Зразок повідомлення

Додаток 1

до Порядку розгляду звернень та повідомлень з приводу жорстокого поводження з дітьми або загрози його вчинення

(пункт 1 розділу II)

_______________________________________________________________________________________________________

(найменування органу, установи, закладу, який(а) надсилає повідомлення)

ЗАРЕЄСТРОВАНО

від ____/_____/20____року

№ _____________________

ПОВІДОМЛЕННЯ

про дитину, яка постраждала від жорстокого поводження або стосовно якої існує

загроза його вчинення

Інформацію отримано:

анонімно; від дитини; від батьків дитини, осіб, які їх замінюють; від інших фізичних осіб; від підприємств, установ, організацій, громадських обєднань;

від служби у справах дітей; органу внутрішніх справ; центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді; закладу освіти; закладу охорони здоров'я __________________

_____________________________________________________________________________

(найменування органу, установи, закладу)

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові та дата народження дитини, яка постраждала від жорстокого поводження або стосовно якої існує загроза його вчинення)

Проживає/перебуває за адресою:_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Зміст повідомлення: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Вжиті заходи: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

До повідомлення додано документи (за наявності)

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові та посада особи, яка надсилає повідомлення)

Дата надсилання повідомлення ___________ ______________

Телефон __________ (підпис)