HISTORIA CLINICA
1.- FILIACIÓN:
Nombre completo: J.F.A N° DNI: ********* Edad: 87 años Sexo: masculino
Ocupación: comerciante E. civil: casado Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: católica Raza: mestiza Fecha de nascimento: 8/03
Lugar de nacimiento: Lima Lugar de procedencia: Lima
Fecha de ingreso: Responsable: -
Forma de Ingreso: consultório externo Teléfono celular: **** Email: *****
Fecha de confección de Historia Clínica: 28/06/23
Persona que realizo Historia Clínica: Sofia Alvarenga Velasquez
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de ingreso: mareos y cefalea intensa
Tiempo de enfermedad: 1 año
Forma de inicio: brusco
Curso (evolución): Progresivo
Síntomas y signos principales: sonido en oido derecho y vertigos
Relato:
Paciente refiere que hace 1 año sufrió una caída y golpe en oído derecho y que desde el incidente escucha un sonido agudo en el mismo oído. Ademas, refiere dolor de cabeza de tipo punzante de intensidad 8/10 que no irradia y no posee atenuantes ni agravantes, menciona sentir mareos desde la fecha del incidente a lo cual acude consultorio de otorrinolaringologia.
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
Orina: normal Apetito: normal Sed: normal
Sueño: normal Deposiciones: normal Variación de peso: niega
4.- ANTECEDENTES:
A.- Antecedentes personales generales:
Vivienda: Material noble
Alimentación: variada
Higiene: Baño diario, higiene bucal 3 veces por día
Hábitos nocivos: Ninguno
café, Te: Volumen/frecuencia: niega
Drogas (cocaína, marihuana, pegamentos, éxtasis, crak, etc):
Situación socio – económica: clase media
Trabajo, descanso, sueño (horas): duerme 8 horas
Antecedentes personales fisiológicos: no presenta
B.- Antecedentes personales patológicos
Médicos: niega
Cirugías: niega
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Medicamentos: niega
C.- Antecedentes familiares:
Ningun antecedente importante
5.- EXAMEN CLÍNICO
A) FUNCIONES VITALES:
PA: 120/80 FC: 86 lpm T: 36,5º FR: 16rpm Sat O2: 98%
PESO: 65kg TALLA: 1,60 IMC: 25,4
B) EXAMEN FÍSICO:
Estado general: AREG, REH, LOTEP
Piel y anexos: Coloración normal, en relación a su raza, hidratada, sin lesiones primarias, sin lesiones secundarias
Sistema ganglionar:Superficie externa del cuello sin alteraciones, se aprecia una simetría bilateral en los músculos esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea, sin presencia de asimetrías, sin cicatrices de procesos o intervenciones previas, sin tumoraciones
Cabeza: Cráneo de forma normal, el tamaño tiene relación con su cuerpo, movimientos normales a la flexión y extensión, cabello de color negro de consistencia fina, de cantidad adecuada, sin alopecia, de carácter liso.
Cuello: Simétrico, movimientos normales (arriba, abajo, derecha, izquierda), sin dolor al movimiento, cuello de tamaño normal de aproximadamente 7 cm, no presenta cicatrices, no úlceras, no abscesos
Ojos: Parpados y pestañas sin alteraciones
Nariz: Mucosa nasal normal, sin enfermedad alérgica y sin enfermedad infecciosa
Boca: Al examen de los labios no hay presencia de malformaciones, ausencia de lesiones
Tórax y pulmones: No evaluado
Cardiovascular: No evaluado
Abdomen: No evaluado
Neurológico: Glasgow 15/15, lucido, orientado en tiempo espacio y persona
LISTA DE PROBLEMAS:
Sindrome vertiginoso
Sindrome migrañoso
IMPRESION DIAGNÓSTICA
Tinnitus
Trastorno de la función vestibular, no especificado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Vértigo Posicional Benigno Paroxístico
Enfermedad de Meniere
Laberintitis
PLAN DE TRABAJO
1 tableta de prednisona 50mg a las 5pm por 4 días y luego tomar 1/2 tableta a las 5pm por 6 días.
1 tableta de dimenhidrinato 50mg a las 7am y a las 7pm por 20 días
1 tableta de alprazolam 0.5mg a las 9pm por 10 días
1 capsula de tiamina clorhidrato 100mg a las 7am por 30 días
Explicar que el tinnitus no va mejorar porque ya se pasaron más de 20 días y que ahora lo va tener para toda la vida.