頭頸癌患者之口腔照護

簡介

　　本內容適用對象為口腔癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌等頭頸癌患者及相關照護人員，其衛教目的是讓大家了解在頭頸癌治療的期間，維護口腔衛生、保持口腔牙齒健康的重要性，以及在頭頸癌治療的前中後期，牙科、口腔顎面外科醫師分別可以為患者做怎樣的口腔治療跟維護，病患如何配合協同治療，避免或是降低頭頸癌治療產生的副作用：像是口腔黏膜炎、口乾症、味覺改變、牙關緊閉、顎骨壞死等。

．口腔與頭頸癌治療：

　　口腔包含有咀嚼、吞嚥、說話甚至握住（如身心障礙者用嘴巴取代手去抓握筆等）等基本生理功能，是維繫生活日常的重要器官；而頭頸癌治療根據癌症的類型有別，一般不外乎手術治療、放射線治療、化學治療或是合併治療。這些治療會影響口腔功能，如手術會造成顏面外觀缺陷、口腔構造改變，導致張口受限、說話不清楚、吞嚥困難、感覺異常等，放射線治療及化學治療則因為其副作用及藥物毒性，造成口腔黏膜炎、口乾症、味覺改變、顎骨壞死等狀況，除了影響生活及社交活動，也影響基本飲食造成營養攝取等問題，導致身體健康狀況不佳。良好的口腔照護可以預防副作用的產生，以及減緩治療期間產生的口腔疼痛等問題。接受放射線治療的病人在治療初期或剛治療完可能會產生口腔黏膜炎、口乾症、味覺喪失、肌肉萎縮、口腔病毒細菌黴菌感染、牙齒敏感等狀況；長期則會產生口乾症、齒頸部齲齒、放射性顎骨壞死、肌肉僵硬、牙齒敏感、味覺喪失等慢性問題。接受化學治療的病人在治療期間可能會因藥物而影響凝血功能，若有傷口可能造成大量出血、流血不止等狀況，或是因免疫力下降、身體抵抗外界侵犯的能力受到抑制而容易受到致病原感染。故治療前應會診牙科或口腔顎面外科醫師做評估。在口腔牙齒照護的治療計畫上會分3個階段：癌症治療前的口腔評估跟預防性治療、癌症治療中口腔併發症的處理跟症狀緩解治療、癌症治療後的口腔衛生的長期維護。

　　（1）癌症治療前期：

　　一旦確診為頭頸癌並確立治療方式後，應儘早於治療前二到三週接受口腔牙齒檢查及治療，良好的口腔衛生及健康的牙齒，可有效降低治療中及治療後副作用的發生率。患者在接受牙科醫師或口腔顎面外科醫師的口腔評估時，會執行口腔視診、口腔黏膜及牙齒觸診、牙齒敲診、放射學影像檢查等，目的是要提早發現有問題的牙齒疾病和口腔感染，並對這些齒源性感染做預防性的矯治，避免於化學治療或放射線治療期間，才產生嚴重的感染或併發症，像是齲齒（蛀牙）要接受填補、牙髓發炎的牙齒要接受根管治療（抽神經、牙髓治療）、牙周病要接受口腔清潔指導、狀況不佳或嚴重感染的牙齒要儘早拔除、不密合的假牙要拆除或重做等；為了讓身體傷口有初步的癒合及修復，接受放射線治療患者的拔牙治療應於至少兩週前（理想上三週）完成拔牙治療，接受化學治療患者的拔牙治療於上顎牙齒應於至少5天前完成拔牙治療，於下顎牙齒應於至少7天前完成，對於有症狀的失活性牙齒的根管治療應於放射線治療或化學治療前一週完成。

　　（2）癌症治療中期：

　　治療期間若有口腔問題，應儘早接受醫師診斷治療，照護部分例如：使用氟化物加強牙齒保健、張口練習避免顏面肌肉顎關節僵硬，造成牙關緊閉張口受限，影響進食等困擾、使用含chlorhexidine漱口水幫助減少口腔細菌量、使用小蘇打水漱口，潤濕口腔改善口腔黏膜炎、對於已發生的口腔黏膜炎和口乾症等進行藥物治療，避免侵入性的口腔牙齒治療例如拔牙、植牙、牙周病手術等，若有必要則應會同血液腫瘤科醫師進行評估後再處置。

　　（3）癌症治療後期：

　　應定期安排每3個月牙科門診回診追蹤，並維持良好的口腔衛生清潔習慣，萬一發現早期齲齒應積極接受填補治療，以避免產生較嚴重的牙齒破壞、牙髓發炎甚至口腔顎骨感染。放射線治療的患者於治療期間以及治療後應極力避免拔牙或是會暴露牙床骨頭等口腔手術，因為放射線治療會同時照射到顎骨（牙床骨頭），使受影響處血液循環不良、血液供應變差造成組織缺氧，癒合能力下降，一旦遭受口腔細菌感染將導致放射性骨壞死，嚴重時會引發全身性敗血症而有生命危險。此外，化學治療的患者也常有免疫低下的狀況，若口內有齒源性感染的問題，也會引起全身性敗血症，而使癌症治療更加複雜，因此更應於治療前做好防範及衛教。

圖為右下顎骨放射性骨壞死致病理性骨折

．口腔健康及維護：

　　首要目標是戒除一切可能的致癌物，例如菸、酒、檳榔等，以免影響治療的成效及預後；開始建立口腔衛生清潔的習慣包含正確的刷牙方式（貝氏刷牙法）、適合的牙刷（小頭軟毛）、使用牙線、牙間刷或是含有Chlorhexidine的漱口藥水(如：Parmason寶馬生)等輔助工具，並於每次吃完東西完後立即清潔口腔牙齒保持衛生。

　　飲食應避免太過刺激的食物，如麻辣、燙、炸、太過酸鹹、表面粗糙尖銳等或是含咖啡因、酒精類之食物或飲料。以味道清淡溫和、質地柔軟好吞嚥的食物為主。若因口腔疼痛而進食不易，可採取少量多餐、細嚼慢嚥，必要時流質飲食。若真的無法進食可考慮放置鼻胃管或胃造瘻管以維持營養。

　　部分接受外科手術或放射線治療的患者會因手術傷疤或放射線治療引起的咀嚼肌肉及顳顎關節纖維化，導致張口受限及頸部僵硬，會阻礙後續口腔檢查與照護。因此在手術後和放射線治療中，儘早執行張口練習復健，在相關醫護人員指導下可使用壓舌板慢慢撐開口腔的方式以增加跟維持張口大小。

圖為張口練習復健

　　舊有的固定假牙因不密合或治療需要（避免放射線治療時假牙金屬干擾），會提早拆除換成臨時假牙，待治療告一段落再重新製作；活動假牙可能因手術後口腔構造改變而影響佩戴，會建議暫時不要佩戴以免產生不必要的黏膜損傷、形成慢性感染傷口。


圖為口腔慢性潰瘍傷口

．化學治療及放射線治療相關的口腔副作用

　　（1）口腔潰瘍及口腔黏膜炎（mucositis） ：

　　口腔黏膜是由口腔黏膜上皮所形成的一種保護組織，容易受化學藥物毒性或是放射線影響而導致黏膜發紅、腫脹進而破損、潰爛，造成疼痛以及進食跟吞嚥的困難。維持良好的口腔照護有助於黏膜傷口的癒合。

　　照護上建議每日用鏡子搭配手電筒的燈光自我檢查口腔黏膜至少一次，每日至少5次（早上起床、三餐飯後、睡前）執行口腔清潔，建議使用小頭、軟毛的牙刷清潔牙齒、使用含氟牙膏、搭配牙線牙間刷或不含酒精的漱口水等輔助工具。必要時可使用藥物幫助緩解症狀，像是抑菌、消炎止痛的噴劑例如必達定、康護寧等市面販售的產品。

圖為口腔唇、舌黏膜炎

（2）口乾症(xerostomia)及放射線性齲齒(rampant caries) ：

　　口腔有許多唾液腺，當受放射線影響時會使口水分泌變少，進而產生口腔乾燥、灼熱等感覺。唾液含有一些殺菌成分，例如免疫球蛋白等，可以幫助口腔維持較中性的環境，當唾液減少時會使口腔環境變酸，食物殘渣及細菌更易附著在牙齒根部，在清潔不理想的情況下會形成環狀的齲齒，稱為放射性齲齒。

　　照護上預防勝於治療，可在治療前會診牙科醫師指導口腔清潔方式，使用氟膠每日塗抹於牙齒上增強保護，並於治療期間持續使用。治療結束後也要定期接受牙科醫師檢查及追蹤；若萬一發生齲齒的現象，應儘早接受牙齒填補治療。

圖為放射性齲齒

　　（3）放射線骨壞死（osteoradionecrosis）：

　　接受放射治療的頭頸癌患者有一定比例會發生放射線骨壞死。病情輕微者可使用抗生素治療或局部清創，但由於骨壞死病灶發生的初期並沒有明顯疼痛的症狀，臨床上很難被察覺，通常因繼發性細菌感染出現嚴重惡臭時才被診斷出。此時往往病情嚴重，無法藉由藥物治療而痊癒，必須採用外科手術廣泛切除壞死的部位並搭配自體移植組織重建手術。

放射線治療口腔照護

治療前

  1. 拔除無法修復的牙齒

  2. 拔除嚴重搖動（牙周病）的牙齒

  3. 執行假牙贗復前手術

  4. 填補齲齒

  5. 執行手術並預留時間讓傷口癒合、或是配合高壓氧治療

  6. 建立良好的口腔衛生習慣

  7. 開始每日使用氟化物

  8. 對沒有活性（神經壞死）的牙齒根管治療或是直接拔除

  9. 對慢性的牙齒及顎骨感染進行治療

治療中

  1. 針對口腔黏膜炎進行治療

  2. 處理口乾症

  3. 指導進行張口練習及物理治療以免牙關緊閉發生

  4. 指導使用chlorhexidine漱口水

  5. 診斷及治療口腔感染

  6. 指導每日使用氟化物

治療後

  1. 定期安排每3個月牙科門診回診追蹤

  2. 維持良好的口腔衛生習慣

  3. 對於剛發生的齲齒積極治療

  4. 避免口腔感染

  5. 針對口乾症、味覺喪失等症狀做治療

　　接受放射性治療劑量大於6000 cGy的患者，於牙科治療時需避免拔牙，並盡量以牙齒根管治療（牙髓治療、抽神經治療）為主；應積極維護牙周健康避免牙周病及齒頸部齲齒發生；部分的非侵入性牙科治療都可正常接受治療。

化學治療口腔照護

治療前

  1. 去除口腔感染

  2. 治療齲齒

  3. 修磨較尖銳的牙齒

  4. 去除口內矯正裝置

  5. 提供良好的口腔衛生習慣教育

  6. 針對青少年應積極移除搖動的乳牙或是覆蓋在新萌發出的恆齒上的牙齦蓋（operculum）

治療中

  1. 若需接受牙科口腔手術，務必諮詢血液腫瘤科醫師

  2. 若需接受牙科口腔手術，須確認抽血數值並給予必要的輔助治療：

  3. 若白血球少於1000/uL 或 絕對嗜中性白血球小於500，則需投予術前預防性抗生素

  4. 若血小板少於 50,000，則需要術前輸血

  5. 使用氟化物

  6. 使用chlorhexidine漱口水

  7. 治療口腔黏膜炎

  8. 治療口乾症

  9. 預防藥物引起之顎骨壞死

  10. 使用小蘇打水潤溼口腔

  11. 減少厭食情況發生，於治療前4小時空腹，或是避免吃高營養的食物，以避開術後產生噁吐時流失營養

治療後

  1. 定期安排每3個月牙科門診回診追蹤

  2. 指導維持良好的口腔衛生習慣

  3. 預防藥物引起之顎骨壞死

　　化學治療期間，只能進行牙科緊急處理，針對部分反應良好的腫瘤化學治療（如部分白血病、淋巴癌等），可以執行常規的牙科治療。

結論

　　頭頸部癌症治療是一條辛苦的路，需要病患的積極配合跟專業醫療團隊的協助。正確且適當的口腔牙齒預防性治療以及維護能預防進一步感染的發生並可降低治療時產生的副作用與不適感。

參考文獻

  1. Little, J. W., & Falace, D. A. (2018). Dental management of the medically compromised patient. St. Louis: C.V. Mosby Co.

  1. Michael Miloro; GE Ghali; Peter Larsen; Peter Waite. (2011). Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Miloro/PMPH-USA.

  1. Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Carl Allen, Angela C. Chi. (2008). Oral and Maxillofacial Pathology. Saunders.