強迫性障害の治療

fluvoxamine,paroxetine, sertraline, escitalopramなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬（以下SSRI）と三環型抗うつ薬であるclomipramineがOCDに有効とされています。

現在の日本では、OCDに対してfluvoxamine, paroxetineのみが保険適応です。OCDに対してSSRIをうつ病に比べ高容量で、使用することが多いですが、まれに初期投与量よりも減量したときに効果をしめすことがあります。治療反応性は最低12週の継続投与のうえですることが望ましいとされています。

＜新しい治療として注目されているNMDA型グルタミン酸受容体アンタゴニスト ＞

近年の研究において、OCDがNMDA型グルタミン酸受容体と関連していることが判明し、この受容体に対するアンタゴニスト（拮抗薬）が（特に難治性の強迫性障害に対して）治療効果を持つのではないかと予想されています。NMDA型グルタミン酸受容体アンタゴニストとしては、アルツハイマー型認知症の改善薬であるmemantineや麻酔薬として使われるketamineが知られています。欧米で、重症のOCDに対して認知行動療法とSSRIとmemantineを併用する療法の臨床研究が行われ効果が報告されています。

＜日本での抗うつ薬以外の薬物療法＞

clonazepam（ランドセン、リボトリール）などの抗不安薬が、抗うつ薬の効果発現まで使用されることがあります。

haloperidol(セレネース),risperidone (リスパダール),olanzapine(ジプレキサ),quetiapine(セロクエル)などの抗精神病薬が併用されることがあります。

＜第一選択薬の薬物療法＞

様々な研究がされていますが、薬剤の有効性に優位差はありません。しかし、一方が効いて、他方が効かないことがあります。ひとつの薬物療法に対して12週は試してください。

1-2の薬物療法をして効かなくても諦めないことが大事です。

＜薬物療法の副作用＞

SSRI （fluvoxamine ,paroxetine ,sertraline, escitalopramなど）の副作用は悪心、食欲不振、不安や神経過敏の増強、振戦、性機能障害などです。

急性の副作用は、一過性であり通常投与開始1～4週間後には改善します。消化薬、制吐薬（ガスモチン）などの対処療法を使用することがあります。

paroxetineは、18歳未満の大うつ病性患者への使用が禁忌とされています。また、MAO阻害薬、チオリダジンを服用中の患者には、SSRIを投与できません。

SSRIと炭酸リチウムや三環系抗うつ薬、フェノチアジン系抗精神病薬などとの併用では、それらの血中濃度をSSRIが上昇させるため、セロトニン症候群やけいれん、悪性症候群など重篤な副作用が出現する恐れがあり注意を要します。

＜薬物療法をすべきでない患者＞

妊婦や母乳をあげている母親です。重症なOCDでほかの治療が無効な場合は薬物療法は安全だということが証明されています。行動療法によって妊娠初期や後期の薬物療法を最小限にすることができます。

超高齢者はclomipramine（アナフラニール）を第一選択薬にすべきではありません。思考を混乱させる可能性があるからです。また、心疾患のある患者がclomipramineを服用するときは注意が必要です。

（文：蟹江絢子）

参考文献：Medicine for OCD By Michael Jenike, MD

医薬品添付文章

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◆ 家族への介入へのポイント

OCDで苦しんでいる家族や友人の援助

★彼らへの助言（ベアー、2000）

１ 「手伝わないことが援助すること」・・・本人に代わって儀式を行うというのをやらない。

２ 「毎日毎日の比較をしない」・・・日々の変化は改善を正確に反映しない。長いスパンで。

３ 「小さな進歩に注意を払う」・・・褒めることは治療意欲を高めるのに役立ちます。

４ 「支持すべし」・・・神経に障るのはOCDの病気である、その人ではない。

５ 「コミュニケーションは簡潔明瞭に」

６ 「確固とした態度で、しかも気分の変化に敏感に」

７ 「ユーモアを使う」・・・恐怖から距離をおき、馬鹿げていることを笑える能力は健全。

８ 「柔軟に対応すること 」

１ 儀式を手伝わないことが最良の援助

OCDの儀式を本人の代わりに行うことを止めることは、ある意味で最も効果的な介入法です。児童のOCDの多くは、自分自身で、また家族メンバーの誰かに強迫行為を行わせることによって維持されています。児童のOCDが良くなるように願いながらも、儀式に協力しないと怒りを露にしたり、泣いたりするので、ついやさしい道を取ってしまうことがありますが、OCDからの解放を求めるのであれば、一番効果的な方法は、儀式を肩代わりしないことです。（このことは、行動療法の原則と同様です）

２ OCDについて日々の比較をしない

OCD患者のほとんどは、症状の満ち引きを経験しています。OCD治療を行うには全体像を眺め、日々の細かい変化に一喜一憂しないことが成功の秘訣です。治療を始めた時期から、全体的に見ると、幾分かでも良くなっているのであれば、そのことを思い出させましょう。また、今日調子が悪ければ、明日また挑戦すれば良いことを思い出させましょう。最悪の状態から、どれだけ進歩したかを思い出させるだけでも、家族として重要な役目を果たしていると言えます。

３ 小さな進歩に注目し褒める

OCDを持たない者にとって大したことでないことが、OCD患者にとっては非常に大きなハードルとなります。シャワーを浴びる時間を数分短縮することや、もう一度チェックしたいのを止めることが、OCD患者にとってはどれだけ難しいことか友人や家族は理解してくれないとOCD患者は訴えます。小さな変化があっても、それを認めて褒めるようにしましょう。躊躇せずに褒めること、小さな成功を評価することで、OCD患者は元気づけられ、治療意欲が高められることを知っていただきたいです。

４ 非難せずに説明する、無視せず支持する

OCDの症状が周囲の者をイライラさせたり、うんざりさせることは周知のことです。しかし、周りの人の神経に触れるのは、OCDという障害であって、その人間自身ではないのです。しかし、気に障ることをされると、個人攻撃をしてしまったり、人間性を傷つけるような言葉を吐いてしまうことがあります。OCDの家族が必要なのは、批判ではなく、激励と人間らしい扱いです。しかし、人間として受け入れるということは、儀式を黙認することではありません。なぜ儀式を手伝わないかについて、非難をするよりも、きちんと説明をすることが重要です。

５ 簡潔明瞭なコミュニケーションをとる

家族の陥りやすい落とし穴のひとつは、長々と説明を続けることです。時にはこれは、説明の域を超えて、説教になっていることがあり、援助したいという気持ちとは裏腹に、意地悪だとか、拒否的などと受け取られやすいです。なぜなら、OCDの傾向として、常に確認（児童の場合は質問が多い）や保証を求めてくるものだからです。したがって、一生懸命に説明して、説得しようとしても、「でも・・・・・・」、「もし・・・・・・」は延々に続くと考えた方が良いです。まず、OCDの本人と、本当に何が役立つのかを予め話合って意見を一致させておき、常にそこに戻り、「なぜ確認に答えないかを知っているね」「決めた通りにやろうね」など、簡単明快にする方がよいです。

６ きちんとした線引き、しかし、気持ちの浮き沈みに敏感に

OCDはDSM診断基準では不安の障害と考えられています。つまり、不安感情に絡む行動問題ということができます。不安と怒りは兄弟のようなもので、不安と怒りは表裏一体のようなところがあり、感情的になりやすいです。OCD症状の軽減のために、共同でOCDと闘うためには、何は何回まで、話し合いは何分まで、保証は何回までなど、予め線引きをしておく必要があります。そうでない場合は、親や家族の気分で、線引きの位置が変わってしまうことになりかねません。家族の感情をルールにならないように気をつけます。しかし、調子の悪い日はあるもので、暴力的になっている日などには、引き下がるより他に方法はない時もあることを覚えておいてください。

７ クリーンなユーモアは有効

恐れを締め出したり、緊張感をほぐしたり、行き過ぎた行動を自ら笑ったり、ユーモアは時に非常に効果的です。いつの時代にもユーモアには治癒力があることが認められてきました。確かに、OCD患者や家族はユーモアが数々の苦しい場面を救ってきたと報告しています。しかし、気をつけなければならないのは、OCDをやさしくからかうことは有益でありますが、人格攻撃は避けた方が良いことです。また、本人の気分に配慮してください。急性でひどい症状が出ている時は控えてください。

８ 柔軟に対応すること

まず、OCDは、「ねばならない」「１００％か０％か」という性質をもっています。同じように、こうしたガイドラインに対しても、ややもすると強迫的になりやすいです。ガイドラインは破っていけないものでありません。