Clínica de los trastornos de ansiedad en urgencias hospital general
Curso urgencias médico-quirúrgicas 2007.
¿cómo se presentan los pacientes que padecen crisis de ansiedad en nuestras urgencias?,
Veamos a continuación CLÍNICA DE CRISIS DE ANSIEDAD (“PÁNICO”)
Modificado de: Tratado de psiquiatría, Hales, Yudosky, Talbot, 3º ed. 1.999).
Crisis de angustia (ataques de pánico)
Aparición temporal y aislado de “miedo” o “malestar” intenso, “pánico”
De inicio brusco, en 10 minutos se llega al acmé de la ansiedad.
con cuatro (o más) de los siguientes síntomas. ¿desencadenantes?.
1. Palpitaciones: “taquicardias”. “aceleración, sobresaltos,..”
2. Sudoración de manos, general, ¿con cuadro vagal?
3. Con escalofrios, sofocaciones, sequeadad de boca, ruborización,...
4. Temblores, sobresaltos, intranquilidad motora, “no poder parar”.
5. Ahogo o falta de aliento. Disnea. Dificultad para mov. Respiratorios.
6. Sensación de atragantarse. Disfagia.
7. Opresión y malestar torácico. Presión torácica, pinchazos,
8. Nauseas o molestias abdominales. Dispepsia.
9. Inestabilidad, mareo, desmayo. “vértigo”, de “pérdida equilibrio”.
10. Despersonalización, desrealización Extrañeza yoica. “irrealidad”
11. Miedo a perder el control y volverse loco. A un impulso irrefrenable.
12. Miedo a morir. ¡de un infarto¡. De asfixia, a perder la conciencia.
13. Parestesias, entumecimiento, hormigueo. (tb. 2º a hiperventilación)
La experiencia de crisis de pánico se pueden presentar en:
-Trast. Ansiedad generalizada., una Agorafobia, una fobias social,.
-En fobias específicas: simples, claustrofobia, a animales, etc.
-En trast. Obsesivo compulsivo (TOC):
-En un trastorno por estrés postraumático.
¿Tres tipos de presentación?:
-Inesperadas: no relacionadas con estímulo situacional (sin motivos)
-Por estímulos específicos: Una preocupación, un temor, noticia, etc.
-Situacionales: en una reunión, conduciendo, alejarse de casa, quedarse solo,...frecuente asociación a estados fóbicos.
¿Evolución?. ¿hacia una agorafobia?. ¿hacia una ansiedad generalizada?. ¿depresión?.
Es muy frecuente que el paciente presente conductas de evitación o fóbicas, asociadas a sus crisis repetidas de ansiedad. Es preciso valorar esta posibilidad porque hay que prevenir cronicidad o grave deterioro del funcionamiento en el paciente:
“me mareo en la calle, me ahogo,..., necesito ayuda”.
TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA. DSM-IV
(Modificado de tratado de psiquiatría, Hales, Yudosky, Talbot, 3º ed. 1.999)
A). Se cumplen (1) y (2)
1). Crisis de angustia inesperadas y recidivantes
2). durante un mes o más
-Inquietud persistente, ansiedad, temor, a otras crisis similares.
-Preocupación por la implicación o consecuencias de las crisis:
(perder el control, infarto, “volverse loco”, “mareo”, vómitos, etc.)
-Afectación a nivel laboral, familiar, social,...
B). Agorafobia:
Miedo a lugares/situaciones donde escapar sea difícil (o embarazoso)
O dónde no se pueda disponer de ayuda,...
(Estar fuera de casa, multitud, hacer cola, pasar por un puente,
viajar en autobús, tren, automóvil,..)
(descartar fobias específicas y fobia social)
C) Descartar tóxicos, drogas, fármacos, enfermedad.
*Cafeína (xantinas). Cocaína, ¿hachis?.¿tóxicos en orina?.
*Beta2, tiroxina, cortisol, etc. ¿tiroides?. ¿hipoglucemias?
D) ¿otro trastorno mental que lo explique mejor?
-fobia simple y fobia social
-el T.O.C.
-Un T. Estrés postraumático previo. (Hª de víctima violencia, etc).
-T. Por ansiedad de separación. (personas dependientes).
-¿existe un trastorno del humor?. ¿depresión?.
Muchas personas que padecen estados de ansiedad súbitos, o en crisis, además padecen un sufrimiento emocional crónico, en forma de ansiedad, temor o inseguridad constante, estados de ánimo depresivos, y síntomas físicos.
Recordar la clínica de la neurosis de ansiedad o Trastorno de Ansiedad. (TAG)
Criterios diagnósticos para trastorno por ansiedad generalizada (DSM-IV).
(Modificado de psiquiatria, Hales, Yudosky, Talbot, 3º ed. 1.999)
A: Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva),
Sobre acontecimientos de la vida diaria, durante más de 6 meses.
B. Incapacidad de controlar la constante preocupación.
C. 3 o más de los síntomas: (en niños, sólo 1)
1. Inquietud, impaciencia, “nerviosismo”
2. fatiga excesiva, “cansancio”, astenia.
3. falta de concentración. “mente en blanco”. (para lectura, etc.)
4. Irritabilidad. Enfado fácil, peor humor, “mal genio”.
5. Tensión muscular. “contracturas, espasmos,”
6. Alteraciones del sueño: insomnio. ¿de conciliación?.
D. La “preocupación” no es debida al miedo a “crisis de pánico”.(eje I)., fobia social, T.O.C., angustia de separación, engordar (anorexia), comer (bulimia), múltiples quejas físicas (trast. de somatización), padecer una enfermedad grave (hipocondría), o revivir experiencia traumática (estrés postraumático).
E. Malestar significativo, o deterioro social, laboral, familiar, u otras áreas,...
F. No son debidas a efectos fisiológicos de sustancias: tóxicos (hachis, anfetaminas,etc.), fármacos (xantinas, etc,), o Enf. Médica: p.ej: hipertiroidismo, crisis HTA, etc.
Descartar una D.Mayor, u otra enfermedad mental grave de base.
En urgencias, podemos encontrar quejas de pacientes que aparentemente poco tienen que ver con la ansiedad. Pueden acudir por un temor impulsivo, por un vértigo, dolor cardíaco, cefalalgia, por un temor hipocondríaco, por una crisis depresiva o de desesperación emocional, por temor al suicidio, etc...Aquí expongo algunas “complicaciones de la ansiedad”:
Tx Ansiedad: “crisis de ansiedad”.
Complicaciones psiquiátricas de los trastornos de ansiedad vistas en urgencias:
-Propias de la crisis de pánico: ver clínica anterior.
-Crisis disociativa: despersonalización, extrañeza, desrealización.
-Crisis depresiva: con tristeza profunda, llanto, ideas de muerte.
-Temor hipocondriaco-nosofóbico grave:
-Creencia de asfixia: S.H.V. (Síndr. Hiperventilación).
-Temor a una muerte inminente, creencia de muerte súbita.
-Fobia de impulsión: temor a perder el control, a arrojarse por una ventana, a clavar un cuchillo, a estrangular a su bebe, etc.(egodistónico, rechazado por el paciente).
(descartar enfermedad depresiva grave)
-Claustrofobia.: “tener que ser asistido en puertas del hospital”.
-Agorafobia: “no poder salir del hospital, a un espacio abierto”.
-Intoxicación por automedicación de ansiolíticos (BZD, etc).