HISTORIA CLINICA

1.- FILIACION:                                                                                       

Nombre completo:    P.C.B.C  N° DNI: **   Edad:  68 años         Sexo: femenino      

Ocupación: ama de casa            E. civil: casada       Grado de instrucción: secundaria incompleta       

Lugar de nacimiento: Ayacucho        Lugar de procedencia:  Lima                

Fecha de ingreso: 01/05/23             Responsable: hija Dayse

Forma de Ingreso:  hospitalizacion       Teléfono celular: 900531***       Email: ---------

Fecha de confección de Historia Clínica: 14/05/23

Persona que realizo Historia Clínica: Sofia Alvarenga Velasquez

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de ingreso: dolor abdominal

Tiempo de enfermedad: 10 dias

Forma de inicio: brusco

Curso (evolución): progresivo

Síntomas y signos principales: dolor abdominal

Relato:

Paciente de 68 años  hospitalizada hace 10 días por dolor abdominal en hipocondrio derecho de intensidad 10/10 sin irradiaciones, la cual fue diagnosticada con colecistitis aguda complicada y sospecha de NM de vias biliares evidenciada en tomografía. Además refiere que hace 20 años empezó a presentar aumento del tamaño de las manos y de los pies, impediendo que se ponga los sapatos.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS

Orina: normal         Apetito: disminuido        Sed: normal 

Sueño: normal - apnea         Deposiciones: 1 camara/2dias      Variación de peso: normal 

4.- ANTECEDENTES:

A.- Antecedentes personales generales: 

§  Alimentación: variada

§  Hábitos nocivos: niega

§  Tabaquismo (número de cigarrillos/día): niega

§  Alcohol (tipo de bebida/frecuencia): niega

§   Drogas (cocaína, marihuana, pegamentos, éxtasis, crak, etc): Niega

B.- Antecedentes personales fisiológicos

-          Antecedentes prenatales:

Gestación (patologías): 5

Control prenatal:

-          Antecedentes posnatales:

a)       Edad gestacional (prematuro, a término o postermino): a termino

b)      Parto (eutócico, distócico, paraeutócico): distócico (5)

Ultimo parto: a los 36 años

c)       Vida sexual activa: inicio con 18 años

Antecedentes gineco – obstétrico:

Menarquia (edad): 12

FUR: no recuerda

R.C: menopausia

C.- Antecedentes personales patológicos

§  Médicos: hemorragia por fibroma, artrosis (hace 2 años)

§  Cirugías: cesarea (5)

§  Alergias: Niega

§  Transfusiones: si (2pg por antecedente de hemorragia por fibroma)

§  Medicamentos: niega 

D.- Antecedentes familiares:

         Tia cercana con cancer de estomago

5.- EXAMEN CLÍNICO

A) FUNCIONES VITALES:

PA: 120/80   FC: 82 lpm      T: 36.5°       FR: 17    Sat O2: 94%

PESO: -    TALLA: --     IMC: -

 B) EXAMEN FISICO:

Estado general: facie acromegálica, OTEP, REG, REH, REN

Piel y anexos: piel y mucosas normales, uñas sin alteraciones en forma y color. Llenado capilar <2seg. 

TCSC: sobrecrecimiento de tejidos blandos, edema en miembros inferiores (++/+++)

Sistema Osteomuscular: agrandamiento huesos frontales, agrandamiento de huesos de manos y pies

Linfático: sin alteraciones

Cabeza: normocefalo, cuero cabelludo con regular higiene, macrognatia, agrandamiento de nariz y huesos frontales, macroglosia, voz ronca

Cuello: central, cilíndrico, se palpa ligero crecimiento de la gl. Tiroides, no adenopatías

Tórax: simetrico, amplexacion conservada, no crepitos. MV presente y pasa bien a ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: No IY, no reflujo hepatoyugular, no se palpan choque de punta, no fremitos. RC ritmicos de buena intensidad, no soplos.

Aparato respiratorio: no tirajes, MV pasa en ACP, no ruidos agregados, buen patrón ventilatório

Abdomen: RHA +/+++ presentes, distendido, blando y depresible, dolor a la palpación en el HCD, no signos peritoneales, rebote (-), Murphy (+)

Genitourinario: PRU (-), PPL(-)

Locomotor: moviliza las 4 extremidades, movimientos articulares activos y pasivos conservados.

Tacto rectal: diferido

Linfático: normal

Neurológico: LOTEP, glasglow 15/15, pupilas isocóricas fotorreactivas, no signo de irritación meningea

5- LISTA DE PROBLEMAS

• Dolor abdominal en hemiabdomen derecho

• Nauseas

• Hiporexia

• Acromegalia

6- DIAGNÓSTICOS SINDROMICOS

• Sindrome doloroso abdominal

• Sindrome emetico

• Sindrome edematoso

• Sindrome acromegálico

7- PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS:

• Acromegalia 

• Colecistitis aguda

•  Macroadenoma hipofisiario

• Tumor maligno del colon ascendente

8- DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• paquidermoperiostosis (o artrosis hipertrófica primaria)

• pacientes con resistencia grave a la insulina

9-  EXAMENES COMPLEMENTÁRIOS

• Medición HC y IGF-1

• Curva de supresión del HC con carga oral de glucosa

• Tomografia de abdomen y hipófisis

• Colonoscopia para descartar NM en el colon ascendente

10- PLAN DE TRABAJO:

Terapeutico

·         Dieta blanda hipograsa + LAV

·         CEFTRIAXONA 1 GR -> 2G EV C24/H

·         METRONIDAZOL 500MG --> 1 AMP EV C/8H

·         METAMIZOL 1G -> 1 AMP EV C/8 HRS

·         FUROSEMIDA 20MG -> 1 AMP EV C/12 HRS*

·         DIMENHIDRINATO SOMG 1 AMP EV PRN A NAUSEAS/VOMITOS

·         Metoclopramida 10 mg

·         ALPRAZOLAM 0.5MG -» 1 TABLETA POR LA NOCHE

·         BISACODILO SNG --> 2 TABLETAS X LA NOCHE

·         HGT SOLO ANTES DEL DESAYUNO + INSULINA C ESCALA MOVIL

·         CFY + DIURESIS

·         PENDIENTE IC X ONCOLOGICA

Examenes complementarios

Tomografia computarizada de torax; sin material de contraste d/c fractura costal

Inf: TC torax s/contraste

-parénquima pulmonar: bandas parenquimatosas posterobasales izquierdas con atelectasias laminares en língula.

Bronquiolectasias a nivel subpleural en región mediobasal del lob inferior derecho; adecuada distribución de la trama broncovascular.

No se aprecia consolidaciones parenquimales o nódulos.

-mediastino: grandes vasos de adecuado calibre con placas calcicas en arco aortico,

Masa solida heterogenea de bordes definidos de 74×35 x48 mm a nivel paratraqueal derecho, dependiente de lóbulo tiroideo.

Morfologia cardiaca conservada. Pericardio, tráquea, bronquios principales y esófago no evidencian patología.

Ausencia de masas, adenomegalias o colecciones mediastinales.

-pleura: no presentan engrosamientos, colecciones, masas ni nodulaciones

-pared torácica: fractura en región posterior de 8vo, 9no y 10mo arcos costales derechos. Partes blandas sin alteraciones.

Ausencia de adenomegalias ailares.

Columna dorsal sin evidencia de lesiones blasticas ni liticas.

-abdomen superior representado muestra imagen quística de 42×34 mm en lob hepatico izquierdo, asimismo imagen quística en rinon derecho.

Conclusion

-          fractura no desplazada de arcos costales derecho

-          masa mediastinal solida dependiente de lob tiroideo derecho

-          bandas parenquimatosas y atelectasias laminares en región inferior izquierda

-          bronquiectasias subpleurales inferiores derechas

-          fractura no desplazada de apofisis transversa derecha de T10

Recetas

Metformina

• Mecanismo de accion: Se conoce que reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de la gluconeogénesis y de glucogenólisis, aumenta la captación de glucosa a nivel muscular y disminuye la absorción de glucosa a nivel del tracto gastrointestinal. En el torrente sanguíneo una vez dentro de la célula, aumenta la glucólisis.

• Efectos adversos: Problemas digestivos, como nauseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago (dolor abdominal) y pérdida del apetito. 

• Bibliografia: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/71399/Prospecto_71399.html

http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2019/pdf/Vol87-1-2019-8.pdf

Receta 3

Atorvastatina

• Mecanismo de accion: la atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La HMG-CoA reductasa es la enzima responsable de la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, el precursor de los esteroles incluyendo el colesterol. La inhibición de la HMG-CoA reductasa reduce las cantidades de mevalonato y por consiguiente los niveles hepáticos de colesterol. Esto redunda en la regulación de los receptores a las LDLs y a una captación de estas lipoproteínas de la circulación, La consecuencia final es la reducción del colesterol asociado a las LDLs.

• Efectos adversos: Náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, gases, indigestión, dolor de cabeza, dolor muscular, debilidad, diarrea, insomnio, mareos, dolor de pecho, reacciones alérgicas, entumecimiento  

• Bibliografia: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/76538/Prospecto_76538.html

https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a057.htm

Metformina

• Mecanismo de accion: Se conoce que reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de la gluconeogénesis y de glucogenólisis, aumenta la captación de glucosa a nivel muscular y disminuye la absorción de glucosa a nivel del tracto gastrointestinal. En el torrente sanguíneo una vez dentro de la célula, aumenta la glucólisis.

• Efectos adversos: Problemas digestivos, como nauseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago (dolor abdominal) y pérdida del apetito. 

• Bibliografia: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/71399/Prospecto_71399.html

Gabapentina

• Mecanismo de accion:  interacción con sub-unidades de los canales de calcio α-2-δ. Los mecanismos desencadenados son básicamente la reducción en la liberación de neurotransmisores resultando en una disminución de la hiperexcitabilidad neuronal. Estas acciones son llevadas a cabo de manera presináptica y por eso la disminución en el influjo de calcio a este nivel, reduce la presencia de glutamato, sustancia P y norepinefrina en la sinapsis 

• Efectos adversos: confusión, depresión, dolor torácico, celulitis, malestar 

• Bibliografia: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/g001.htm

https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v14n6/evidencia.pdf

Procedimiento

Pruebas de supresión con dexametasona 2mg 

• Es un examen que mide si se puede inhibir la secreción de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) por parte de la hipófisis, esa  hormona estimula las glándulas suprarrenales a secretar el cortisol. 

• Preparacion para el examen:

Antes del examen se debe recomienda dejar de tomar ciertos medicamentos para que no haya alteración en el examen: antibióticos, fármacos anticonvulsivos, medicamentos que contienen corticosteroides como la hidrocortisona y la prednisona, estrógenos, anticonceptivos orales, diuréticos (píldoras de agua).

• Examen:

Se mide el cortisol el día del examen por la mañana, luego recibirá 2 mg de dexametasona a las 11 p.m. y se le tomará una muestra de sangre en la mañana siguiente a las 8 a.m. para una medición de cortisol. 

Este test de supresión con dexametasona se realizó a un paciente con incidentaloma (adenoma) suprarrenal, que en su cortisol basal (en ayunas) le salió ligeramente aumentado 19.9. Al realizar el test de supresión de dexametasona 2 mg que tomo a las 11 pm y al día siguiente 8 am se le tomo nuevo cortisol cuyo resultado fue 3.09 (valor normal de cortisol para supresion con dexametasona es < 1.8 ) con este valor el diagnóstico sería un probable síndrome de cushing ya que no se suprimió la dexametasona los niveles de cortisol