邁向健康導向的監禁如何可能？

講者｜鄭龍驊（臺大醫院精神醫學部總醫師）

彭啟倫（臺大醫院精神醫學部主治醫師）

#必須保衛社會 第四場議題講座——邁向健康導向的監禁是否可能？於10月10日下午舉行。兩位講者都是小組長期合作的夥伴，臺大醫院精神醫學部主治醫師 #彭啟倫、臺大醫院精神醫學部總醫師 #鄭龍驊。

▌彭啟倫醫師分享

彭啟倫醫師表示，我應該是2014年第一屆的監所參訪就跟惠敏老師認識了，冥冥之中就好像跟監所就有些因緣在裡面。今天主要會討論一下，不論是實務還是理論學說上，看到的一些台灣在地的監所精神醫療。監所健康常常會引以為傲說我們監所醫療主流化、102年就納入了健保，但將近這十年來，監所納入了健保這個議題，真的有讓監所的醫療品質往上升嗎？有沒有符合我們對他的期待？這是大家可以再去注意的。

在矯正署那邊，也有明定一些緊急外醫的標準，就有15種徵候，比如說生命徵象不穩，目前會發現這些緊急外醫的受刑人，他們的癒後往往不是很好，常常可能無緣無故就過世了，或是有一些很嚴重的後遺症。有需要檢討，這些徵象其實可能是要再調整和考慮的。

再來就是保外就醫，從104年看有微幅上升，毒品罪居多，目前大概有四成保外就醫後就死亡了，也有四成是回到矯正機關，這四成是滿高的，也是可以檢討的部分。最後一個是病監，大家應該聽過在台中的培德病監，其實就是地區醫院的規模，目前看精神科住院病人是逐年下降的，可能跟各地區的矯正機關有跟在地的精神科醫療院所合作，未必送到台中就醫有關。我實務曾經遇過，我去監所看門診，其實台中這樣的病監會希望移監過去時，醫師能做出診斷書和病歷摘要，我比較擔心這一點，其他的矯正機關要去索取收容人的病歷，這有沒有適當、適法？可能就要小心。

監所的給藥也有一些問題，在國外也是滿嚴重，主要是有沒有開立正確的藥物，用正確的方式，在正確的時間給正確的人？這四個「正確」如果一個出狀況，都可能會引起濫用和處置的問題。以台灣來說，大部分的監所是由管理員在晚上給藥，但給藥的管理員不一定對藥物了解。這可能在職訓教育上就要有一些調整，美國是有藥物委員會專門處理藥物這件事的，台灣就只有衛生科。

我一直在裡面看診，一直有一些感慨，我們只看到收容人一小段時間，照護連續性的問題就值得注意。像是進監所沒有辦法帶某些藥物進來，或是進到監所來，但沒辦法開出和外面一樣的藥物，像是管制類藥品。移監過程中，受刑人也有可能沒帶到他的藥物，或是交班沒有做好，就變成他的醫療處遇要整個從頭來過。出監之後，也可能沒有好好銜接回去在地的醫療院所。另外我也注意到說，看守所的人員，可能會覺得其實很快就會出去了，就沒那麼注重醫療藥物這一塊。

再來是跟監所人員的關係，這也是我覺得很奇妙的，到底是合作，還是諜對諜？監所裡會有些雜役（服務員），常常會有「側面資訊」的提供，告訴你受刑人的資訊，也夾雜一些他或其他管理員對受刑人的印象，就可能沒那麼準確。或是，我們在看診的過程中，有沒有需要去遵守一個保密的協定？看診的內容，我該不該跟監所的人員講？美國那邊是除非已經到了受刑人生活無法自理的程度，才可以突破保密協定的例外。監所人員的精神壓力也是一個很重要的問題，我自己有朋友也是在看診的接觸過程中，覺得壓力很大。被問到藥檢陽性，能不能接露病人的藥物情況，也涉及受刑人的隱私問題。

目前開和緩處遇的診斷書，主要是跟作業的調整有關，但我們很多對於和緩處遇的情況或更多面向沒有很了解，其實可以不只跟作業的調整有關。心理治療其實也還是有幫助的。再來，如何在收容人進行處遇或評估的時候，可以做到 #知情同意？在台灣要做倒是有些障礙的，像是可能要更白話，或是他們並沒有足夠的資訊，他們只能夠聽我們講，也很難有第二意見的可能性。

此外，在監所的時間有越來越長的情況，如何去處理失智年老的個案，以及獨居房的問題，我自己有經驗是隔著窗戶評估，但我覺得這樣是有問題的。在國外，強制醫療的標準是嚴格的，在國內最近也面對一些問題。

監所精神疾病的議題主要是憂鬱症、物質濫用、人格障礙症、自殺。目前主要會認為說，起碼在監所裡面的醫療，應該跟社區的醫療情況是一致的。在監所內如果要戒護外醫，其實要考慮東考慮西的，還要去判斷又沒有符合那個徵候，導致常常出去的時候狀況其實已經非常不好了。

成癮部分，過去有想過辦一些美沙冬的計畫，但最後種種原因還是沒做成。毒癮和酒癮也是不可以同等對待的，要考慮一些被病理化的問題。很多受刑人比起戒癮治療，他更想去參加累進處遇的作業活動，起碼對他假釋有幫助。監所做成癮治療，也會排除將出監、移監的受刑人。再來，一大堆精神科藥物其實會涉及偽陽性的問題，那就是篩檢上看要怎麼處理。

受刑能力部分，在英美比較不重視應報的部分，而是認為他的身心健康需要醫療，那評估之後覺得在監所無法獲得適當醫療就要轉院。但我自己有問過，其實有院方會評估有沒有辦法接收才會收，就會有累積在監所的情況。在監獄行刑法第13條的入監執行能力，侷限於身心狀況欠缺辨識能力，但其實有很多情況也該放寬入監執行能力，他其實不知道自己為什麼要入監。

其他像是緊急監護、暫行安置的一些個案，其實可能不到強制住院的程度，那有沒有違反CRPD？有沒有其他替代措施？經費上法務部可能也只補助部分，那醫療機構可能就會無法配合。

▌鄭龍驊醫師分享

鄭龍驊醫師接著分享，監所關注小組在2014年的時候，就有陸陸續續做一些監獄參訪，當我們去注意醫療部分的問題，其實很難從病歷中做出判斷。這個題目是在2019全國巡迴其中一場論壇的題目，在監所當中，其實很容易從「管理導向」來想，如何從這個方向走向「健康導向」，甚至是將收容人健康視作公共健康的一環。我會拋出這10年來，看到的幾個點，希望大家一起來想想看。

聯合國有一個《囚犯待遇最低限度標準規則》，台灣的情況有沒有符合？像是個別的診斷評估、醫師應該定期視察並建議監獄管理者，整體的生活細項應該如何做？從食物、環境到整體醫療，其實都希望醫生可以更主動的去介入。監獄雖然有衛生科，但能不能去影響監獄，其實還是有點困難。

戒護外醫部分，那15個判定標準其實不是醫療人員去評估，當然一些徵象是一般人可以看到的，但整體的評估就做不到，對於管理人員的心理壓力也是很大的。

健康隱私權，給藥的雜役（服務員）就會知道用藥的情況，檢驗報告上，收容人有沒有辦法去做要不要揭露的決定。傳染病和防疫上，如何去分艙分流？只能隔離嗎？就算不討論covid-19，一些皮膚病，或像是疥瘡，或是血液傳染病的傳染可能性，如何去降低？

再來是就醫選擇權，個案很難去選擇 #第二意見，他只能固定掛號同一位醫師，甚至有時候掛號都會被阻攔。目前醫療服務的申訴機會也沒有固定的管道。

在監所裡面，精神疾病其實有很高的盛行率，獨居監禁也是一個問題。往往最需要資源的人，卻被丟到監獄裡算是最難獲得資源的地方，我們也很難去評估是戒斷症狀，還是不服管教。我會覺得說，除了跟 #社區醫療 有一樣的程度，我會更希望能有更好、更豐富的想像。之前我們去過台北分監，是一個精神專監，只有女性收容人可以，裡面有一位護理師對裡面的收容人都非常了解，也固定跟一位醫師合作，她能做到隨時趕到處理緊急情況，但也變成我們在剝削這位護理師。今年去高雄監獄參訪時，也看到有一位公醫在持續合作，雖然公醫只是一週來兩次，但還是比完全沒有公醫的監獄好很多。

最後還是想呼籲衛福部可以更積極參與，他們一直都不太有想法，如何讓衛福部覺得監所醫療也是整體醫療的一環，這也是我們未來倡議會去注意的。

最後我提供一份最新的WHO針對歐洲地區監所的報告。首先是主管機關部分，大部分都是衛生主管機關＋矯正機關合作處理；也有只有衛生主管機關的，也有一部分是只有矯正機關負責。另一個是去看說裡面的健康、衛生、居住狀況，這部分在台灣就不是那麼受重視。還有醫療人員是正職人員的人次比較，可以發現醫護人員是比較多的，醫師也比較多，但牙醫就缺乏很多。也有些特定疾病在監所是特別多的，像是歐洲的結核病，血液傳染病也是多非常多，常見的精神疾病也是，成癮相關疾病也是很多。監獄裡面的主要死因，死亡率比一般大眾是比較少的，但自殺率高非常多，死於藥物過量也是多五六倍之多。未來我們會參考這份報告，去檢視台灣的情況。

在QA對談時間，許多與會者則提供了很不同的各項見解，都帶給我們更多的方向感。