HISTORIA CLINICA
1.- FILIACIÓN:
Nombre completo: A.T N° DNI: ********* Edad: 39 años Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa E. civil: conviviente Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: católica Raza: mestiza Fecha de nascimento: 11/08/23
Lugar de nacimiento: Lima Lugar de procedencia: Ate Vitarte
Fecha de ingreso: 01/03/2023 Responsable: Esposo
Forma de Ingreso: consultório externo Teléfono celular: **** Email: *****
Fecha de confección de Historia Clínica: 29/05/23
Persona que realizo Historia Clínica: Sofia Alvarenga Velasquez
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de ingreso: nódulos e hincazones en mama derecha
Tiempo de enfermedad: 4 años
Forma de inicio: Brusco
Curso (evolución): Progresivo
Síntomas y signos principales: nódulos e hincazones en mama derecha
Relato:
Paciente mujer de 39 años de edad, refiere que desde el 2019, presenta hincazones en mama derecha, acompañado de nódulos por lo cual acude a hospital Vitarte y le diagnostican quistes en mama derecha. Ella menciona que en este hospital, le dijeron que se haga un chequeo en 2 años, pero por la pandemia el chequeo se hizo este año en donde le detectaron cáncer de mama.
3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
Orina: normal Apetito: normal Sed: normal (toma 8 vasos de agua al dia)
Sueño: no duerme dos noches pós quimioterapia Deposiciones: normal Variación de peso: subió 1kg en ultimo més
4.- ANTECEDENTES:
A.- Antecedentes personales generales:
Vivienda: Material noble
Alimentación: variada, tres veces por día
Higiene: Baño diario, higiene bucal 3 veces por día
Hábitos nocivos: Ninguno
café, Te: Volumen/frecuencia: niega
Drogas (cocaína, marihuana, pegamentos, éxtasis, crak, etc):
Situación socio – económica: Clase media
Trabajo, descanso, sueño (horas): Duerme 7 horas, pero despuès de cada quimioterapia no duerme 2 dìas
Antecedentes personales fisiológicos: No presenta
B.- Antecedentes personales fisiológicos
- Antecedentes prenatales:
Gestación (patologías):
Control prenatal:
- Antecedentes posnatales:
a) Edad gestacional (prematuro, a término o postermino): a término
b) Parto (eutócico, distócico, paraeutócico): distócico
Último parto: hace 15 años
c) Vida sexual activa: no
Antecedentes gineco – obstétrico:
Menarquia (edad): 12
FUR: no se acuerda
C.- Antecedentes personales patológicos
Médicos: niega
Cirugías: 2 cesáreas (hace 20 y 15 años)
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Medicamentos: niega
D.- Antecedentes familiares:
Madre con diagnóstico de cáncer de mama hace 10 años, se le hizo 8 sesiones de quimioterapia y cirugía
5.- EXAMEN CLÍNICO
A) FUNCIONES VITALES:
PA: 119/68 FC: 96 lpm T: 36,5º FR: 20rpm Sat O2: 98%
PESO: 65kg TALLA: 1,60 IMC: 25,4
B) EXAMEN FÍSICO:
Estado general: AREG, REH, LOTEP
Piel y anexos: Coloración normal, en relación a su raza, hidratada, sin lesiones primarias, sin lesiones secundarias
Sistema ganglionar:Superficie externa del cuello sin alteraciones, se aprecia una simetría bilateral en los músculos esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea, sin presencia de asimetrías, sin cicatrices de procesos o intervenciones previas, sin tumoraciones
Cabeza: Cráneo de forma normal, el tamaño tiene relación con su cuerpo, movimientos normales a la flexión y extensión, cabello de color negro de consistencia fina, de cantidad adecuada, sin alopecia, de carácter liso.
Cuello: Simétrico, movimientos normales (arriba, abajo, derecha, izquierda), sin dolor al movimiento, cuello de tamaño normal de aproximadamente 7 cm, no presenta cicatrices, no úlceras, no abscesos
Ojos: Sin edema o inflamación en párpados, no presenta ptosis palpebral, sin presencia de lagoftalmo, protrusión normal, pupilas redondas e iguales, función visual normal
Nariz: Mucosa nasal normal, sin enfermedad alérgica y sin enfermedad infecciosa
Boca: Al examen de los labios no hay presencia de malformaciones, ausencia de lesiones
Tórax y pulmones: Piel de acuerdo a su raza, hidratada, tórax simétrico, de tipo constitucional normolíneo, caja torácica sin abovedamientos, ni lesiones, con costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo, Movimiento del diafragma normal en cada espiración e inspiración, a la palpación no presenta dolor, elasticidad torácica normal, a la percusión se escucha sonoridad en los pulmones,a la auscultación el soplo laríngeo traqueal está normal, murmullo vesicular disminuido,a la auscultación el soplo laríngeo traqueal está normal, murmullo vesicular disminuido
Mama: A la inspecciòn: Mamas simètricas, superficie lisa en ambas mamas, pezones homogeneos similar al d elas areolas, pezòn sin secreciòn o ulceraciòn, sin cambios de coloraciòn en la piel, a la palpaciòn a nivel del cuadrante externo dercho se palpa una masa sòlida que mide 73x51x50mm y a la palpaciòn anivel axilar derecho se palpa ganglio redondeado de 9 mm aproximadamente
Cardiovascular: A la inspección se permite ver el choque de punta en el quinto espacio intercostal, a la palpación se confirma el choque de punta, no se palpan frèmitos o roces pericàrdicos, a la percusión cardiaca se escucha un sonido sonoro. Y a la auscultación focos cardiacos normales
Abdomen: A la inspección presenta abdomen excavado, simétrico, a la auscultación ruidos hidroaéreos normales, a la palpación superficial se encuentra un abdomen blando, depresible e indoloro , a la palpación profunda, no hay dolor, ni tumoraciones.
Neurológico: Glasgow 15/15, Lucido, orientado en tiempo espacio y persona
5- LISTA DE PROBLEMAS
Masa sólida en mama derecha
Hincazones en mama derecha
8- DIAGNÓSTICO
Cancer de mama derecha
9- PLAN DE TRABAJO
Plan de trabajo diagnóstico
Hemograma
Perfil hepático
Marcador tumoral
TAC cerebral, TAC abdominal, TAC tórax
Estudio inmunohistoquímico
Biopsia de mama derecha
Mamografía
Plan de trabajo terapeutico
CICLOFOSFAMIDA 50 mg/kg EV fraccionados en 2 a 5 dias.
DOXORUBICINA 60 mg/ml/d EV. Repetir c/21 d.