1.- FILIACIÓN:
Nombre completo: C.M.A N° DNI: ********* Edad: 67 años Sexo: masculino
Ocupación: comerciante E. civil: casado Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: católica Raza: mestiza Fecha de nascimento: 7/06
Lugar de nacimiento: Lima Lugar de procedencia: Lima
Fecha de ingreso: Responsable: -
Forma de Ingreso: consultório externo Teléfono celular: **** Email: *****
Fecha de confección de Historia Clínica: 13/07/23
Persona que realizo Historia Clínica: Sofia Alvarenga Velasquez
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de ingreso: polaquiuria y nicturia
Tiempo de enfermedad: dos meses
Forma de inicio: insidioso
Curso (evolución): Progresivo
Síntomas y signos principales: polaquiuria, tenesmo, nicturia
Relato:
Paciente varon refiere que hace dos meses comenzó a experimentar un aumento en la frecuencia miccional (polaquiuria), ha notado que necesita orinar con más frecuencia de lo habitual durante el día ademas de que ha presentado dificultad para miccionar debido a un ardor incómodo. El paciente también menciona una sensación constante de necesidad de orinar, incluso durante la noche, lo que le ha provocado despertares frecuentes.
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
Orina: aumentada (10 veces al dia) Apetito: normal Sed: normal
Sueño: desperta 2/3 veces durante la noche Deposiciones: normal Variación de peso: niega
4.- ANTECEDENTES:
A.- Antecedentes personales generales:
Vivienda: Material noble
Alimentación: variada
Higiene: Baño diario, higiene bucal 3 veces por día
Hábitos nocivos: Ninguno
café, Te: Volumen/frecuencia: niega
Drogas (cocaína, marihuana, pegamentos, éxtasis, crak, etc):
Situación socio – económica: clase media
Trabajo, descanso, sueño (horas): duerme 8 horas
Antecedentes personales fisiológicos: no presenta
B.- Antecedentes personales patológicos
Médicos: niega
Cirugías: niega
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Medicamentos: niega
C.- Antecedentes familiares:
Ningun antecedente importante
5.- EXAMEN CLÍNICO
A) FUNCIONES VITALES:
PA: 120/80 FC: 86 lpm T: 36,5º FR: 17rpm Sat O2: 98%
PESO: 65kg TALLA: 1,60 IMC: 25,4
B) EXAMEN FÍSICO:
Estado general: AREG, REH, LOTEP
Piel y anexos: Coloración normal, en relación a su raza, hidratada, sin lesiones primarias, sin lesiones secundarias
Sistema ganglionar:Superficie externa del cuello sin alteraciones, se aprecia una simetría bilateral en los músculos esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea, sin presencia de asimetrías, sin cicatrices de procesos o intervenciones previas, sin tumoraciones
Cabeza: Cráneo de forma normal, el tamaño tiene relación con su cuerpo, movimientos normales a la flexión y extensión, cabello de color negro de consistencia fina, de cantidad adecuada, sin alopecia, de carácter liso.
Cuello: Simétrico, movimientos normales (arriba, abajo, derecha, izquierda), sin dolor al movimiento, cuello de tamaño normal de aproximadamente 7 cm, no presenta cicatrices, no úlceras, no abscesos
Ojos: Parpados y pestañas sin alteraciones
Nariz: no evaluado
Boca: sin lesiones, lengua sin lesiones
Tórax y pulmones: No evaluado
Cardiovascular: No evaluado
Abdomen: No evaluado
Neurológico: Glasgow 15/15, lucido, orientado en tiempo espacio y persona
Tacto rectal: no se realizo
Genito-urinario: ppl (-), pru(-), sin dolor supra pubica
LISTA DE PROBLEMAS:
Polaquiuria
Tenesmo
NIcturia
DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sindrome miccional
Sindrome prostatico
IMPRESION DIAGNÓSTICA
Prostatitis
Hiperplasia benigna de prostata
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NM de prostata
PLAN DE TRABAJO
Ecografia protata vesical
PSA
Examen de orina
Flujometria
Tacto rectal