Psicopatología de la paranoia: Trastorno personalidad paranoide. Patrón suspicaz.
Tema V. Psicopatología y fenomenología de la paranoia.
Formación de residentes de psiquiatría y psicología.
Autoras: Yolanda de Juan, Blanca García-Carrillo y Eva Alcubierre. PIR H. Miguel Servet. Zaragoza.
Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón
EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:
El patrón suspicaz.
Trabajo presentado por PIR Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Autoras: Yolanda de Juan, Blanca García-Carrillo y Eva Alcubierre.
Trabajo realizado en exclusiva para docencia e investigación en sesiones clínicas de psicopatología y fenomenología.
Basado y ampliado en el texto de: Trastornos personalidad. “Más allá del DSM-IV”.
De Theodore Millon y Roger D. Davis. Editorial Masson.
¿cómo estudiar y vivir fenomenológicamente la personalidad paranoide?.
Trastornos delirantes crónicos: la paranoia.
Subtipo: La paranoia litigante, el delirio de reivindicación y de querulancia. Los inventores delirantes, los apasionados idealistas y los reformadores.
I. INTRODUCCIÓN
Entre las características predominantes de la personalidad paranoide destaca la desconfianza hacia otros y el deseo de no mantener relaciones en las que puedan perder el poder de autodeterminación. Normalmente estas personas son suspicaces, cautelosas y hostiles, tienden a malinterpretar las acciones de los demás y responden con ira a todo lo que suelen interpretar como engaño.
La necesidad de distanciarse de los demás, combinada con la tendencia a exagerar el menor desprecio, generan distorsiones que a veces sobrepasan los límites de la realidad. Precisamente, estas personalidades alivian la ansiedad generada por sus experiencias distorsionando la realidad objetiva y construyendo en su lugar una realidad nueva en la que poder afirmar su importancia personal.
II. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término paranoia se encuentra en la literatura médica desde hace casi 2.000 años, anterior incluso a los escritos de Hipócrates. Traducido del griego significa "pensar fuera de sí" y en tiempos remotos fue utilizado como denominación general para todas las formas de alteración mental grave. La palabra desapareció del léxico médico en el siglo II y no volvió a instaurarse hasta el siglo XVIII.
- En 1863 Kahlbaum sugirió el término paranoia para designar exclusivamente a los estados delirantes. Y en 1895 Kraepelin delimitó el significado del término, centrándolo en ideas delirantes muy sistematizadas y definidas en pacientes que no mostraban signos de deterioro de la personalidad. Fue posteriormente (1909-1915) cuando establece formalmente que el carácter premórbido de los individuos les predisponía a estados paranoides.
- En la primera década del siglo XX otros teóricos de renombre también escribieron sobre rasgos que se asociaban con el estado paranoide, y aunque de forma breve y tangencial formularon conceptos similares a los contemporáneos sobre el carácter paranoide. Bleuler (1906) señalaba que la característica patológica esencial era la "fijación" en sus errores: resistentes al cambio y rígidos en sus creencias, van componiendo con el tiempo el implacable sistema delirante denominado paranoia.
III. FORMULACIONES MODERNAS
Un importante teórico moderno fue Schneider (1923-1950), que consideraba que estos rasgos constituían un tipo específico de personalidad. Se refería a estos individuos como "psicópatas fanáticos", y aunque no estaba de acuerdo con la denominación de personalidad paranoide, la descripción que hace del fanático se corresponde mucho con la concepción contemporánea del sujeto paranoide. Según este autor, existirían 2 variantes de estos psicópatas fanáticos:
¨ "tipo combativo": eran activamente pendencieros con sus creencias falaces, se quejaban muchísimo de las injusticias que con ellos se habían cometido, solían perseguir el justo castigo y eran litigantes.
¨ "los excéntricos": eran bastante suspicaces, hacían atribuciones a las intenciones de los demás y se sentían atraídos por creencias de sectas secretas.
La postura de Schneider es totalmente opuesta al argumento psicoanalítico de que los síntomas clínicos tienen distintos orígenes ontogénicos y diferentes sustratos caracteriales.
Freud, en principio, 1896, conceptualizó la paranoia como una "neuropsicosis de defensa", concretamente consideraba que el síntoma paranoide significaba una serie de transformaciones intrapsíquicas. En primer lugar, la represión deja de ser eficaz como defensa contra los impulsos inadmisibles y esto provoca el uso alternativo de los mecanismos de la negación, la formación reactiva y la proyección. El producto de estas maniobras intrapsíquicas más complejas adoptaría la forma consciente de una idea delirante. Freud utilizó esta secuencia intrapsíquica concreta para explicar que la paranoia se desarrolla a partir de impulsos homosexuales reprimidos sin éxito.
Sin embargo, Freud no elaboró una base totalmente explícita para otros posibles orígenes u otra estructura del carácter paranoide, y fueron S. Ferenczi (1919, 1952) y K. Abraham (1921/1927) quienes sugirieron que la base de esta personalidad se establecía en principio durante la etapa anal.
- En 1918 Kretschmer se refería a un síndrome que denominaba “paranoia sensitiva”: estas personalidades eran extraordinariamente sensibles a los juicios negativos de los demás, lo que hacía que acabaran restringiendo sus contactos sociales, siendo los rasgos primarios que les atribuía este autor las características de la recientemente formulada personalidad evitadora.
IV. PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
- N. Cameron (1943, 1963): "la personalidad paranoide tiene su origen en la falta de confianza básica. Existen datos de que en muchos casos la persona paranoide ha recibido un trato sádico durante la infancia y que, en consecuencia, ha internalizado actitudes sádicas hacia sí mismo y hacia los demás...".
- Shapiro (1965, 1981) remarca la rigidez y la necesidad de autonomía del paranoide.
- Kernberg (1975) incluye las características de la personalidad paranoide al describir las variantes de la organización de la personalidad límite. También señala la frecuente comorbilidad entre la personalidad narcisista y la paranoide, predominando más un tipo u otro, en función de si son más importantes las características de frialdad y suspicacia del paranoide o las de autoimportancia y envidia del narcisista.
- Blum indica que los niños con propensión a inclinaciones paranoides experimentan una incapacidad para internalizar una madre confortadora estable y como resultado se mantienen profundamente ambivalentes en cuanto a los futuros objetos de amor, sintiendo que son desesperadamente necesarios y a la vez persecutorios.
- Beck y Freeman (1990) han impulsado el papel de los elementos cognitivos en el paranoide. Según ellos, presentan disfunciones cognitivas, destacando entre otras las siguientes características: "las personalidades paranoides se consideran justas y maltratadas por los demás,... piensan que quieren interferirles, humillarles, darles un trato inferior, pero todo de forma oculta o secreta.... Son hipervigilantes, siempre están alerta. Son cautelosos, suspicaces y buscan constantemente pistas que delaten los motivos ocultos de sus adversarios. El afecto principal es la ira por el presunto abuso, sin embargo algunas personalidades paranoides experimentan además una ansiedad constante por las amenazas que reciben".
- En 1969 Millon formuló las características de la personalidad paranoide que se describen a continuación. En 1975, escribió el texto y los criterios para el subcomité de la personalidad del Grupo de trabajo del DSM-III, como primer borrador del síndrome de la personalidad paranoide.
V. CARATERÍSTICAS CLÍNICAS
Se pueden dividir en tres grandes áreas de significación clínica:
1) Fuentes primarias de ansiedad: Ansiedad por vinculación- Los paranoides detestan tener que depender de alguien, no sólo porque implica debilidad e inferioridad sino también porque no pueden confiar en nadie. Para ellos, apoyarse en alguien es exponerse a la traición personal. Malo es confiar en los demás pero peor es estar sometido a su control y perder la propia autonomía. Así, son hipersensibles a las amenazas de su independencia y muy cautos por temor a que cualquier forma de cooperación sea una maniobra sutil de seducción y sometimiento al deseo de los demás.
2) Procesos cognitivos y preocupaciones: suspicacias y delirios cognitivos- La falta de confianza de los paranoides es característica también de sus percepciones, pensamientos y recuerdos. Los sentimientos y actitudes generados de su biografía dan como resultado una intensa desconfianza en los demás, una suspicacia crónica y profunda.
Son hipersensibles para detectar signos de hostilidad y engaño; y llegan a ver las acciones de los otros como una confirmación de sus expectativas, exagerándolas y distorsionándolas.
3) Estados de ánimo y comportamientos típicos: vigilancia defensiva y hostilidad velada- Los paranoides están constantemente en alerta, vigilantes. Movilizados y preparados para cualquier urgencia, amenaza, ataque o menosprecio. Se dan en ellos tensión aguda, irritabilidad, postura defensiva. Este estado de rígido control nunca parece mitigarse, rara vez se relajan, se alivian o bajan la guardia.
Bajo su cara superficial de desconfianza y vigilancia defensiva descansa una corriente de profundo resentimiento hacia los demás que son quienes lo han generado; ya que para el paranoide muchas personas han logrado su status de manera injusta o se sienten disgustados porque no se les ha tenido en cuenta o se le ha dado un trato indebido.
Ámbitos clínicos del prototipo paranoide
Nivel comportamental
- Expresivamente defensivo. Está vigilante, alerta para anticipar y detener el menosprecio, las intenciones maliciosas y los engaños; se resiste tenaz y firmemente a las fuentes de influencia y control externos.
- Interpersonalmente provocativo. No sólo guarda rencor y no olvida los agravios del pasado, sino que presenta una actitud pendenciera, reacia y hostil hacia los conocidos recientes. Genera exasperación e ira mediante la comprobación de la lealtad y la preocupación inquisidora de intenciones ocultas.
Nivel fenomenológico
- Cognitivamente suspicaz. Sin motivo, es escéptico, cínico y desconfiado hacia las intenciones de los demás, incluyendo familiares y amigos, de manera que busca significados ocultos en los temas más neutros y exagera la más mínima dificultad como si se tratara de segundas intenciones y traiciones, sobre todo respecto a la fidelidad y confiabilidad en el cónyuge o amigo íntimo.
- Autoimagen inviolable. Tiene ideas persistentes de autorreferencia, se siente excesivamente importante y percibe que los ataques no son aparentes para los demás; se siente muy orgulloso de su independencia, es reacio a confiar en los otros y se aísla; experimenta intensos temores a perder la identidad, el status y el poder de autodeterminación.
- Representaciones objetales inalterables. Internalizan representaciones de relaciones tempranas significativas, que se configuran de manera fija e implacable en creencias y actitudes profundas que, a su vez, constituyen una jerarquía de presupuestos, temores y conjeturas que se mantienen tenazmente, aunque sin fundamento.
Nivel intrapsíquico
- Mecanismo de proyección. Repudian claramente los rasgos y motivos personales indeseables y los atribuyen a los demás; ciegos a sus propias características poco atractivas, están hiperalerta con las similares en los demás y son hipercríticos con ellas.
- Organización inflexible. La inflexibilidad y la rigidez de sus estructuras psicológicas generan demasiada tensión y excitabilidad. Son tan poco acomodables a las circunstancias que es fácil que estresores no anticipados precipiten explosiones o frustaciones internas.
Nivel biofísico
- Estado de ánimo irascible. Presentan un proceder frío, taciturno, grosero y sin sentido del humor; intentan parecer que no tienen emociones ni objetivos, pero son inquietos, envidiosos, celosos, rápidos en ser ofendidos personalmente y reaccionan con cólera.
VI. PROCESOS DE AUTOPERPETUACIÓN
Son los intentos de afrontamiento a través de los cuales intentan prevenir una descompensación mayor pero que sólo consiguen agravar sus problemas:
1)Contrarrestar la vinculación: Los paranoides desconfían y temen la traición y el comportamiento sádico. Para contrarrestar estas fuentes de ansiedad han aprendido a mantenerse a distancia de los demás, firmes y vigilantes; no sólo como medida protectora sino también como medio de venganza y triunfo sobre sus posibles atacantes.
Para poder reafirmar su seguridad utilizan varias medidas: una, es desensibilizarse de emociones y afecto (se vuelven duros, irascibles, inmunes al sufrimiento ajeno); y otra, asumir un aire de invulnerabilidad y orgullo (se convencen de que poseen capacidades extraordinarias y pueden controlar su destino solos).
Pero su autonomía es falsa: mantienen una ilusión de superioridad mediante la rígida autoconvicción y el engaño exagerado. Una y otra vez demuestran tener competencias deficitarias y su precario equilibrio (seguridad y orgullo que ellos mismos se han asignado) se ve así trastornado. Con objeto de recuperar la creencia de su invulnerabilidad, comienzan a utilizar medidas patológicas extremas. En vez de aceptar sus debilidades y fallos afirman que alguna influencia extraña está debilitando sus esfuerzos haciéndoles fracasar y humillándoles ante los demás. Así, sus ideas delirantes de influencia y persecución implican el temor a la sumisión y la necesidad de conservar el orgullo mediante la atribución de los defectos a la acción de engaños insidiosos o fuerzas sobrenaturales.
2)Descarga de la hostilidad: La confianza y el orgullo de los paranoides son armazones huecos: su independencia tiene unos fundamentos inseguros. Su hostilidad es una medida defensiva y restauradora. Una vez liberada, esta hostilidad reactiva una profunda reserva de resentimientos tempranos: cualquier rechazo sin importancia por parte de los demás es un recuerdo doloroso del pasado, parte de un complot que se inició con las humillaciones y malos tratos recibidos en edades tempranas.
Sus temores e iras se van acumulando hasta alcanzar proporciones desmedidas. Estos brotes psicóticos suelen ser breves. A medida que se descarga este excedente de temor y hostilidad, recuperan la compostura e intentan racionalizar sus acciones, reconstruir sus defensas y controlar su agresividad.
3)Reconstrucción de la realidad: El paranoide transforma los acontecimientos para que se ajusten a su autoimagen y aspiraciones: las ideas delirantes pueden considerarse una forma extrema de un proceso más general de reconstrucción de la realidad.
Las reconstrucciones adoptan múltiples formas pero las más comunes son dos: la negación de la debilidad y la malevolencia, y su proyección a los demás; y el engrandecimiento del sí mismo mediante factores de grandeza.
Ante la desaprobación y amenaza tienen que restablecer su sentido de autonomía y de nuevo recurren a la fantasía. El significado de los ataques malévolos de los demás es obvio: es su superioridad lo que los otros envidian e intentan destruir. Poco a poco, las propias glorificaciones y las ideas delirantes de persecución van conformando un patrón sistemático. Estamos ante la aparición de una fase psicótica.
VII. VARIANTES DEL PROTOTIPO:
Millon afirma que existen características que diferencian 5 subtipos básicos de la personalidad paranoide aunque en realidad vemos pocos casos puros porque normalmente se dan solapamientos:
1.-Paranoide fanático:
>Combinación de características de personalidad paranoide y narcisista.
>Desarrollo patogénico-
Probablemente habrán tenido unos padres que les han valorado y consentido en exceso sin ponerles límites. Son personas que no aprenden a pensar en el interés ajeno y confían sin fundamento en su propia valía, creando imágenes exageradas de su poder.
Una vez que se encuentran fuera del entorno protector del hogar, su ilusión de omnipotencia, su egocentrismo y sus actitudes indebidas, se ven atacadas. Además su insensibilidad y explotación social generan múltiples problemas interpersonales. Ante esto, en lugar de enfrentarse o adaptarse a la realidad, se aíslan de los otros refugiándose en la fantasía y racionalizando sus defectos.
A medida que se dan nuevos rechazos y humillaciones, se centran más en si mismos y reconstruyen su autoestima creando una nueva imagen propia de resplandor sin fundamento que sustituye a la realidad objetiva. Al ser rechazados y no conseguir el reconocimiento que anhelan, los paranoides se encierran cada vez más en si mismos para poder salvarse. Comienzan a tomarse libertades con los hechos objetivos y van urdiendo un mundo de fantasía más elaborado de ideas delirantes de grandeza.
2.-Paranoide maligno:
>Combinación de características de personalidad paranoide y sádica
>Desarrollo patogénico-
Lo más probable es que de niños estuvieran sometidos a una situación de maltrato paterno. En vez de responder con agresividad a esta situación, adquieren el sentimiento de que deben ser “competidores”, el mundo es un lugar cruel y desagradable en el que para sobrevivir es necesario confiar en uno mismo y desconfiar de los demás. Desean triunfar sobre los demás y vengarse de las equivocaciones pasadas, mediante la revancha y la fuerza bruta si es necesario. Al anticipar el resentimiento y la traición de los demás, aprenden a atacar primero.
Además, desconfiando de los otros y confiando en sus propios poderes, niegan los controles y los valores paternos y los sustituyen por lo suyos, desarrollando muy pocos controles internos, por eso con frecuencia no controlan sus impulsos.
De esta forma, ellos mismos fomentan más hostilidad y desaprobación, y así confirman su expectativa de agresión por parte de los otros. Su estrategia agresiva y vengativa falla y experimentan repetidos rechazos, lo que les llevará a aislarse cada vez más de los demás y a protegerse mediante la fantasía. Aparecen las ideas delirantes de persecución, que con frecuencia se combinan con ideas de grandeza.
3.-Paranoide obstinado:
>Combinación de características de personalidad paranoide y obsesivo-compulsivo
>Desarrollo patogénico-
De niños reciben un excesivo control, aprenden a valorarse según el grado de cumplimiento satisfactorio de las demandas paternas, y sienten que pueden ser castigados o abandonados si no se mantienen en los límites permitidos o no atienden a las críticas de sus padres. Esto les hace ser muy vulnerables a los errores y estar constantemente tensos, lo que conlleva la represión de toda tendencia a la autonomía, la aceptación de las reglas sin desarrollar ningún tipo de iniciativa, y el sentimiento de culpa cuando esto no sea así. Estos niños sacrificarán su propia identidad para ganar el favor y la estima de los demás. Su rigidez y conformidad obstaculizan su crecimiento, les apartan de las relaciones humanas cálidas y les alienan de sus propios sentimientos internos.
Sin embargo, la seguridad que estos paranoides pretenden conseguir a través de la sumisión, no se obtiene. Y el sentimiento de fracaso y la desconfianza en los demás que tienen como consecuencia, hace que se encierren en si mismos (rechazando la dependencia y la conformidad) y que busquen consuelo en sus propios pensamientos. A pesar de renunciar a la dependencia, su estilo básico de personalidad se mantiene inmutable porque no pueden abandonar sus hábitos de toda la vida: mantienen su rigidez y perfeccionismo, son sombríos y sin sentido del humor, tensos, controlados e inflexibles, inconmovibles, maniáticos, legalistas y rectos.
Así, se hacen esclavos de su propia búsqueda de orden, poder e independencia; y a medida que comienzan a autoafirmarse y a ser hostiles, la culpa y el temor al justo castigo, elementos básicos de su personalidad, se agudizan. Ellos han aprendido a anticipar desaprobación y crítica ante comportamientos inconformistas, y al proyectar sus propios juicios en los demás, pasan a considerarlos hostiles y perseguidores. Así surgen las ideas delirantes de persecución. No obstante, los rígidos y controlados procesos de pensamiento de estos paranoides suelen permitirles encapsular las ideas delirantes, permitiéndoles funcionar de manera normal mientras no se introduzca el tema asociado a la idea delirante.
4.-Paranoide querulante:
>Combinación de características de personalidad paranoide y negativista
>Desarrollo patogénico-
Un comportamiento paterno caótico y un estilo de control inconsistente y contradictorio, con frecuencia, conllevan niños descontentos, confusos, irritables, celosos, con comportamientos contradictorios, sentimientos de culpa y ansiedad.
Estos primeros aprendizajes tienen como consecuencia que mantengan relaciones problemáticas, disputas allá donde van y la persistencia de experiencias caóticas, por lo que son perpetuados. Como estas vivencias producen sufrimiento, intentarán limitar sus necesidades de dependencia, renunciando a toda esperanza de afecto y aprobación por parte de los demás. Sin embargo, siguen estando insatisfechos y preocupados por el descontento y la ambivalencia. Es frecuente entonces que comiencen a considerar que los otros han recibido un trato preferente que no merecen y que ellos no han recibido. Van acumulando descontento y quejas que cada vez tienen un carácter más irracional. Las quejas se transforman en ira, y éstas alimentan el tema central de la injusta desdicha y, poco a poco, se van convirtiendo en ideas delirantes celotípicas y eróticas. Aunque repudian conscientemente a los demás, todavía buscan afecto y por ello lanzan acusaciones de infidelidad, engaño y traición contra familiares y amigos inocentes. Es común también que en vez de admitir estos deseos de afecto, los proyecten de manera defensiva, interpretando como sutiles signos de intentos de amor las observaciones y acciones casuales de los demás.
5.-Paranoide insular:
>Combinación de características de personalidad paranoide y evitadora
>Desarrollo patogénico-
Niños que suelen haber sido rechazados por sus padres, se convierten en personas exageradamente malhumoradas y claramente reactivas a la crítica.
Ya en estadíos tempranos de su patología, estos pacientes suelen ser evitadores, se repliegan del mundo aislándose cada vez más para buscar la soledad de diferentes maneras. De esta forma intentan protegerse de un mundo que consideran amenazador y destructivo, y prevenir cualquier cosa o persona que pueda influirles, puesto que tienen el firme deseo de mantenerse autónomos, temiendo de forma inusual poder ser controlados. Como el resto de paranoides, son hipervigilantes, sobre todo de los juicios que los demás pueden hacer acerca de ellos. Llegan a conclusiones prematuras sobre acontecimientos incidentales y triviales, que interpretan proyectando sus propias ansiedades y hostilidad.
El aislamiento y su conducta hipervigilante hacen que cada vez tengan menos contacto con la realidad objetiva y empiecen a creer que la única realidad es la que ellos han creado, de la que no pueden escapar (“todo forma parte de un ataque general que intenta destruirles”). Pero son ellos mismos los que crean las conspiraciones y la persecución que perciben, y para defenderse de estos sentimientos tan temidos, alteran intencionalmente sus propios pensamientos, intentando distanciarse de ellos. Su mundo interno se convierte en una combinación vacía y caótica de pensamientos distorsionados e incidentales. Es ahora cuando entran en un estado paranoide descompensado.
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
-Trastorno delirante y Trastorno esquizofrénico, tipo paranoide: Se distinguen por los síntomas psicóticos persistentes (alucinaciones y delirios) que no son propios del TP paranoide a menos que se le solape un episodio psicótico.
-TP Esquizotípico: Ambos tratan de evitar las relaciones personales íntimas y son vulnerables a la amenaza de control externo pero se diferencian en que los esquizotípicos experimentan poca satisfacción con ellos mismos, con fantasías que generan sentimientos de poca autovalía, mientras que los paranoides encuentran refuerzos en ellos mismos porque su mundo de fantasía les permite crear una imagen autopotenciadora y una existencia recompensadora separada de los demás. Por otro lado, los esquizotípicos tienden a la apatía y la indiferencia mientras que los paranoides suelen ser enérgicos, motivados, sometidos a controversia y hostiles. En los estados de mayor descompensación ambos cuadros se confunden y hay que recurrir a la historia para poder diferenciarlos.
-TP Narcisista: Ambos intentan conservar su autoimagen admirable, actúan de manera arrogante y pretenciosa, confían ingenuamente en si mismos, son egoístas, explotadores y presuntuosos. Y es frecuente que el narcisista, en respuesta a presiones no aliviadas para “bajar los humos”, presente la grandiosidad, suspicacia y aislamiento que al principio se observa en los paranoides. Pero antes de esta descompensación paranoide, el narcisista manifiesta una manera bastante satisfactoria y competente de manejar sus vidas, suscitando con frecuencia respuestas de admiración y alabanza, mientras que los paranoides suscitan normalmente resentimiento y contrasuspicacia.
-TP Sádico y Antisocial: Estos patrones de personalidad comienzan a presentar desconfianza, rencores y percepción de ataques, características propias del patrón paranoide, cuando las circunstancias del entorno se vuelven intensamente amenazadoras, se reduce su capacidad para descargar libremente su hostilidad, se revelan sus imperfecciones, o fracasan repetidas veces en sus intentos de manipulación y explotación. Hasta este momento, la cohesión psíquica de los sádicos y antisociales se conserva relativamente bien.
-TP Obsesivo-Compulsivo: Coinciden en su adhesión a las reglas y su rigidez típica, pero las personalidades obsesivas esperan encontrar protección en los demás, mientras que los paranoides obstinados renuncian a sus aspiraciones de dependencia asumiendo una postura firme y absoluta de independencia.
-TP Evitador: Ambos están hiperalerta, tienen suspicacias en cuanto a las intenciones de los otros, y se defienden contra peligros reales o imaginarios, pero la diferencia clave es que el evitador tiene poca autoestima y por el contrario, muchos paranoides presentan una elevada autoestima, al menos públicamente, y cuando se enfrentan a una situación conflictiva pueden ventilar su ira. A medida que trascurre el tiempo el evitador tiende a adquirir características paranoides.
IX. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
El pronóstico terapéutico del TPP no es demasiado prometedor. Es posible que se puedan obtener mejorías modestas, que sólo harán disminuir la frecuencia de los episodios problemáticos, pero no conseguirán renovar el estilo básico de su personalidad.
Muchas personalidades paranoides suelen entrar en contacto con centros de ayuda psicológica sólo a petición de los demás o cuando sus defensas se fragmentan entrando en un estado más grave.
Objetivos estratégicos:
El objetivo cardinal de la terapia es aflojar la inflexibilidad extrema que inunda todos los ámbitos clínicos.
- Para lograr la interrupción del ciclo que perpetúa el paranoide es mejor hacerlo de manera indirecta. Beck y Freeman sugieren aumentar su sentido de la autoeficacia ya que esto a su vez reduce su hipervigilancia. Otro gran objetivo sería reducir al máximo la tendencia que muestran a aislarse para protegerse, estimulándolos a recabar más información del entorno antes de reevaluar los supuestos de los demás. Cuando establecen que sus percepciones sobre los peligros de su entorno son poco acertadas, suele disminuir la práctica del retraimiento protector, con lo cual se atenúa su patología.
- Las intervenciones deben enseñarles a expresar de una manera más sutil y aceptada socialmente su ira y sus críticas, además de fomentar la expresión de emociones positivas. El trabajo en este ámbito debe insistir en la adquisición de mecanismos más variados de afrontamiento.
Estrategias generales:
En esencia, el terapeuta tiene que conseguir suscitar confianza mediante una serie de pasos lentos y progresivos y mostrar respeto por estos pacientes. Debe aceptar, aunque no confirmar las creencias inusuales del paciente y permitirle que explore sus pensamientos y sentimientos a un ritmo tolerable.
El primer objetivo básico de la terapia es liberar al paranoide de la desconfianza, demostrándole que puede compartir sus preocupaciones con otra persona sin sufrir humillación, al confiar en el terapeuta comienza a relajarse y éste puede ser el fundamento para una reducción más generalizada de sus suspicacias y una ampliación de su confianza y su capacidad de compartir.
El terapeuta puede evitar la generación de más suspicacias si explica con cuidado cada movimiento al paciente. El fundamento lógico del tratamiento debe ser directo y claro y el plan terapéutico debe aceptar la necesidad de control del paranoide. En ningún momento debe confrontarse directamente al paranoide con las ideas delirantes.
>Las intervenciones conductuales: Se deben centrar en el control personal.
El entrenamiento en asertividad busca reducir la defensividad y potenciar los sentimientos de competencia y autocontrol.
El entrenamiento en relajación les ayuda a tranquilizarse y también disminuye la utilización de alternativas diferentes de relajación como el abuso de sustancias.
Además, se puede reforzar el control de impulsos ayudando a los pacientes a que reconozcan los determinantes contextuales y a evitarlos si la situación no puede manejarse (control de estímulos).
Otras técnicas posibles incluyen, la elaboración de una jerarquía de temores, en la que se enseña la relajación muscular progresiva y el desarrollo de un repertorio de cogniciones adaptativas en respuesta a los estímulos que generan temor.
Los procedimientos de control de la ansiedad deben de ir seguidos por un entrenamiento en habilidades sociales (role-playing con feedback inmediato).
>Los enfoques interpersonales permiten establecer una relación de colaboración entre el paciente y el terapeuta. Benjamin sugiere que es importante hacerles recordar cómo se sentían cuando abusaban de ellos, y así es posible estimular una actitud más empática hacia sus propios hijos.
Algunas veces el terapeuta ha de retroceder para permitir una tregua interpersonal, la terapia intensiva, favorece la autorrevelación y reacciones de transferencia que son generadoras de una extrema ansiedad, en cambio dar más espacio entre citas puede prevenir el abandono prematuro.
>Las técnicas cognitivas permiten mejorar la introspección de los comportamientos disfuncionales. El estilo suspicaz del paranoide manifiesta errores cognitivos que suelen caracterizarse por el pensamiento dicotómico y sobregeneralizaciones. El terapeuta debe procurar no interpretar los supuestos imperfectos, aunque ha de intentar cambiar el peso de la probabilidad de los atributos paranoides a las hipótesis alternativas, tratando de introducir un elemento de duda en el pensamiento del paranoide en cuanto a la validez de sus creencias.
Las intervenciones cognitivas pueden dirigir la necesidad que tienen estos pacientes de culpabilizar a los demás y de utilizar la provocación como defensa. Hacia el final de la terapia Beck y Freeman sugieren que el terapeuta puede ayudar al paciente a refinar sus habilidades interpersonales mejorando la capacidad de empatía con los demás. Esto se conseguiría pidiéndoles que anticipen el efecto de sus acciones sobre los demás e imaginando lo que sentirían si estuvieran en su piel. La validez de sus creencias respecto a los sentimientos y pensamientos ajenos se puede valorar examinando si las conclusiones corresponden a la evidencia disponible.
>En muchos TP la terapia de grupo proporciona un marco ideal para las pruebas de realidad. Sin embargo, debido a la desconfianza intrínseca del paranoide, a su rigidez y a su rechazo a examinar las distorsiones interpersonales, los métodos grupales suelen estar contraindicados. La tendencia a interpretar erróneamente las contribuciones de los otros miembros del grupo puede generar hostilidad, obstaculizando la cohesión del grupo y arriesgando que el paranoide abandone prematuramente la terapia. Sin embargo, si se deja que sean observadores pasivos, se fomentará que estos pacientes puedan examinar diferentes hipótesis para el comportamiento de las personas.
>En cuanto a los enfoques psicodinámicos: el objetivo de estas intervenciones es ayudar a los pacientes a cambiar sus creencias sobre el origen de sus problemas, pasando de una causa externa a una interna. En este ámbito, los objetivos se centran en hacer que los pacientes acepten la realidad, las frustraciones son una parte inevitable de la vida de cualquier persona. A medida que van aflojándose gradualmente las defensas de estos individuos van saliendo a la superficie sentimientos más internos de vulnerabilidad, inferioridad y menosprecio. En ocasiones se presenta una depresión y entonces se debe cambiar el enfoque terapéutico para resolver estos componentes depresivos.
El terapeuta debe contener los sentimientos y no impulsarlos, de manera que proporcione al paciente una nueva relación objetal, diferente a las que ha encontrado previamente. De modo gradual se van integrando estas nuevas experiencias.
Trabajo realizado en exclusiva para fines docentes e investigadores, en psicopatología y fenomenología.
“más allá del DSM-IV”
“¡hay vida más allá del DSM-IV¡”
Resumen realizado para DOCENCIA MIR psiquiatría y PIR Psicología.
Hospital Miguel Servet Zaragoza.
Reunión docente día 8 de febrero, en facultad medicina Zaragoza. Aulario II.
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Forma de contactar con el organizador:
Dr. José Luis Día Sahún.. “Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”
H. Miguel Servet. Psiquiatría. Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
Tf: 976 76 55 00. FAX: 976 76 56 12.