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1. 今回のご出産の頃、あなたは何歳でしたか？
2. 今回の出産を含めて、今までに何回お産をしましたか？
3. 妊娠何週何日目にお産をしましたか？
4. 里帰り出産でしたか？
里帰りした場合、期間
里帰りしなかった場合、理由
5. 赤ちゃんは男の子ですか、女の子ですか？
6. 生まれたときのあなたの赤ちゃんの体重は何グラムでしたか？思い出せる限りでかまいません。
7. 出産の頃、あなたは結婚していましたか？
8. あなたの最終学歴を教えてください。現在学生の方は、修了しているものを教えてください。
9. さしつかえなければ、あなたの世帯の去年の年収（税引き前の全収入）について、一番あてはまるものを選んでください。
10. 現在働いていますか？
働いている場合・・・
雇用形態（自営業を除く）
雇用職種（自営業を除く）
11. あなたのご主人・パートナーの年齢はおいくつですか？
12. 既婚者の方のみお答えください。出産の時点で、ご結婚されて何年たっていましたか？1年未満の場合は0とご記入ください。
13. 現在のご主人・パートナーの健康状態は全体的にいかがですか？
14. 全部で何人の子どもがほしいですか？もしわからない場合、今思っている限りの答えで結構です。
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