HISTORIA CLINICA
1.- FILIACIÓN:
Nombre completo: V.G.C N° DNI: ********* Edad: 46 años Sexo: masculino
Ocupación: comerciante E. civil: casado Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: católica Raza: mestiza Fecha de nascimento: 11/08/23
Lugar de nacimiento: Huaycan Lugar de procedencia: Huaycan
Fecha de ingreso: Responsable: -
Forma de Ingreso: consultório externo Teléfono celular: **** Email: *****
Fecha de confección de Historia Clínica: 14/06/23
Persona que realizo Historia Clínica: Sofia Alvarenga Velasquez
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de ingreso: picazon, lagrimeo, enrojecimiento y sensacion de cuerpo extraño en ambos ojos
Tiempo de enfermedad: 6 días
Forma de inicio: insidioso
Curso (evolución): Progresivo
Síntomas y signos principales: picazón, lagrimeo, enrojecimiento en ambos ojos y sensacion de cuerpo extraño
Relato:
Paciente hombre refiere presentar picazón, lagrimeo y enrojecimiento en ambos ojos hace 6 días, además de presentar sensación de cuerpo extraño.
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
Orina: normal Apetito: normal Sed: normal
Sueño: normal Deposiciones: normal Variación de peso: niega
4.- ANTECEDENTES:
A.- Antecedentes personales generales:
Vivienda: Material noble
Alimentación: variada
Higiene: Baño diario, higiene bucal 3 veces por día
Hábitos nocivos: Ninguno
café, Te: Volumen/frecuencia: niega
Drogas (cocaína, marihuana, pegamentos, éxtasis, crak, etc):
Situación socio – económica: clase media
Trabajo, descanso, sueño (horas): duerme 8 horas
Antecedentes personales fisiológicos: no presenta
B.- Antecedentes personales patológicos
Médicos: niega
Cirugías: niega
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Medicamentos: niega
C.- Antecedentes familiares:
Ningun antecedente importante
5.- EXAMEN CLÍNICO
A) FUNCIONES VITALES:
PA: 120/80 FC: 86 lpm T: 36,5º FR: 18rpm Sat O2: 98%
PESO: 65kg TALLA: 1,60 IMC: 25,4
B) EXAMEN FÍSICO:
Estado general: AREG, REH, LOTEP
Piel y anexos: Coloración normal, en relación a su raza, hidratada, sin lesiones primarias, sin lesiones secundarias
Sistema ganglionar:Superficie externa del cuello sin alteraciones, se aprecia una simetría bilateral en los músculos esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea, sin presencia de asimetrías, sin cicatrices de procesos o intervenciones previas, sin tumoraciones
Cabeza: Cráneo de forma normal, el tamaño tiene relación con su cuerpo, movimientos normales a la flexión y extensión, cabello de color negro de consistencia fina, de cantidad adecuada, sin alopecia, de carácter liso.
Cuello: Simétrico, movimientos normales (arriba, abajo, derecha, izquierda), sin dolor al movimiento, cuello de tamaño normal de aproximadamente 7 cm, no presenta cicatrices, no úlceras, no abscesos
Ojos: Parpados y pestañas sin alteraciones, ojos rojos, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño en ambos ojos, agudeza visual 20/25 OD y 20/20 OI.
Nariz: Mucosa nasal normal, sin enfermedad alérgica y sin enfermedad infecciosa
Boca: Al examen de los labios no hay presencia de malformaciones, ausencia de lesiones
Tórax y pulmones: Piel de acuerdo a su raza, hidratada, tórax simétrico, de tipo constitucional normolíneo, caja torácica sin abovedamientos, ni lesiones, con costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo, Movimiento del diafragma normal en cada espiración e inspiración, a la palpación no presenta dolor, elasticidad torácica normal, a la percusión se escucha sonoridad en los pulmones,a la auscultación el soplo laríngeo traqueal está normal, murmullo vesicular disminuido,a la auscultación el soplo laríngeo traqueal está normal, murmullo vesicular disminuido
Cardiovascular: A la inspección se permite ver el choque de punta en el quinto espacio intercostal, a la palpación se confirma el choque de punta, no se palpan frèmitos o roces pericárdicos, a la percusión cardiaca se escucha un sonido sonoro. Y a la auscultación focos cardiacos normales
Abdomen: A la inspección presenta abdomen excavado, simétrico, a la auscultación ruidos hidroaéreos normales, a la palpación superficial se encuentra un abdomen blando, depresible e indoloro , a la palpación profunda, no hay dolor, ni tumoraciones.
Neurológico: Glasgow 15/15, lucido, orientado en tiempo espacio y persona
LISTA DE PROBLEMAS:
Lagrimeo
Picazón
Enrojecimiento
Sensaciòn de cuerpo extraño
DIAGNÓSTICO
Conjuntivitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Uveitis
Escleritis
Queratitis
PLAN DE TRABAJO
Prosten plus gotas oftalmicas por 2 semanas en ambos ojos , 1 gota a las 7am, 12pm, 6pm, 10pm