Reisemedizinischer Fragebogen

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Geb. Datum:                                                                                            Größe:                 Gewicht:

Reiseziel (Land/Region/Ort):

Reisedauer in Wochen:

Reisedatum:

Letzter Aufenthalt in der Region:

In welchen Ländern waren Sie schon? 

hatten Sie schon einmal eine Tropenerkrankung?

letzte Malaria-Prophylaxe:

Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Unverträglichkeiten/Allergien:

IMPFSTATUS :                                 IMPFPLAN:

Tragen Sie oben die erfolgten Impfungen mit z.B. 2/96 für Februar 1996 ein, mehrere Impfungen in einem Jahr mit z.B. 3x2001.