Publiceringsdatum: Feb 28, 2011 10:57:17 PM
التقنيات الجراحية Surgical technique:
تغطية الآفات الصغيرة و السطحية:
الآفات السطحية و الصغيرة و المستلقية على سطوح مستوية أو محدبة و لا تتاخم العلامات التشريحية المجاورة المتحركة و التي يمكن لها أن تنحرف أو تتشوه بتقلص الجرح يمكن السماح لها بالشفاء بالمقصد الثاني. الآفات الأصغر من 0.5 سم و تتوضع في ظهر الأنف أو جداره يمكن أن تغلق بالمقصد الأول في حال كان الجلد متحركا و يسمح بذلك. الطعوم الجلدية كاملة السماكة من الجبهة أو المنطقة خلف الأذن أو المنطقة فوق الترقوة مناسبة للجلد الرقيق في الثلثين العلويين من الأنف. على الرغم من عدم القدرة على التنبؤ باللون و البنية، فإن السطح الناعم و الضامر لجلد الطعم يميل للامتزاج مع هذا الحزام الناعم الرقيق الأنفي. تبقى الطعوم الجلدية مثبتة لمدة 48 ساعة و يجب أن يتم وضعها على سرير وعائي جيد.
الطعوم الغضروفية الجلدية المركبة من حلزون أو إطار أو حتى فصيص الأذن يمكن أن تستخدم في إصلاح الآفات الصغيرة (أقل من 1.5 سم) على طول الإطار أو العمود الأنفي. الطعوم المركبة تتكون من مقدار مختلف من الغضروف المحاط مثل الشطيرة بالجلد من الطرفين، أي جزء من الطعم يبعد عن السرير الوعائي المستقبل أكثر من 5 ملم يمكن أن لا يتمكن من البقاء. كلما زاد اتساع الطعم بقسمه الجلد فقط و يتجاوز النسيج الرخو ذو التروية زادت فرص الطعم بالنجاح. في البداية تظهر بلون أبيض ثم بعد 24 ساعة بلون أزرق و محتقنة حيث يزداد التدفق الدموي. خلال الأيام 3-7 يظهر الطعم بلون وردي حيث تكون التروية الدموي قد تشكلت.
التبريد ما بعد الجراحي لمدة ال36 ساعة الأولى ربما تنقص من التواتر الاستقلابي لجلد الطعم حتى يتم تشكل التوعية.
من النادر استخدام الطعموم الجلدية جزئية السماكة و لكن قد تستخدم كضماد مؤقت للجروح. لا تؤمن الطعوم الجزئية أي حجم بالإضافة إلى أنها تتقلص بشكل كبير و عادة ما تتصبغ.
السديلة وحيدة السويقة المنتقلة (بشكل العلم) تؤمن تتطابق مثاليا من الناحية اللونية. للآفات أقل من 1.5 سم في جلد رخو متحرك في الثلث العلوي هي بديل للطعوم الجلدية. دورانها 90 درجة يجعلها غير جديرة ضمن جلد سميك قاسي في ذروة أو جناح الأنف بسبب تشكيلها أذن الكلب و لاعتبارات تروية.
السديلة الهندسية ثنائية الفص مفيدة في الآفات حتى 1.5 سم في حزام الجلد السميك للذروة و الجناح.
قواعد تصميمه هي الآتي:
1. عدم السماح بدوران أكثر من 50 درجة لكل فص.
2. استئصال مثلث أذن الكلب بين الآفة و النقطة المحورية للسديلة.
3. تسليخ واسع فوق السمحاق الغضروفي في كلا طرفي الشق.
4. جعل قطر الفص الأول مساويا للآفة.
الفص الثاني يمكن أن يصغر بالعرض لتسهيل الإغلاق بالمقصد الأول للآفة الثانية.
أيضا يمكن تغطية آفات ظهر و ذروة الأنف باستخدام سديلات دورانية متقدمة من الجلد الظهري المتبقي.
السديلة الظهرية الأنفية تؤمن غطاء جيد للآفات 1.5-2 سم و المتوضعة فوق الإطار الجناحي بحوالي 0.5 سم على الأقل و لا تتجاوز نقطة تحديد ذروة الأنف السفلية. تم استخدامها مع و بدون امتداد إلى منطقة المقطب.
يمكن أن يتم تصميم سديلة أنفية شفوية، وحيدة المرحلة، علوية القاعدة كامتداد للسديلة الخدية المنزلقة المتقدمة.
من المفيد إعادة تسطيح آفة الجدار الجانبي و الجناح. يتم استئصال زوايا بورو عند نقطة المحور العلوي باتجاه الموق الداخلي. البنى السمحاقية العظمية تعيد تشكيل الميزابة الأنفية الشفوية و تقلل التوتر في السديلة المنقولة. أكثر من إعادة نشر جلد أنفي متبقي، تضيف هذه السديلة جلد إضافيا من الخد و تجنب مخاطر الإطار الجناحي أو تشوه الذروة المترافق مع العديد من السديلات الموضعية الأخرى.
تغطية الآفات العميقة الكبيرة، السديلة الأنفية الشفوية ثنائية المرحلة:
هناك كمية معتدلة من النسيج الجلدي الفائض المتاح ضمن الميزابة الأنفية الشفوية من أجل تعويض الجناح الأنفي (7). و بشكل تقليدي تستخدم كمثال عن السديلة المتقدمة لإعادة تسطيح آفات الجدار الجانبي من الأنف، من الأشيع أن يتم نقل نسيج الطية الأنفية الشفوية على مرحلتين لإعادة تسطيح الجناح الأنفي كتحت وحدة.
يكون قياسها و قوس دورانها محدودا، و ليست مفيدة في تغطية الذروة، الظهر، و الآفات نصف الأنفية. عندما يتم فقدان أكثر من 50% من تحت الوحدة الجناحية الأنفية، يتم طرح الجلد الطبيعي المتبقي. يعتمد النموذج الدقيق على الجانب المقابل الطبيعي للجناح في التوضع على طول الطية الأنفية الشفوية. يتم رفع السديلة بعيدا مع بعض المليمترات من النسيج الشحمي تحت الجلد، محافظا على قاعدة تحت جلدية عميقة علوية قريبة، محشوة بالأوعية الثاقبة من الشرايين الوجهية و الزاوية. يتم وضع الطعم الغضروفي البدئي في البطانة الجناحية المتبقية أو المصتصلحة، و يتم نقل السديلة أنسيا لتشكل سطح الجلد الجناحي المفقود. بعد عدة أسابيع يتم شق السويقة و يتم إعادة رفع السديلة و تقليم النسيج الفائض حيث يكون وضع السديلة قد تم و أكمل.
إن السديلة الأنفية الشفوية ثنائية المرحلة تقود إلى تعويض تحت الوحدة الجناحية بشكل تجميلي ممتاز.
السديلة الجبهية:
تعد الجبهة منطقة معطية مثالية من أجل تعويض الأنف و ذلك بسبب التطابق في اللون و البنية بالإضافة إلى التوعية الجيدة و إمكانية تعويض كل جزء من الأنف.
تتم التوعية الدموية من قبل قناطر واسعة من الأوعية فوق المقلة، الأوعية فوق البكرة، الشريان الصدغي السطحي، الشريان خلف الأذن، و الشرايين القفوية، كما يمكن نقل جلد الجبهة على سويقات متعددة.
معظم هذه التصاميم تملك تطبيقات عرضية. و الأكثر شيوعا، السديلة العمودية مجاورة الخط الناصف و التي تعتمد على سويقة شريانية وحيدة من الشريان فوق البكرة، و يمتد تصميمها من الحاجب حتى خط الشعر. يمكن أن يتم تخفيض نقطة المحور من خلال شق يعبر الحاجب الأنسي باتجاه الموق الأنسي. يمكن أن يتم تطويل السديلة ضمن الشعر و في وقت لاحق يتم معالجة البصلات الشعرية بالإزالة إذا دعت الحاجة. يتم نقل السديلة الجبهية بشكل تقليدي على مرحلتين (8). إن جلد الجبهة أكثر سماكة من جلد الأنف، في البداية يتم ترقيق الطرف البعيد من السديلة من خلال استئصال العضلة الجبهية و النسيج الشحمي تحت الجلد قبل نقلها إلى الأنف. و بعد أسبوعين يتم شق السويقة و يتم تقليل انتفاخ الواجهة القريبة بينما يتم استقرار السديلة. يفضل عند المرضى المدخنين و المرضى ذوو آفات كبيرة أن يتم نقل السديلة على ثلاث مراحل. في البداية يتم نقل السديلة دون البطانة (9). و بعد مرور ثلاث أسابيع على العملية الأولى يتم رفع السديلة عن سريرها في مستوى تحت جلدي سطحي. يتم استئصال انتفاخ العضلة الجبهية و النسيج الشحمي تحت الجلد من السرير المستقبل. ومن ثم يتم تغطية المنطقة المستقبلة بالنسيج الجلدي الرقيق للجبهة. يتم قص السويقة بعد مرور ثلاث أسابيع (6 أسابيع بعد مرور العملية الأولى). تؤمن العملية ثلاثية المراحل توعية في الحد الأقصى و ترقيق دقيق و نحت للنسيج الرخو، و الأهم من ذلك، التطبيق المفيد للطعم الجلدي أو الامتداد الملفوف البعيد للسديلة الجبهية لتبطين الأنف.
إن آفة الجبهة المعطية على الرغم من إمكانية وضع طعم جلدي إلا أنه يفضل أن يترك للشفاء بالمقصد الثاني. إن توسيع جلد الجبهة التمهيدي منصوح به للسماح بإغلاق بالمقصد الأول للآفة الجبهية. و لكن موسعات الأنسجة تؤخر عملية التصحيح و ربما تترافق مع تقلص ثاني متأخر، و بالتالي مميزات أقل. ربما يكون هذا الإجراء مفيد في تعويض الأنف اللاحق أو الثاني أو في المرضى ذوو جبهة محدودة العلو أقل من 3-4 سم.
النقل البعيد:
يمكن أن تؤخذ العديد من السديلات من المنطقة المعطية الجبهية دون أي خلل ذو أهمية. و لكن في حال أن السديلات الجبهية لسبب ما غير متاحة و الآفة الأنفية كبيرة ليتم إصلاحها باستخدام طعوم جلدية أو سديلات موضعية يمكن استعاضة النسيج من خلا ل مناطق معطية بعيدة. مثل سديلات الذراع، سديلات الرقبة، و سديلات البطن الأنبوبية و سديلات العضلة الدلتوية الصدروية و هي هامة من الناحية التاريخية. الطعوم الحرة، بشكل أساسي تم استخدام السديلة الجبهية الكعبرية. و لكن لسوء الحظ، هذه السديلات البعيدة تؤمن لون و تركيب قليل التطابق مع جلد الوجه. إن مستقبل تعويض الأنف باستخدام السديلات الحرة يعتمد على استخدامها في المحافظة على البطانة المفقودة في حال الأنف شديد التشعيع أو المستخدم الكوكائين و ليس في استخدامها كغطاء أنفي.
الدعم:
يجب استعاضة الهيكل الداعم في حال فقدانه، أو إعادة إنشاء هيكل داعم موافق من ناحية الشكل و مقاوم لتقلص الندبة. يتم تشكيل كل طعم بحيث تعطي الجلد المغطي ( و البطانة السفلى)، ضمن الشكل الأنفي المتوقع، الترس الظهري، دعامة الجدران الجانبية، طعوم الذروة من أجل الإبراز و التعريف و العارضة الجناحية ( حتى من خلال الجناح بشكل طبيعي لا تحتوي على غضروف).
إن الطعوم الغضروفية من الحاجز الأنفي أو الأذن أو من الغضاريف الضلعية هي الأكثر استخداما. و بشكل تقليدي، وضعت الطعوم الداعمة فقط من أجل دعم الجسر ( الطعم الظهري الرافد) أو الإطار الجناحي (طعوم إطارية مركبة مصنوعة سلفا).
بعد عدة أشهر من تعويض الأنف تبدأ الأنسجة الرخوة بالتشوه بشكل دائم بسبب الندبة. و بشكل مثالي يجب أن يتم تعويض الهيكل الداعم قبل قطع السديلة. تصمم السديلات الداعمة من أجل استعاضة العظام الأنفية المفقودة، و الغضاريف الجانبية العلوية و غضروف الذروة.
استعاضات الجناح تتضمن طعوم غضروفية تمنع إنطواء الإطار. آفات الخط الناصف تؤذي الحاجز و قد تؤدي إلى غيابه. الدعم المركزي للخط الناصف القوي يجب أن يؤمن لمنع انطواء النسيج الرخو للذروة و الظهر. هناك عدة طرق مفيدة، و في الأغلب تتم مشاركتها معا. عندما يتم تركيز السديلة المبطنة الحاجزية المركبة، يتم وضع كل من الدعم البطاني و المركزي بشكل متزامن. يخلق ذلك أرضية أساسية ترتكز عليها الطعوم الأخرى. الطعوم الرافدة الظهرية للضلع أو لعظم القحف يمكن أن تثبت بأسلاك أو أوبراغي إلى العظام الأنفية ( و التي في البداية تخفض لتجنب تضخيم الجذر المفرط). يمتد هذا الطعم من العظام الأنفية إلى الذروة. يمكن أن توضع طعوم من الغضروف الضلعي أو العظمي بشكل حرف L من العظام الانفية حتى الفك العلوي، و لكنها تميل إلى تشكيل دعامة (عمود) عريض بشكل مفرط.
التبطين:
يجب أن تكون البطانة رقيقة بشكل مثالي، لينة و ذات توعية ممتازة.
السديلات البطانية الموضعية لهينغ أوفر:
إذا سمح لآفة كاملة السماكة بالشفاء بالمقصد الثاني، فإن الجلد الخارجي و الندبة تتاخم الآفة و يمكن أن تنقلب لتملأ البطانة، اعتمادا على الندبة على طول حافة الآفة. مثل هذه السديلات البطانية تكون سميكة و قاسية و خطر التموت أكثر 1.5 سم في الطول. المجرى الهوائي عند نقطة هينغ أوفر غالبا ما يكون محدودا. على الرغم من الفائدة في الآفات المحدودة للإطار أو في حالات الإنقاذ، لكنها لا تكون الخيار الأول (10).
الطعوم الجلدية قبل التصفيح و الغضاريف من أجل تبطين الآفات الجبهية:
خلال العملية التمهيدية، أسابيع قبل النقل، يمكن أن يوضع طعوم مركبة من الغضاريف الأذنية أو الحاجزية أو قصيصات منفصلة من الجلد و الغضروف تحت النهاية البعيدة للسديلة الجبهية. هذه الطعوم المبطنة ما قبل الاستقرار يمكن أن تخلق حافة جناحية مرضية و لكن يمكن أن لا تخلق شكلا أنفيا مثاليا بعد النقل. إن هذه التقنية عظيمة الفائدة في الآفات الصغيرة عند المرضى المتقدمين بالعمر حيث هناك استطباب لإجراءات أقل تعقيدا بسبب الحالة العامة الصحية.
السديلات المبطنة لداخل الأنف:
البطانة الأنفية المتبقية، و التي لا تبدو من اللمحة الأولى، تبقى ضمن البقايا الأنفية و الفتحة الكمثرية. يكسى الأنف بفروع من الشريان المصفوي الأمامي على طول الظهر و الشريان الزاوي عند قاعدة الجناح و من الفروع الحاجزية للشريان الشفوي العلوي الذي يكسو المخاطية السمحاقية الغضروفية الحاجزية اليمنى و اليسرى (11،12).
في الآفات الصغيرة وحيدة الجانب، يتوضع الجلد المتبقي الدهليزي فوق الآفة و يمكن أن يشق كسديلة مضاعفة السويقة بعرض 6 ملم، تتوضع وحشيا على القاعدة الجناحية و أنسيا على الحاجز.
تتقدم هذه السديلة سفليا لتخط الإطار الجناحي. تملأ الآفة المتبقية فوق بطريقة أخرى ( سديلة بطانية حاجزية من الطرف المقابل أو طعم جلدي).
في الآفات الكبيرة نصف الأنفية، يمكن أن تعلق سديلة حاجزية من الجانب المقابل و توضع وحشيا للخط الدهليزي السفلي و الحافة الجناحية.
سديلة مخاطية سمحاقية غضروفية ثانية معتمدا ظهريا على الأوعية المصفوية الأمامية، تعلق وحشي خط القنطرة العلوية ( يمكن أن تستخدم هذه السديلة وحدها لتعويض آفة معزولة للجدار أو بالاتحاد مع سديلة دهليزية ثنائية السويقة).
في بعض الحالات تتركب السديلة المخاطية السمحاقية الغضروفية الحاجزية أمامية القاعدة من الحاجز كله و يمكن أن تتقدم خارج الثقبة الكمثرية معتمدة على فروع من الشرايين الشفوية العلوية اليسرى و اليمنى تتوضع قريبا من الشوك الأنفي.
هذه السديلة تزود في نفس الوقت الدعم الظهري و السعف ثنائية الجانب للسمحاق الغضروفي الحاجزي، و الذي يمكن أن ينعكس وحشي خط الظهر و الدهاليز.
إن سديلات بطانة الأنف هي سديلات رقيقة، جيدة التوعية، و تسمح بالتوضع البدئي للطعوم الغضروفية. و لكنها ترتبط مع مناورات داخل أنفية هامة إلى معتدلة و بالتالي تترافق مع إمراضية و نزف و تقشر.
الطعوم الجلدية من أجل التبطين:
الوضع المتزامن للطعم الجلدي في السطح السفلي من السديلة الجبهية عند وقت نقلها لم تملك نجاحا تقليديا. الطعوم الغضروفية تكون عائقا. و بينما تنكمش الطعوم الجلدية تسمح بانطواء و تشوه متأخر. و لكن الطعوم الجلدية كاملة السماكة سوف تعيش في السطح العميق من السديلة الجبهية. بعد ثلاث أسابيع من النقل يندمج الطعم الجلدي ضمن البطانة الطبيعية المجاورة و يستقل مطلقا عن السديلة المغطية. يمكن أن يتم استئصال النسيج الرخو الفائض خلال العملية المتوسطة، و يوضع الطعم الغضروفي. في هذه المناورة، يتم وضع بنية غضروفية كاملة داعمة قبل تقسيم السديلة بطريقة بدئية متأخرة، مانعة بذلك الانكماش المميز. إن البساطة و تجنب المناورة ضمن الأنف تجعله خيار ممتازا من أجل الآفات أقل من 1.5 سم على طول الإطار الجناحي.
السديلة الجبهية الملفوفة للتبطين:
على الرغم من أن النهاية البعيدة للسديلة الجبهية يمكن أن تطوى و تؤمن بطانة إلا أن هذه التقنية تعوق تقليديا وضع الدعامة التمهيدية. يبقى الإطار الجناحي الناتج سميكا و عديم الشكل و غير مدعم. و لكن إدراك أن مثل هذا الجلد الملفوف يصبح جيد التوعية من خلال البطانة المجاورة و يقطع اعتماده على السديلة المغطية من أجل التوعية الدموية تسمح برفع السديلة المغطية تاركة البطانة الملفوفة في المكان. و بعد ثلاث أسابيع من النقل الواجهة المغطية بالجلد من السديلة الجبهية تشق على طول الإطار الجناحي المخطط خلال فترة العملية المتوسطة و ترفع مع 2-3 ملم من النسيج الشحمي تحت الجلد. يتم تقليم النسيج الرخو الزائد من البطانة المعوضة، خالقة بطانة رقيقة جيدة التوعية الدموية. توضع الطعوم البدئية الداعمة المتأخرة لدعم الجناح و الجدار في حال الحاجة. و بهذه الطريقة يتم وضع دعم كامل هيكلي قبل أن يتم شق السديلة دون المناورة ضمن الأنف. الآفات وحيدة الجانب حتى 2.5 سم تكون جاهزة للتصحيح. ربما تصبح هذه التقنية الملفوفة مركبة من أجل تصحيح أنفي حديث للآفات كاملة السماكة. هذه التقنية بسيطة و يمكن أن تنتج نتائج ممتازة.