Investigații utilizate în diagnosticul epilepsie
Imagistica prin Rezonanța Magnetică (IRM) este investigația de elecție, comparativ cu CT cerebral pentru examinarea structurilor cerebrale la persoanele cu epilepsie, cu o sensibilitate și specificitate crescută pentru identificarea leziunilor mici și anomaliilor cortexului cerebral. Ocazional, CT poate fi utilizat complementar pentru detectarea calcificărilor corticale, în special la persoanele cu infecții congenitale sau dobândite.
În stările non-acute pacienții cu epilepsie necesită examinarea prin IRM, cu excepția epilepsiilor generalizate idiopatice sau genetice și epilepsiile focale benigne a copilăriiei (numite și epilepsiei autolimitante cu spike -uri centro - temporale/SELeCT) cu modificări clinice și EEG caracteristice: epilepsia mioclonică benignă a copilăriei, epilepsia absență a copilăriei, epilepsia absență juvenilă, epilepsia mioclonică juvenilă sau epilepsia benignă a copilăriei cu spike-uri centro-temporale, sindrom Panaiyotopoulus.
IRM cerebral indicat la persoanele cu:
crize epileptice cu debut focal, atât din descrierea clinică, cât și evidențiată la EEG cu debut la orice vârstă
crize epileptice cu debut necunoscut sau aparent cu debut focal sau generalizat la copii în primul an de viață sau la adulți
evidențierea unui deficit neurologic focal determinat la examinarea neurologică sau neuropsihologică
crize epileptice necontrolate cu medicație antiepileptică de prima linie
pierderea controlului asupra crizelor epileptice cu politerapie antiepileptică sau schimbarea pattern-ului crizelor, ce poate presupune o leziune progresivă asociată
Referințe:
Leziunile identificate la adult cu epilepsie parțială, în special la cei cu epilepsie rezistentă: scleroză temporală mezială (atrofie la T1 și hipersemnal la T2 - ponderat a hipocampului). Incidența tumorilor, malformațiilor vasculare sau sechelelor posttraumatice este ,ai ,are comparativ cu anomaliile de dezvoltare. La copii, malformațiile corticale sunt prima cauză de epilepsie structurală, mai des întâlnite sunt: agiria- pahigiria, hemimegalencefalia, scleroza tuberoasă și displazia corticală focală. Leziunile hipoxice-ischemice perinatale și infețiile sunt frecvent printre cauzele de epilepsie la copii, pe cînd tumorile rar sunt epileptogenice. La 10-20% din persoanel cu epilepsie refractară RMN este normal.
Nu toate modificările cerbrale identificate la RMN - inclusiv scleroza hipocampală, cavernoamele, glioamele și malformații cauzează crize epileptice ți nu toate crizele au originea din anomaliile structurale cerebrale identificate. Este necesară stabilirea corelații dintre criză și leziunea prezentată prin evaluarea neurologică și neuropsihologică.
RMN cerebral 3 Tesla Protocolul Epilepsiei
Imagistica epilepsiei s-a schimbat foarte mult de la sfârșitul secolului al XX-lea. Imagistica anterioară cu scanarea prin tomografie computerizate (CT) a scos din greșeală substratul patologic pentru epilepsie. Deși imagistica prin rezonanță magnetică a crescut randamentul diagnosticului, s-ar putea identifica numai patologia evidentă, cum ar fi neoplasmele, encefalomalacia și malformațiile vasculare.
Apariția RMN de înaltă rezoluție cu un protocol dedicat epilepsiei a crescut semnificativ frecvența cu care sunt identificate substraturile patologice pentru epilepsie. Acest lucru a avut un impact clinic dramatic asupra evaluării și gestionării epilepsiei, deoarece constatările IRM pot ajuta la clasificarea, pot la determinarea evoluției și prognosticului de remisie, pot prezice farmacorezitența pe termen lung la medicamentele antiepileptice și pot identifica potențialii candidați la chirurgia epilepsiei.
Comisia pentru neuroimagerie a Ligii Internaționale Împotriva Epilepsiei (ILAE) (1997) recomandă un protocol RMN dedicat pentru epilepsie tuturor pacienților cu criză primară sau epilepsie nou diagnosticată [2].
Protocol RMN cu protocol convențional versus epilepsie
RMN convențional este inadecvată pentru pacienții cu epilepsie, deoarece multe dintre constatări sunt subtile și ușor de ratat. RMN-ul de rutină constă într-un timp de scanare scurt, cu secțiuni groase de 3 până la 5 mm, cu un spațiu interslice de 2-3 mm. Aceste studii nu includ ecografia gradientului răsturnat (SPGR) sau magnetismul preparat cu gradient rapid (MPRAGE), imagini T1 ponderate care îmbunătățesc diferențierea substanței gri / albe, care este crucială pentru analiza arhitecturii corticale.
Aceste imagini nu sunt, de asemenea, dobândite într-un plan oblic coronal perpendicular pe axa lungă a hipocampului, ceea ce este deosebit de important atunci când se evaluează epilepsia lobului temporal (TLE).
RMN Protocolul Epilepsie la o intensitate a cîmpului magnetic de 1.5T sau 3.0T, pe de altă parte, include întregul creier de la nasion la inion, T1-ponderat MPRAGE sau SPGR imagini grosime de 1,5 mm grosime, fără goluri intermediare obținute în planul oblic coronal (dacă este suspectat epilepsie de lob temporal). Aceste imagini sunt achiziționate 3D, permițând astfel postprocesarea pentru corectarea nealinierii capului și pentru reformarea imaginilor în mai multe planuri pentru a confirma leziuni corticale subtile ( de exemplu, displazia corticală focală).
Un protocol de epilepsie RMN include, de asemenea, secvențe de recuperare inversională coronală și axială de atenuare a fluidului (FLAIR) cu o grosime de felie de 2 până la 3 mm și un spațiu interslice de la 0 la 1 mm. Se obține, de asemenea, o secvență convențională subțire (3 mm), T2-ponderată, axială și coronară.
Gadoliniul nu este necesar decât dacă un pacient are epilepsie cu debut nou sau dacă se identifică o tumoare cunoscută sau o malformație vasculară. Gadolinium este, de asemenea, utilizat în cazul în care există anumite sindroame neurocutanate, cum ar fi sindromul Sturge-Weber, pentru a vizualiza angiomatoza leptomagnetică.
Beneficiile protocolului RMN pentru epilepsie
Din nefericire, în majoritatea setărilor de practică clinică, se efectuează un RMN protocol de tip nonepilepsy. În timp ce un RMN de rutină exclude substraturi structurale amenințătoare care necesită un tratament urgent, cum ar fi gliomurile de grad înalt și malformațiile arteriovenoase, substraturile structurale subtile, cum ar fi scleroza hipocampală și malformațiile dezvoltării corticale (MCD), sunt ratate. Identificarea acestor substraturi are implicații terapeutice și prognostice pe termen lung pentru remisie față de intractabilitate.
Aproximativ o treime dintre pacienții cu epilepsie cu debut focal sunt reticulați din punct de vedere medical (definit ca fiind cel puțin 2 medicamente antiepileptice de primă linie (AED)). Șansa de a fi considerată candidată pentru operația de epilepsie este mult îmbunătățită atunci când se găsește un substrat structural pe IRM. [3, 4]
Într-un studiu transversal, la pacienții cu epilepsie focală care au avut o scanare RMN standard, o anomalie a fost observată la 49%, iar la pacienții care au prezentat o scanare RMN la protocolul de epilepsie, o anomalie a fost găsită la 72%. [5] Constatări similare au apărut într-un studiu anterior, de Li et al. [6]
Într-un alt studiu, folosind radiologi considerați experți în interpretarea rezultatelor epilepsiei, sensibilitatea focală a leziunilor pentru RMN standard a fost de 50%, comparativ cu o sensibilitate de 91% pentru RMN protocol de epilepsie. [7] Un studiu realizat de Kwan și Brodie în 2000 a constatat că la pacienții cu epilepsie nou diagnosticată, numai 47% au devenit fără convulsii cu primul AED și doar 14% cu cel de-al doilea AED. [8] Studiile suplimentare AED au atins libertatea de convulsii la doar 5% dintre pacienți. Acest studiu a arătat că epilepsia neregulată este mai frecventă decât se crede în general și poate fi identificată mai devreme. Cu toate acestea, trimiterea pentru intervenția chirurgicală la epilepsie este întârziată la jumătate dintre pacienții cu epilepsie neregulată, care se referă la mai mult de 10 ani de la debutul intracabilității.
Acest studiu subliniaza in continuare importanta protocolului RMN pentru epilepsie, care are un randament ridicat pentru identificarea unui substrat structural care sa permita acestor pacienti sa fie trimisi devreme pentru o evaluare chirurgicala a epilepsiei, oferindu-le astfel o sansa optima de a obtine libertatea convulsiilor.Evaluarea unei prime confiscări
Practica autorului este aceea că toți pacienții care prezintă o primă convulsie la vârsta adultă trebuie evaluați cu IRM de protocol de înaltă rezoluție pentru epilepsie. Într-un studiu efectuat la 300 de pacienți consecutivi care prezintă o primă criză, o leziune epileptogenică a fost identificată prin RMN la 14%. [9] Într-un alt studiu, RMN a detectat anomalii structurale relevante din punct de vedere etiologic, în 12,7%. [10] Astfel, chiar și la pacienții cu o singură convulsie, un număr semnificativ de pacienți au prezentat un RMN anormal care a fost corelat cu epilepsia lor.
În epilepsia perturbabilă, pe de altă parte, IRM identifică substratul patologic la 82-86% dintre pacienți. Copiii care prezintă crize focale ar trebui de asemenea evaluați prin scanarea RMN. Copiii sau adulții cu epilepsii generalizate idiopatice generalizate clinic (de exemplu, epilepsia absenței copiilor, epilepsia mioclonică juvenilă), probabil că pot să renunțe la scanarea RMN, deși în practica clinică este dificil de a avea încredere în diagnosticare la momentul prezentării. Prezența anomaliilor RMN la pacienții cu epilepsie cu debut nou este predictivă pentru recidiva convulsiilor și prezice, de asemenea, lipsa controlului crizelor cu terapia medicală.
Cel mai important, scanarea RMN în acest cadru detectează anomalii, cum ar fi tumori cerebrale, malformații arteriovenoase sau infarcturi criptogene, care pot necesita intervenții suplimentare de diagnostic și terapeutic pentru prevenirea deteriorării neurologice. Scanarea CT este utilizată pe scară largă la pacienții care prezintă o primă criză convulsivă, de obicei, deoarece este mai ușor disponibilă decât IRM în majoritatea departamentelor de urgență. Cu toate acestea, pacienții ar trebui să fie menționați pentru scanarea RMN în protocolul de epilepsie ca pacient în ambulatoriu.
Sequences
Non-focal epilepsy protocol
A good protocol for this purpose involves at least:
T1
sequence: axial and coronal; in modern scanners it can be replaced by a 3D isotropic acquisition
FLAIR
sequence: axial and angled coronal; in modern scanners it can be replaced by a 3D isotropic acquisition
inversion recovery sequences
DIR
sequence: 3D isotropic acquisition
DWI/ADC
SWI or T2*
Temporal lobe epilepsy protocol
A good protocol for this purpose involves at least:
T1
sequence: axial and coronal; in modern scanners it can be replaced by a 3D isotropic acquisition
FLAIR
sequence: axial and angled coronal; in modern scanners it can be replaced by a 3D isotropic acquisition
T2
sequence: angled coronal
DWI/ADC
SWI or T2*
RMN al Lobei temporale
Hipocampal scleroză
Scleroza hipocampală (HS) este caracterizată prin pierderi neuronale și glioză. HS este cel mai frecvent substrat patologic al epilepsiei tratate chirurgical la adulți și este observat la 67% dintre pacienți. La pacienții cu epilepsie nou diagnosticată, aceasta a fost raportată la 1,5-3% dintre adulți. La evaluarea structurilor temporale medii (hipocampul, amigdala, cortexul entorhinal și girusul parahipocampal), trebuie evaluat mărimea, semnalul, forma și patologia dublă (SSSD).
Constatările RMN tipice ale HS includ atrofia hipocampului la SPGR T1-ponderat (observat de obicei în 90-95% din cazuri). Atrofia este cea mai proeminentă în corpul hipocampului.
La imagistica FLAIR, semnalul crescut este observat în hipocampus (vezi imaginea de mai jos). FLAIR este ideal pentru a identifica modificările semnalului din hipocamp, deoarece modificările gliotice au creat un conținut de apă care apare ca semnal crescut pe RMN T2-ponderat. Secvența FLAIR anulează intensitatea semnalului crescut a fluidului cefalorahidian (CSF) în cornul temporal al ventriculului lateral și fisura coroidală care poate să piardă semnalul crescut în hipocampus, pe o imagine convențională cu ecloze centrifugale T2 cu dimensiuni reduse.
Fluid-atenuarea inversiunii de recuperare (FLAIR) RMN sh
Fluorescenta atenuata a inversiunii de recuperare (FLAIR) RMN care prezinta semnal crescut in hipocampul stang.
Vizualizați galeria media
Semnalul de bază al hipocampului pe IRM FLAIR este mai mare decât cel al cortexului și poate fi în mod eronat interpretat ca HS bilateral. În aceste cazuri, imaginile coronale subțiri T2 subțiri trebuie examinate pentru confirmare.
Atrofia hipocampală și semnalul crescut nu sunt întâlnite întotdeauna împreună la același pacient. De exemplu, unii pacienți au un semnal crescut de FLAIR sau T2 fără atrofie însoțitoare. Semnalul crescut de T2 este considerat a reflecta mai degrabă glioza decât pierderea celulelor neuronale. Ocazional, se observă constatări secundare ale sclerozei hipocampice, cum ar fi (1) mărirea cornului temporal ipsilateral, (2) subțierea fornixului, (3) atrofia corpului mamiferului, (4) pierderea interdigitațiilor normale ale capului hipocamp și (5) atrofia materiei albe colaterale între hipocamp și sulcusul colateral.
IRM de înaltă rezoluție este sensibilă la 80-90% pentru identificarea sclerozei hipocampice prin interpretare calitativă. Atrofia hipocampală bilaterală este observată la 10-20% dintre pacienți, dar poate fi dificil de vizualizat dacă nu se fac măsuri cantitative.
La copii, HS se observă la 21% dintre pacienții cu TLE nou diagnosticat și la până la 57% dintre pacienții cu TLE netransmisibil. Constatări mai frecvente la copiii cu TLE incorectă includ CDM și tumori de dezvoltare.
Scleroza hipocampală și patologia dublă
Aproximativ 15-20% dintre pacienții cu HS au patologie dublă, adică un alt substrat patologic în interiorul sau în exteriorul lobului temporal, pe lângă HS.
Patologia dublă este mai frecvent observată cu malformații ale dezvoltării corticale și leziunilor de dezvoltare, cum ar fi porencefalia. Este mai puțin frecvent observată la malformații vasculare (7%) și neoplasme (2%). Cu malformații vasculare, HS este mai probabil să fie prezent dacă leziunea se află în imediata apropiere a hipocampului.
Capcane în evaluarea sclerozei hipocampice
De asemenea, trebuie să fii vigilent să nu atribuiți toate cazurile de semnal crescut în hipocampus la HS. În timp ce semnalul crescut pe FLAIR, indicând HS, nu este întotdeauna însoțit de atrofie hipocampală, hipocampul nu trebuie niciodată să fie extins anormal, deoarece aceasta indică un neoplasm de grad scăzut, hartom sau displazie hipocampală și nu HS.
Entomhinal cortex atrophy
Deși evaluarea cantitativă a cortexului entorhinal (ERC) este ideală, mărimea ERC poate fi evaluată prin evaluare vizuală. Atrofia ERC este adesea observată concomitent cu atrofia hipocampală, dar poate fi de asemenea văzută independent. Se caracterizează prin subțierea materiei cenușii ERC și a materiei albe colaterale subiacente.
Amigdala atrofie și displazie
Amigdala ar trebui evaluată pentru simetrie. Ocazional, amigdala poate fi redusă la dimensiuni, împreună cu atrofia hipocampală. Cu toate acestea, acest lucru este dificil de observat vizual. Amigdala atrofie care însoțește HS a fost identificată prin analiză volumetrică la 12% dintre pacienții cu HS HS. Un alt studiu a identificat atrofia ipsilaterală a amigdalelor prin volumetrie însoțită de HS la 20% dintre pacienți. Totuși, sa constatat că atrofia amigdală a fost contralaterală la HS la 15% dintre pacienți.
Uneori, amigdala este extinsă patologic în concordanță cu displazia amigdală, hamartomul sau cu un neoplasm de grad scăzut. Această mărire poate sau nu să fie asociată cu creșterea semnalului pe IRM FLAIR. În mod obișnuit, în stabilirea unui gliom de grad scăzut sau a unei tumori de dezvoltare, sunt prezente schimbări de semnal T2 însoțitoare.
Creșterea amigdală nu este asociată cu atrofie hipocampală și este observată în imagistică-TLE negativ. Cu toate acestea, uneori extinderea amigdală este însoțită de hipocam
sursa: medscape