Radiology Reporting

แนวปฏิบัติทั่วไป

การออกรายงานผลการตรวจภาพวินิจฉัยหรือการทำหัตถการ แนะนำให้ตรวจดู templates ที่อยู่ในระบบ Radiology Reporting และเลือกใช้ตามบริบท (หน่วยที่ปฏิบัติงาน อาจารย์ และรอยโรคของผู้ป่วย) ให้เหมาะสม 

ปัจจุบันมีการใช้ itemized report template กันอย่างแพร่หลายในศิริราช ซึ่งรายงานการตรวจจะประกอบไปด้วยองค์ประกอบเหล่านี้

1. ชื่อการตรวจ (Exam title)

2. เทคนิคการตรวจ (Techniques)

3. ลักษณะที่ตรวจพบ (Findings)

4. ข้อสรุป (Conclusion หรือ Impression)

ผู้สนใจสามารถศึกษามาตรฐานการออกรายงานผลของ American College of Radiology ได้ในลิงค์นี้

ACR Practice Parameter for Communication of Diagnostic Imaging Findings (2020; Resolution 37) 

ระดับการออกรายงานผล

• Draft เป็นร่างรายงานผล ยังไม่ปรากฎในระบบ PACS แพทย์ผู้ส่งตรวจจะไม่สามารถตรวจดูได้ ในระบบขึ้นเป็นสี​ “ชมพู”

• Preliminary ผลปรากฎในระบบ PACS ซึ่งแพทย์ผู้ส่งตรวจสามารถตรวจดูได้ แต่ยังไม่ได้รับการตรวจจากอาจารย์ ในระบบขึ้นเป็นสี​ “ขาว”

• Final/verified ผลปรากฎในระบบ PACS ซึ่งแพทย์ผู้ส่งตรวจสามารถตรวจดูได้ และได้รับการตรวจจากอาจารย์ ในระบบขึ้นเป็นสี​ “น้ำเงิน”

การลงชื่อท้ายรายงานผล 

เนื่องจากระบบ Radiology Reporting ปัจจุบันจะบันทึกชื่อแพทย์สูงสุด 2 ท่าน ต่อ 1 รายงานผล ได้แก่ แพทย์ผู้พิมพ์ผลและกดบันทึกผลเป็นคนแรก กับอาจารย์ผู้ตรวจรายงาน แต่บางการตรวจอาจมีแพทย์ประจำบ้านมากกว่า 1 คนซึ่งบริบาลผู้ป่วยและออกรายงานผลร่วมกัน และมีความจำเป็นต้องบันทึกข้อมูลลง logbook (case) ให้ครบถ้วนตามเกณฑ์ของหลักสูตรฯ จึงแนะนำให้ปฏิบัติในการการบันทึกชื่อแพทย์ท่านอื่นเพิ่มเติม ดังนี้

• ให้ใช้เมื่อเป็นการตรวจในหรือนอกเวลาราชการ

• รายชื่อแพทย์ที่ระบุเป็นแพทย์ที่ร่วมตรวจผู้ป่วยจริง 

• กรณีเป็นอัลตราซาวด์ mammography หรือการทำหัตถการ ให้ลงชื่อได้ครบตามจำนวนผู้ร่วมตรวจ 

• กรณี CT/MRI ให้ลงชื่อได้มากที่สุดไม่เกิน 5 ชื่อ (รวมผู้พิมพ์ผลและกดบันทึกผลเป็นคนแรก)

• การลำดับชื่อ ให้เป็นดังนี้ 

  • ชื่อแรกเป็นผู้พิมพ์รายงานผล และถัดไปเรียงจากชั้นปีจากน้อยไปมาก ชื่อรองสุดท้ายควรเป็นแพทย์ประจำบ้านต่อยอด (ถ้ามี)

  • เรียงลำดับจาก Reporting -> Learning -> Attending

การลงชื่อให้ใส่ในบรรทัดสุดท้ายของรายงานผล ระบุตำแหน่งและชั้นปีของผู้เรียนที่หน้าชื่อ ใช้ comma คั่นระหว่างชื่อ ใช้ slash หรือเปลี่ยนบรรทัด คั่นระหว่างผู้เรียนกับอาจารย์ ระบุความเป็น MD (หรือ M.D. ที่ท้ายชื่อของคนสุดท้ายของแต่ละบรรทัด)

ทั้งนี้ อาจมีการสุ่มตรวจความถูกต้องของการลงชื่อโดยทีมการศึกษาหลังปริญญา เพื่อให้มั่นใจได้ว่าข้อมูลดังกล่าวไม่คลาดเคลื่อน 

ตัวอย่างการลงชื่อท้ายรายงานผลที่ถูกต้อง

กรณีนี้ ผู้พิมพ์รายงานผลคือ R1 Nobita ผู้ตรวจสอบรายงานผลมีสองคน คือ R3 Suneo และ F1 Takeshi คนที่เหลือเป็นผู้เรียนรู้ร่วมด้วย และอาจารย์คือ Doraemon, MD

แบบ 1 

Reporting: ชื่อผู้พิมพ์รายงานผล, ชื่อผู้ตรวจรายงานผล, MD

Learning: ชื่อผู้เรียนรู้คนที่ 1, คนที่ 2, MD

Attending: ชื่ออาจารย์, MD

Reporting: R1 Nobita, R3 Suneo, F1 Takeshi, MD

Learning: R2 Shizuka, MD

Attending: Doraemon, MD

แบบ 2 กรณีมีชื่อผู้เรียนเกี่ยวข้อง 4 คนขึ้นไป

RX ชื่อผู้พิมพ์รายงานผล, RX/FX ชื่อผู้ตรวจสอบรายงานผล, RX ชื่อผู้เรียนรู้

Attending radiologist: ชื่ออาจารย์, MD

R1 Nobita, R3 Suneo, F1 Takeshi, R2 Shizuka

Attending: Doraemon, MD

แบบ 3 กรณีมีชื่อผู้เรียนเกี่ยวข้อง 2-3 คน

R1 ชื่อผู้เรียน, R2 ชื่อผู้เรียน, F ชื่อผู้เรียน/ชื่ออาจารย์, MD

R1 Nobita, R3 Suneo, F1 Takeshi/Doraemon, MD

ออกผลแบบ Preliminary (short) ได้ก่อน

การตรวจ 2 อย่างนี้ ให้แพทย์ประจำบ้านออกรายงานผลแบบ Preliminary แบบสั้นไว้ก่อนโดยใช้ template ที่มีให้ในระบบ Radiology Reporting เพื่อให้แพทย์ผู้ส่งตรวจมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับใช้ในการตัดสินใจรักษาแบบเร่งด่วน ทั้งนี้ แพทย์ประจำบ้านควรทบทวนการตรวจดังกล่าวกับแพทย์ประจำบ้านอนุสาขา หรืออาจารย์ อย่างรวดเร็วเพื่อลดโอกาสเกิดความผิดพลาด