基礎情報：妊娠・出産編

2. 今回のご出産の頃、あなたは何歳でしたか？

3. 今回の出産を含めて、今までに何回お産をしましたか？

4.  妊娠何週何日目にお産をしましたか？

5.  里帰り出産でしたか？

はい⇒期間

いいえ⇒理由

6.  赤ちゃんは男の子ですか、女の子ですか？

7.  生まれたときのあなたの赤ちゃんの体重は何グラムでしたか？思い出せる限りでかまいません。

8.  出産の頃、あなたは結婚していましたか？

9.  あなたは現在、働いていますか？

10.  あなたの最終学歴を教えてください。現在学生の方は、修了しているものを教えてください。

11.  さしつかえなければ、あなたの世帯の去年の年収（税引き前の全収入）について、一番あてはまるものを選んでください。

12. あなたのご主人・パートナーの年齢はおいくつですか？

13.  既婚者の方のみお答えください。出産の時点で、ご結婚されて何年たっていましたか？1年未満の場合は0とご記入ください。