Острый аппендицит

Патогенез

1. Обструкция отростка

   1. каловым конкрементом

   2. Лимфоидная гиперплазия

   3. червяками (аскаридами, реже острицами)

   4. Карциноид

2. → Скопление секрета слизистой оболочки → bacterial overgrowth → inflammation/swelling → повышение внутрипросветного давления → артериальная обструкция → ишемия стенки отростка → gangrene/perforation → localized abscess (walled off by omentum) or peritonitis

Клинико-морфологическая классификация

• Катаральный: отросток не изменён.

• Флегмонозный: отросток отёчен, гиперемирован, с застойными сосудами. Выпот в брюшной полости прозрачный или мутный без запаха.

• Гангренозный: отросток отёчен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налётом, на стенке багровые или зелёно-серые участки гангрены. Выпот в большом количестве с неприятным запахом.

• Перфоративный: имеется разрыв стенки отростка чаще по противобрыжеечному краю (скудное кровоснабжение). Выпот гнойный со зловонным запахом.

Dx - Основные Sx.

1. most reliable feature is progression of Sx

2. low grade fever (38oC), rises if perforation

3. Боль в животе (в начале у пупка → мигрирует):

   • Обструкция отростка → растяжение стенки → по висцеральным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в Т10 → боль вокруг пупка;

   • экссудат вокруг очага воспаления → рецепторы брюшины где располагается отросток.

     • В правой подвздошной области при типичном расположении отростка (чаще);

     • В правом боку, в спине при ретроцекальном расположении отростка;

     • В паховую область и яичко, если отросток прилежит к мочеточнику (дизурия);

     • В правом подреберье при незавершённой ротации кишечника.

4. Отказ от еды, тошнота, рвота.

5. Диарея.

Investigations

• laboratory:

  • mild leukocytosis with left shift (may have normal WBC counts)

  • higher leukocyte count with perforation

  • Β-hCG to dDx ectopic pregnancy

  • urinalysis

• imaging:

  • upright CXR, AXR: usually nonspecifc – free air if perforated (rarely), calcifed fecolith, loss

  • of psoas shadow, RLQ ileus

  • ultrasound: may visualize appendix, but also helps rule out gynecological causes

  • CT scan: thick wall, appendicolith, inflammatory changes – overall accuracy 94-100%,

  • optimal investigation

Treatment

• hydrate, correct electrolyte abnormalities

• surgery (gold standard, 20% mortality with perforation especially in elderly) + antibiotic

• coverage

• if localized abscess (palpable mass or large phlegmon on imaging and often pain >4-5 d),

• consider radiologic drainage + antibiotics x 14 d ± interval appendectomy in 6 wk (controversial)

• appendectomy:

  • laparoscopic vs. open

  • complications: spillage of bowel contents, pelvic abscess, enterocutaneous fistula

  • perioperative antibiotics:

    • cefazolin + metronidazole (no post-op antibiotic unless perforated)

    • other choices: 2nd/3rd generation cephalosporin for aerobic gut organisms

• colonoscopy in the elderly to rule out other etiology (neoplasm)

Осложнения

• Аппендикулярный инфильтрат - в правой подвздошной ямке формируется инфильтрат (воспалительная опухоль, состоящая из аппендикса, купола слепой кишки, брюшины, петель тонкой кишки.)