. Deze kunnen repetitief en stereotiep lijken. Eenvoudiger gezegd, er is weinig flexibiliteit in denken en handelen. De omgeving is voor leerlingen met ASS zeer chaotisch. Routines en stereotypieën bieden hierin een houvast omdat ze duidelijkheid, voorspelbaarheid en een gevoel van veiligheid bieden. In een klassituatie kan een vaste plaats in de ruimte, een overzicht van het dagverloop, … voor leerlingen met ASS verduidelijkend werken. Sommige leerlingen met ASS vertonen weerstand tegen veranderingen. We kunnen dit kaderen binnen de beperkte flexibiliteit in denken en handelen.  De overstap naar een andere klas of school verloopt voor deze leerlingen veel moeilijker. Veranderingen in de gewone alledaagse schoolroutine, bijvoorbeeld een leerkracht die ziek is en vervangen wordt, kan extra onrust veroorzaken.  Schoolreizen en allerlei educatieve uitstapjes zijn niet altijd een plezierig tussendoortje voor deze leerlingen maar kunnen een grote bron van stress en zelfs van angst voor hen zijn.  Wat tevens opmerkelijk is, zijn de mogelijke stereotiepe interesses. Deze wijken dikwijls af van die van hun leeftijdsgenoten, bijvoorbeeld grote interesse voor ruimtevaart, interesse voor dinosaurussen, het wegennet, voetbaluitslagen, … De interesses van deze leerlingen verstoren op vele manieren hun dagelijkse routine en die van hun omgeving. Ze verliezen zich hierin en leggen deze vaak op aan anderen. Hun interesses zijn meestal niet beperkt, maar wel beperkend. Leerlingen zonder ASS zie je vaak doe-alsof-spelletjes spelen: doen alsof een houten blokje een trein is, doen alsof ze vechten tegen monsters, doen alsof ze een vliegtuig zijn,… Dit noemt men fantasiespelletjes. De meeste leerlingen met ASS zie je dit niet doen omdat zij een kwalitatief tekort aan verbeelding hebben. Je ziet soms wél fantasiespel, maar als je goed en herhaaldelijk observeert, dan zal je merken dat het gedrag letterlijk en zonder variatie wordt nagespeeld van een situatie die ze kennen via de tv of broertjes/zusjes. Opvallend is hierbij dat leerlingen met ASS andere leerlingen niet toelaten om mee te spelen, tenzij ze willen gehoorzamen aan de bevelen van de leerling met ASS. Dit is logisch te verklaren vanuit hun autistisch denken: een andere leerling kan het spelverloop wijzigen, waardoor er onzekerheid en onvoorspelbaarheid optreedt. Zolang men zich houdt aan het script van de leerling met ASS, blijft het spel voorspelbaar en veilig. Om hier controle over te hebben, zal de leerling met ASS het spel domineren. De problemen op vlak van verbeelding reiken verder dan het domein van fantasiespel. Ze hebben ook een invloed op de communicatie. Ze zijn vaak niet in staat om iets te bedenken dat er helemaal niet is. Een vraag als ‘Welk cadeautje zou jou plezier doen?’ is voor hen zeer moeilijk te beantwoorden. Om iets te kunnen vatten wat niet aanwezig is, moet je niet alleen de woorden hebben, maar moet je je het ook kunnen inbeelden. Leerlingen met ASS missen juist deze verbeelding waardoor het moeilijk is een vraag te beantwoorden over iets dat niet zichtbaar is. De kwalitatieve tekorten op vlak van verbeelding leiden vaak tot rigiditeit en obsessies. 

Dit kan zich op verschillende manieren uiten:

Gehechtheid aan een bepaald voorwerp. Joeri speelt steeds met dezelfde auto.  Joeri wordt kwaad wanneer zijn rode brooddoos van ‘Cars’ niet te vinden is. Mama geeft een andere, maar Joeri wil absoluut enkel boterhammen meenemen in ‘zijn’ brooddoos. 

Gehechtheid aan dezelfde handelingen.  Joeri zet blokken allemaal in een trein achter elkaar, gesorteerd per kleur. Joeri legt zijn gom, potlood, pen en balpen eerst in een bepaalde volgorde op de bank alvorens ze te gebruiken

Weerstand tegen veranderingen.  Joeri neemt altijd dezelfde weg naar huis. Omwille van werken moet moeder een andere weg nemen. Joeri wordt erg onrustig.

Repetitief taalgebruik.  Joeri vraagt herhaaldelijk aan de juf: ‘Wanneer gaan we zwemmen?’‘Wanneer gaan we zwemmen?’‘Wanneer gaan we zwemmen?’ ‘Wanneer gaan we zwemmen?’‘Wanneer gaan we zwemmen?’‘Wanneer gaan we zwemmen?’

Moeilijkheden met het overbrengen van nieuw aangeleerde vaardigheden naar andere situaties (transferproblemen).   Joeri heeft een foute pengreep. Tijdens de kine leert hij zijn pen juist vast te nemen. Hij kan het technisch, maar doet dit enkel in de kine.

Activiteiten moeten volgens een vast patroon.   Bij het aankleden moeten eerst de kousen aan, dan de onderbroek, dan de lange broek, dan het onderhemd, dan het t-shirt, dan de trui. Daarna moeten de tanden gepoetst worden, gevolgd door het haren kammen. Gebeurt dit in een andere volgorde, dan wordt Joeri onrustig. 

MOGELIJK BIJKOMENDE PROBLEMEN

Naast de bovengenoemde problemen worden in de literatuur volgende bijkomende problemen beschreven. Deze problemen zijn niet noodzakelijk aanwezig!

• Verstandelijke beperking in 50% van de gevallen van ASS.

• Samen voorkomen van ASS met kenmerken van andere stoornissen (bijvoorbeeld taalstoornis, AD(H)D, dyspraxie, dyscalculie, depressie, angststoornissen, …).

• Ongewone reactie op sensorische prikkels: overgevoeligheid voor bijvoorbeeld de stof van een kledingsstuk, het geluid van een TL-buis, halogeenlicht, … maar ondergevoeligheid voor bijvoorbeeld pijnprikkels, warmte, plotse en luide geluiden, … . Het beperkt gebruiken van oogcontact kan ook vanuit deze context verklaard worden. Het aankijken van iemand die praat kan voor een leerling met ASS te veel prikkels geven door de gelaatsuitdrukkingen van deze persoon. De leerling met ASS concentreert zich op de mimiek en niet op wat wordt gezegd. Verwacht dus niet altijd dat ze je aankijken tijdens het praten.

• Vreemde houding en beweging: leerlingen met een ASS kunnen problemen hebben met fijne en grove motoriek. Een houterige motoriek is herkenbaar. We merken onder andere problemen bij het schrijven (bijvoorbeeld bij het aanleren van het koordschrift), tijdens de les lichamelijk opvoeding, … . Ze bewegen vaak stroef en er kunnen bijzonderheden zijn zoals fladderen met de armen, wiegen met het lichaam (‘bodyrocking’), op de tippen van de tenen lopen, … .

• Afwijkingen in eten, drinken, slapen en stoelgangproblemen: enkel voeding van een bepaalde kleur eten, de overgang naar vaste voeding zeer moeilijk kunnen maken, weinig slapen of moeilijk inslapen, … .

• Stemmingswisselingen en depressies: We zien dit vooral bij pubers en adolescenten met een normale begaafdheid.

• Schijnbaar onverklaarbare angsten: Bijvoorbeeld angst voor alles wat rood is, angst voor de stofzuiger, …. Angsten treden meestal op wanneer situaties niet voorspelbaar zijn, bijvoorbeeld een onverwachte schooluitstap.

• Aandachtstekorten: enerzijds grote concentratie voor de interessegebieden, bijvoorbeeld urenlang voorwerpen op een rijtje kunnen zetten, computerspelletjes spelen, rekenoefeningen maken, … maar anderzijds korte interesse en aandacht voor taken of bezigheden die buiten hun interessegebied liggen, bijvoorbeeld turnles, rekenles, afwas, …

• Piekvaardigheden: Deze zien we meestal op het vlak van visueel ruimtelijke vaardigheden zoals puzzels maken, vormen sorteren,…. Daarnaast kunnen ook piekvaardigheden opgemerkt worden zoals complexe wiskundige berekeningen, musiceren, de (weer)kalender. Deze komen zeker niet bij alle leerlingen voor. Ze hebben vaak een zeer disharmonisch ontwikkelingsprofiel: sterke pieken op bepaalde domeinen, maar eveneens diepe dalen op andere domeinen. Problematisch wordt het wanneer een piekvaardigheid als maatstaf wordt genomen voor het algemeen functioneren van de leerling met ASS. 

Belangrijk

Het gedragsbeeld van ASS evolueert bij het ouder worden. Bepaalde tekorten uit de triade of de bijkomende problemen zullen gecamoufleerd of gecompenseerd worden, interesses worden verlegd of worden meer leeftijdsgebonden. Het beeld wordt minder duidelijk (vandaar dat men stelt dat diagnostiek moeilijker wordt bij het ouder worden), maar de onderliggende problemen verdwijnen niet.