Thủy tinh thể như thấu kính có 2mặt lồi, công suất khúc xạ 20D. Treo bằng vòng dây Zinn. Cấu tạo gồm 3 phần: bao, vỏ và nhân.
Hình thể
Thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo cố định vào vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thể thuỷ tinh dày khoảng 4mm đường kính 8-10mm bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất quang học là 20-22D.
Thể thuỷ tinh có 2 mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính. Xích đạo thể thuỷ tinh cách thể mi khoảng 0,5 mm, ở đây có các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thể thuỷ tinh đến thể mi gọi là các dây chằng Zinn có tác dụng giữ thể thuỷ tinh tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thuỷ tinh.
Cấu trúc tổ chức học
Thể thuỷ tinh gồm 3 phần:
Màng bọc: còn gọi là bao thể thuỷ tinh, là một màng trong suốt, dai và đàn hồi bọc bên ngoài thể thuỷ tinh.
Biểu mô dưới màng bọc: lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước. ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại và kéo dài dần ra biến thành các sợi thể thuỷ tinh
Các sợi của thể thuỷ tinh: mỗi sợi thể thuỷ tinh là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phí đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau thể thuỷ tinh.
Các sợi thể thuỷ tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thể thuỷ tinh ngày càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thể thuỷ tinh.
Mạch máu và thần kinh: Thể thuỷ tinh hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng cho thể thuỷ tinh là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thuỷ dịch. Khi bao thể thuỷ tinh bị tổn thương thuỷ dịch sẽ ngấm vào thể thuỷ tinh một cách ồ ạt làm thể thuỷ tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên.
Vai trò của thể thuỷ tinh
Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc khi nhìn xa. Khả năng thay đổi độ dày của thể thuỷ tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần.
Hình 121. Đục thể thủy tinh Hình 122. Nhân thể thủy tinh
Là tình trạng bệnh lý trong đó thể thủy tinh trở nên đục không còn tính chất trong suốt nữa, vì vậy cản trở ánh sáng đi vào võng mạc, tạo nên hình ảnh thị giác bị nhòe đi.
Trong thực hành y khoa, đục thể thủy tinh được định nghĩa như là bất cứ sự mờ đục của thể thủy tinh mà có thể có hay không có liên quan với vấn đề thị giác và biểu hiện như là sự tắc nghẽn của ánh phản chiếu đồng tử đỏ cam khi soi đáy mắt.
- Đục thủy tinh thể già.
- Đục thủy tinh thể do chấn thương.
- Đục thủy tinh thể bẩm sinh.
- Đục thủy tinh thể bệnh lý:
+ Đục thủy tinh thể thứ phát do bệnh lý tại mắt: viêm màng bồ đào, bong võng mạc, cận thị, glaucoma….
+ Đục thủy tinh thể do bệnh toàn thân như tiểu đường…
+ Đục thủy tinh thể do thuốc: corticoid…
- Đục nhân
- Đục vỏ
- Đục dưới bao
- Đục bao
- Đục chưa hoàn toàn
- Đục toàn bộ (đục chín)
- Đục thủy tinh thể phồng
- Đục quá chín
- Đục morgagnian
- Độ 1: Nhân mềm, màu xám nhạt
- Độ 2: Nhân hơi cứng, màu xám hay xám vàng
- Độ 3: Nhân cứng trung bình, màu vàng nhạt
- Độ 4: Nhân cứng, màu nâu hoặc vàng hổ phách
- Độ 5: Nhân rất cứng, màu nâu hoặc đen nhạt
Hình 123. Mức độ đục thể thủy tinh
- Thị lực giảm:
+ Bệnh nhân có cảm giác nhìn qua một màng sương hoặc một lớp sương mù.
+ Nhìn mờ dần tiến triển từ từ kéo dài vài tháng đến vài năm.
Hình 124. Nhìn mờ trong đục thể thủy tinh
- Lóa mắt:
+ Bệnh nhân không chịu đựng được đối với ánh sáng ban ngày hoặc đèn pha trước mặt vào ban đêm.
+ Do giảm độ cảm thụ tương phản trong các môi trường sáng nhiều.
- Cận thị giả:
+ Do sự phát triển của xơ cứng nhân T3, do đó sẽ làm tăng thêm công suất khúc xạ của T3 và đưa đến cận thị từ nhẹ đến trung bình. Hậu quả là độ lão thị sẽ giảm, BỆNH NHÂN cảm thấy nhìn gần dễ dàng hơn mà không cần đeo kính.
- Song thị một mắt:
+ Do mức độ tiến triển của đục T3 không đồng đều. Song thị này không thể điều chỉnh được bằng kính đeo mắt, kính tiếp xúc hoặc lăng kính.
- Mắt không đỏ, không đau nhức, không cộm xốn.
- Lỗ đồng tử: dấu chứng “đồng tử trắng” trong đục thủy tinh thể toàn bộ.
Hình 125. Dấu đồng tử trắng
- Nhỏ giãn đồng tử để khám:
+ Soi ánh đồng tử: kém hồng đến tối đen, hoặc ánh đồng tử không đều.
+ Soi đáy mắt: khó quan sát đến không quan sát được.
+ Khám với kính sinh viển vi: phát hiện đục thể thủy tinh, hình thái đục và tình trạng dây chằng treo thể thủy tinh.
Hình 126. Đục thể thủy tinh qua khám đèn khe
- Sa lệch Thể thủy tinh (đục thể thủy tinh Morgagnian).
Hình 127. Đục thể thủy tinh Morgagnian
- Tăng nhãn áp thứ phát, Viêm màng bồ đào
Hình 128. Viêm màng bồ đào và tăng nhãn áp do đục thể thủy tinh phồng
- Khi nhân đục chưa nhiều (đục thể thủy tinh khởi phát, đục thể thủy tinh tiến triển chờ đến giai đoạn phẫu thuật) điều trị bằng thuốc nhỏ mắt chống đục thủy tinh thể.
- Các loại thuốc chống oxit hóa như vitamins C và E, ức chế Aldose reductase, giảm sorbitol, tăng glutathione:
+ Kali iodide + natri iodide (Vitreolent, Posod, eyaren)
+ Pirenoxine (kary uni)
+ Inosine monophosphate (catacol, correctol)
- Đục thể thủy tinh gây giảm thị lực ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động với tình trạng nhãn cầu đáy mắt còn tốt để cải thiện thị lực sau mổ.
- Nhân đục nhiều, chín cần mổ lấy thủy tinh thể đục ngay để tránh biến chứng
- Phương thức mổ: lấy thể thủy tinh đục trong bao hoặc ngoài bao và đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) hoặc đeo kính ngoài:
+ Các phương pháp phẫu thuật:
* ICCE + đeo kính ngoài
* ECCE + IOL kính cứng
* PHACO + IOL kính mềm: đây là phương pháp ưu việt nhất.
Hình 129. Các thì mổ phaco
Là quy trình phẫu thuật tán nhuyễn nhân thủy tinh thể bởi máy Phaco bằng cách
tạo ra hoạt động rung ở tần số siêu âm. Chính quá trình rung tại đầu phaco sẽ phá vỡ nhân thủy tinh thành các mẩu nhỏ và được hút ra ngoài.
Sau khi lấy thể thủy tinh đục, một kính nội nhãn đúng công suất được đặt vào
trong lòng bao thể thủy tinh để trả lại chức năng quang học của thể thủy tinh.
- Tổng phân tích tế bào máu
- Thời gian máu chảy máu đông (TS-TC) hoặc Prothrombin (PT,TQ).
- Đường huyết.
- SGOT, SGPT
- Creatinin/máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Đo điện tim (ECG)
- XQ tim phổi thẳng
- Đo thị lực
- Soi đáy mắt (nếu được)
- Đo nhãn áp(Maclakov, Goldmann, Schiotz…..)
- Đo công suất giác mạc
- Siêu âm mắt và xác định công suất thủy tinh thể nhân tạo.
- Đếm tế bào nội mô giác mạc
- Đo (chụp) bản đồ giác mạc
- Điện võng mạc
- Phẫu thuật viên chính/phụ:
+ Bác sĩ chuyên khoa mắt đã được đào tạo về phẫu thuật này.
- Phương tiện: dụng cụ, máy móc, trang thiết bị phẫu thuật, thuốc.
+ Máy Phaco.
+ Kính hiển vi phẫu thuật.
+ Bộ dụng cụ mổ Phaco.
+ Các loại kính nội nhãn.
+ Các loại bơm tiêm, kim, dao mổ cần thiết.
+ Lidocain 2%, Novocain, Dicain, Tetracaine 1%.
+ Hyaluronidase.
+ Betadine 5% và 10%.
+ Adrenalin 0,1%.
+ Chất nhầy.
+ Thuốc nhuộm bao.
+ Latate Ringer.
+ Thuốc nhỏ Pilocarpine 1%
+ Kháng sinh nước và mỡ.
+ Xoăn lỗ, bông, băng keo, gạc…
Hình 130. Máy mổ Phaco
- Người bệnh:
+ Các xét nghiệm thường qu y: ECG, XQ Tim phổi thẳng, Glucose máu, SGOT, SGPT, Creatinine máu, Tổng phân tích nước tiểu, Thời gian máu chảy máu đông (TS-TC) hoặc Prothrombin (PT,TQ), Tổng phân tích tế bào máu.
+ Đo thị lực, soi đáy mắt (nếu được), đo công suất giác mạc, siêu âm mắt A,B, xác định công suất kính nội nhãn, đo nhãn áp, dếm tế bào nội mộ, đo bản đồ giác mạc (nếu có điều kiện).
+ Giải thích cho người bệnh về lợi ích và nguy cơ, tai biến phẫu thuật.
+ Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý và ký cam kết phẫu thuật.
+ Khám tiền phẫu, chuyên khoa và duyệt mổ.
+ Bơm rửa lệ đạo bằng kháng sinh nhỏ mắt.
+ Rửa mắt và nhỏ kháng sinh.
+ Băng mắt.
+ Nhỏ thuốc dãn đồng tử bằng Mydrin-P, nhỏ 3 lần, mỗi lần cách nhau 30 phút.
+ Uống 1 viên Acetazolamide 0,25g và 01 viên Kaleorid 0,6g hoặc KCl 0,5g trước mổ 2 giờ.
+ Đưa bệnh nhân vào Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức
- Hồ sơ bệnh án: hoàn chỉnh theo quy định của Bộ y tế.
- Vô cảm:
+ Tê tại chổ: bằng một hay phối hợp các phương pháp.
* Nhỏ tê tại chổ bằng Dicain, Novocain hay Tetracain 1%.
* Nhỏ tê tại chổ bằng Dicain, Novocain hay Tetracain 1% + bơm tê tiền
phòng 0,5ml Lidocaine 2% không có chất bảo quản.
* Chích tê dưới kết mạc, cạnh cầu hay hậu cầu bằng 3-4 ml
Lidocaine 2% + 3.000UI Hyaluronidase.
+ Mê: trẻ nhỏ hay trong một số trường hợp đặc biệt.
- Kỹ thuật:
+ Sát trùng da bằng Betadine 10%.
+ Đưa bệnh nhân lên bàn mổ.
+ Thở oxy mũi 3-5 lít/phút (nếu có).
+ Trải săng lỗ.
+ Đặt vành mi và miếng dán mi (nếu có).
+ Sát trùng bề mặt nhãn cầu bằng Betadine 5%.
+ Rửa sạch bề mặt nhãn cầu và cùng đồ bằng Latate Ringer.
+ Tạo đường hầm giác mạc bằng dao Phaco từ 1,9-3,2mm.
+ Bơm Adrenaline đã phaloãng vào tiền phòng để làm dãn đồng tử tối đa (nếu đồng tử nhỏ).
+ Bơm chất nhầy làm đầy tiền phòng.
+ Xé bao trước thủy tinh thể hình tròn liên tục.
+ Đục lổ phụ bằng dao 15 độ hoặc kim 18.
+ Thủy tách nhân ra khỏi bao thủy tinh thể.
+ Xoay nhân.
+ Tán nhuyễn nhân và hút ra bằng máy Phaco.
+ Hút rửa sạch vỏ nhân.
+ Bơm chất nhầy đầy tiền phòng.
+ Đặt kính nội nhãn vào đúng vị trí trong bao thủy tinh thể.
+ Rửa sạch chất nhầy.
+ Bơm phù làm kính vết mổ chính và lổ phụ.
+ Bơm kháng dự phòng vào sinh tiền phòng (nếu có).
+ Tiêm Dexamethasone dưới kết mắt (nếu chích tê hoặc mê).
+ Nhỏ thuốc co đồng tử Pilocarpine 1%).
+ Tra pomade kháng sinh hoặc kháng sinh + kháng viêm.
+ Rửa sạch mắt, tháo vành mi, băng mắt.
- Dò vết mổ: băng ép hay phẫu thuật khâu vết mổ tái tạo tiền phòng
- Viêm kết giác mạc: kháng sinh, kháng viêm
- Xuất huyết phòng, pha lê thể: thuốc tan máu, hạ nhãn áp, uống nhiều nước; nếu xuất huyết nhiều không đáp ứng với điều trị nội khoa thì phẫu thuật rửa máu tiền phòng hay cắt dịch kính.
- Viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn: kháng sinh, kháng viêm uống, truyền tiêm dưới kết mạc hay tiêm nội nhãn
- Tăng nhãn áp: thuốc hạ nhãn áp đơn thuần hay phối hợp
- Lệch thể thủy tinh nhân tạo: phẫu thuật đặt lại hay khâu thể thủy tinh nhân tạo
- Sử dụng thuốc:
+ Dùng thuốc theo đơn của bác sỹ.
Trong trường hợp ho, nôn ói hay táo bón phải đi khám và điều trị theo đơn thuốc bác sỹ.
+ Thuốc nhỏ mắt:
* Giữ thuốc nhỏ mắt đúng theo quy định.
* Trước khi sử dụng phải vệ sinh tay sạch sẽ, đảm bảo bông băng và thuốc rữa mắt vô trùng.
* Lắc đều chai thuốc nhỏ mắt trước khi dùng.
+ Cách nhỏ thuốc: nghiêng đầu ra sau, nhìn lên và kéo mi mắt dưới xuống rồi nhỏ 1 giọt vào mắt, tránh không để đầu chai thuốc tiếp xúc với lông mi. Đợi 5 phút trước khi nhỏ thêm 1 giọt khác.
+ Sau 1 tháng thì ngưng thuốc nhỏ mắt.
- Chế độ sinh hoạt:
+ Những việc nên làm:
* Nằm nghỉ ngơi, đầu ngữa thẳng, không nên nằm đầu cao.
* Có thể đọc sách, báo và xem Tivi và tập thể dục nhẹ nhàng.
* Có thể đi ra ngoài nhưng cố gắng tránh nơi đông người và bụi bẩn.
* Đo khúc xạ lại sau 1 tháng.
+ Những việc không nên làm:
* Không nâng vật nặng.
* Không cúi gập người ra trước.
* Không dụi tay chạm vào mắt mổ trong tháng đầu phẫu thuật.
* Tránh lắc đầu mạnh và tập thể thao như Yoga, chạy bộ, v.v. …
* Tránh hút thuốc lá, uống rượu, bia.
* Cần tránh cử động mạnh như ho, táo bón, nôn ói nhiều, bế em bé …
* Hạn chế sử dụng mắt để xem tivi, đọc sách trong tuần đầu tiên sau mổ.
+ Sau 1 tháng, các hoạt động sinh hoạt cá nhân có thể trở về như bình thường.
- Chế độ vệ sinh mắt và đảm bảo an toàn mắt:
+ Vệ sinh mắt:
* Tránh những nơi đông người và môi trường ô nhiễm.
* Không đi bơi, không để nước vào mắt khi gội đầu trong 4 tuần đầu.
* Rửa mặt bằng khăn ướt.
* Mang kính bảo hộ hay kính râm để hạn chế bụi bậm.
+ Đảm bảo an toàn mắt:
* Đeo kính bảo vệ mắt trong tuần đầu sau mổ.
* Dùng kính râm khi đi ra ngoài.
* Đặt tấn chắn che mắt khi ngủ ít nhất trong vòng 1 tuần đầu để tránh đụng chạm vào mắt.
- Chế độ dinh dưỡng:
+ Ăn thức ăn nhẹ, nhiều rau và trái cây hoặc uống sữa, tránh ăn thức ăn quá cứng và dai.
+ Không ăn các chất gây kích thích trong tháng đầu sau phẫu thuật.
- Tái khám:
+ Tái khám theo định kỳ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ.
+ Tái khám ngay nếu có dấu hiệu:
* Đau mà không đỡ sau khi dùng thuốc.
* Sưng nề mi mắt.
* Thị lực kém đi.
* Chảy dịch, nhiều ghèn ở mắt phẫu thuật.
* Mắt bị chói và mờ đột ngột.