مقدمة:
العوامل السببية التي تقود إلى تكفيف جدار البطن عديدة منها الحمل، الجاذبية، تبدلات الوزن المختلفة و مخلفات العمليات الجراحية.
العيوب التي يمكن أن تتشكل في جدار البطن هي السمنة و نقص أو فرط الجلد و ارتخاء الوحدة العضلية الصفاقية.
عندما تؤثر هذه المكونات على القسم الأعظم من البطن و خاصة المنطقة فوق الصرة فإن تصنيع البطن الكامل المترافق مع شفط الشحوم أو بدونه تصبح الاستطباب الأمثل.
هذا الإجراء غالبا ما يتطلب تخديرا عاما و مشقة أكثر و فترة نقاهة أطول حيث يحتاج إلى البقاء في المشفى طوال الليل.
هذا ليس بالمطلق حال كل المرضى فهناك مرضى بعيوب محدودة و متوضعة في البطن السفلي، يمكن معالجة هؤلاء بتصنيع البطن الصغرى بشكل فعال على الرغم من الحاجة إلى شفط الشحوم في المناطق ذات التجمع الشحمي الزائد دون زيادة في الجلد.
يمكن أن تقدم هذه العملية "تصنيع البطن الصغرى" لهؤلاء المرضى بتصحيح ممتاز لعيوب بطنهم مع إمراضية أقل بشكل متميز و فترة نقاهة أسرع من تلك المترافقة مع تصنيع البطن الكامل. يمكن لهذه العملية أيضا أن تهب تسوية مستوعبة للمرضى الغير مرشحين لتصنيع البطن الصغرى.
الموجودات السريرية و اختيار المريض
المرشحون المثاليون لتصنيع البطن الصغرى هم المرضى المستاؤون من تكفيف بطنهم السفلي خاصة عند الجلوس في معظم الأحيان هم مرضى نحيفون مؤهلون فيزيائيا و ذوو فعالية عالية و لكن يزعجهم المظهر الخارجي مع اللباس بسبب الطية البطنية السفلية.
التقييم السريري يبدأ من خلال الفحص السريري الشامل للبطن في وضعيات مختلفة استلقاء، جلوس، وقوف و في وضعية الغوص. يؤمن هذا الفحص تقديرا تاما لدرجة تمدد النسج المرنة الزائد و تمدد الرخاوة العضلية السفاقية. إن الجس الحذر في وضعية الجلوس لبطن المريض يسمح للبحث عن أي فتوق بطنية. وضعية الجلوس تظهر الرخاوة الجلدية الزائدة مع الانتفاخ البطني السفلي الذي يمكن أن لا يظهر في وضعية الوقوف أو الاستلقاء.
إن الزيادة في النسيج المقتصر على البطن السفلي يبرهن وجوده و المريض بوضعية الوقوف، نقوم بإجراء شد سفلي لجلد البطن مما يؤكد غياب المرونة الكافية أو زيادة فوق الصرة. و لسد الثغرة حتى العانة فإن عملية تصنيع البطن الكاملة مستطبة.
إن وضعية الغوص أو الخصر المنحني تسمح للجلد المرتخي بالسقوط بعيدا عن جدار البطن و إعطاء تقييم أفضل. بشكل عام إن الضعف الصفاقي العضلي و الجلد المرتخي يجب أن يقتصر على البطن أسفل الصرة.
انفراق الخط المستقيم يجل أن يحدد بالمنطقة الصرية أو أعلى من الصرة بحوالي 1-2 سم.
مضادات الاستطباب لجراحة تصنيع البطن الصغرى تشمل المرضى ذوو ارتخاء المكونات الصفاقية العضلية البطنية فوق الصرة، فرط أو عدم تجانس النسيج الرخو في البطن العلوي، الارتخاء المعمم للنسيج الرخو و المفرط في كل جدار البطن، فتوق جدار البطن العلوي (عادة فتوق جراحية) و مرضى ما بعد الخسارة الكبيرة في الوزن مثل هؤلاء المرضى يملكون فرط في النسيج الجلدي معمم خلال البطن.
بشكل عام فإن هبوط الجلد فوق الصرة هو مؤشر على الرخاوة المفرطة للنسيج الرخو للبطن العلوي، و التي لا يمكن تصحيحها بوساطة تصنيع البطن الصغرى المعيارية.
التقنية الجراحية
يجب أن يتم وصف جراحة تصنيع البطن الصغرى للمريض.
يتم الرسم على المريض كما هو الحال في جميع عمليات تصنيع البطن في وضعية الوقوف قبل البدء بالعمل الجراحي حيث يتم تعليم الشق المعترض المركزي في الحدود العليا لشعر العانة و المريض في وضعية الوقوف كما أكدنا سابقا. هذه العلامة يجب أن لا تعلو أكثر من 6 سم فوق الوجه العلوي لفتحة المهبل العلوية على الخط الناصف. يؤمن ذلك للندبة النهائية أن تكون منخفضة و مخفية بسهولة تحت أي مايوه سباحة.
على الواجهة الجانبية لحافة شعر العانة ينحني الشق سفليا لذلك يكون هذا القسم أخفض بحوالي 1 سم عن الخط الناصف. يكون طول هذا الشق كافيا عند بعض المرضى لكل العملية. إلا أن هناك حاجة في أغلب الأحيان لامتداد الشق جانبيا للسماح بالرؤية للعضلية البطنية و تسهيل استئصال الجلد المناسب و الإغلاق.
يمتد الاتساع بالشق علويا فوق الطية الإربية حتى تقريبا مستوى الخط الناصف للترقوة، و لكن في بعض الأحيان يكون هناك حاجة لمد الشق حتى الشوكة الحرقفية العلوية.
من الأفضل أن يرتدي المريض ثوب السباحة المفضل لديه خلال عملية وضع العلامات للشقوق الجراحية للتأكد من إخفاء الندبة النهائية. لا تتم عملية جر خط الاستئصال العلوي حتى ترفع السديلة خلال العمل الجراحي. و لكن لأهداف التخطيط، الجلد المستأصل عادة ما يشمل ثلث الارتفاع العمودي من للجلد بين العانة و الصرة. استئصال أكثر من ذلك قد يؤدي إلى شد مفرط على خط الإغلاق مما يؤدي إلى هجرة الندبة باتجاه الأعلى أو تشوه الصرة.
إذا كان من المخطط إجراء شفط شحوم للبطن العلوي، العرف الحرقفي- الفخذين. يتم وضع العلامات على هذه المناطق في وضعية الوقوف أيضا. يجب أن تظهر كل هذه العلامات و يجب أن تشرح للمريض مع التأكيد على توضع الندبة.
التخدير يمكن أن يتم إجراء تصنيع البطن الصغرى تحت عدة أنواع من التخدير، و نحن بشكل عام نفضل التخدير العام و لكن المسكنات الوريدية مع التخدير الموضعي يمكن أن تستخدم أيضا.
في حال التخدير الموضعية يتم إجراء حصر ثنائي الجانب للعصب الحرقفي الإربي و يترافق مع ارتشاح خط الشق الجراحي بمخدر موضعي. في شفط الشحوم المتورم يجرى ترشيح سوائل ضمن جدار البطن السفلي في منطقة ارتفاع السديلة. هذا يزيد من فعالية التخدير الموضعي و يؤمن ارتياح أفضل للمريض، إن استخدام التخدير الناحي القطني (epidural) بم وصفه بشكل متفرق في عدة مقالات و لكن يجب اعتبار الاختلاطات الكامنة و الإطالة الممكنة في النقاهة في المشفى.
إذا كان الإجراء الجراحي المخطط له هو فقط تصنيع البطن السفلي، فإن إعطاء المسكنات الوريدية بالإضافة إلى التخدير الموضعي يعتبر إجراء كاف و مقبول. أما في حال ترافق تصنيع البطن السفلي مع إجراءات أخرى إضافية مثل شفط الشحوم أو جراحة الثدي أو إجراءات أخرى عندها يجب اعتبار مدة العملية و التي تؤثر على نوع التخدير المستخدم و الانتباه لالتهاب الوريد الخثري العميق و استخدام أدوات تدفئة للجسم.
إذا استخدم شفط الشحوم فإن تقنية المتورم المعيارية يجب أن تستخدم.
يتم شفط الشحوم عادة قبل رفع السديلة السفلية للبطن، لإن ذلك يسمح بسهولة للسائل المتورم بالبقاء في المكان دون مقاربة لفتح كبير للجانب الجراحي، الذي من خلاله يمكن للسائل الجراحي أن ينبثق. ذلك يمكن أن يكون صعبا في البطن العلوي المركزي دون استخدام فتحات ولوج الأقنيات في الواجهة العلوية للصرة. إذا كان هناك حاجة لذلك فيجب أن يبلغ المريض عن هذا الشق قبل إجراء العمل الجراحي، و على النقيض من جراحة تصنيع البطن الكامل يمكن أن يتم إجراء شفط البطن بشكل هجومي أكثر، بما أن السديلة البطنية لن ترفع أعلى من الصرة. يحافظ هذا على الأوعية الثاقبة التي تغذي الجلد البطني و بذلك فإن خطر نقص التروية يكون منخفضا. أما في حال وجود فتوق بطنية فيجب أن يتم إصلاحها قبل عملية الشفط لتجنب أذية الأمعاء.
حين إتمام شفط الشحوم، يجرى الشق البطني خلال لفافة سكاربا سفليا للصفيحة الرخوة الهلالية تماما سطحيا لغمد العضلة المستقيمة الأمامية و سفاق العضلة السطحية المائلة ثم يرفع الجلد و النسيج تحت الجلدي بعيدا عن اللفافة بشكل علوي و جانبي. يكون الامتداد العلوي للتحريك حتى نقطة امتداد نقطة ثنية الانفراق المستقيم، عادة ليس أكثر من عدة سنتميترات فوق الصرة. إذا كان هناك ضرورة للتسيلخ فوق الصرة، تبقى الصرة مثبتة بالجلد البطني و الجدار العضلي و بعناية شديدة يجرى التسليخ حول الجذر دون المساس بالتوعية الدموية للجذر. التحريك الجانبي للسديلة يتواصل حتى مستوى الخط الأمامي الإبطي تقريبا.
إذا كان التخدير المستخدم هو تخدير موضعي مع مسكنات وريدية، يجب تجنب استخدام الكي الكهربائي في إرقاء و قطع الأوعية الثاقبة الكبيرة بسبب احتواء هذه الأوعية على نهايات عصبية حسية، ينتقل هذا السيل الكهربائي عبر هذه الأعصاب مسببا ألم شديدا على الرغم من أن بقية الحقل الجراحي مخدر تماما. في مثل هذه الحالات يفضل إجراء الإرقاء باستخدام غرز و القص الحاد.
هذه الإجراءات ستسمح بسحب أمامي كاف للوحدة الجلدية بحيث يمكن إجراء الطية الجدارية الأمامية تحت النظر المباشر.
تبعيد و انكماش (انسحاب) السديلة البطنية الجلدية يسمح بمعاينة المكونات العضلية اللفافية للجدار البطني و المسبب التشريحي للإرتخاء و الذي يساهم في العيب الخارجي المحيطي. الانفراق المستقيمي يتاخم في البداية المنطقة تحت الصرة. على الرغم من أن بعض المرضى قد يظهرون امتداد أقل للمنطقة فوق الصرة. حتى عند هؤلاء تكون الرخاوة العظمى متوضعة في البطن السفلي. يتم تصحيح ذلك من خلال إجراء طية لفافية عضلية مزودا بإعادة بناء العلاقة التشريحية الصحيحة لجدار البطن العضلي. يجب أن ينتج ذلك برصف متوازن للعضلة المستقيمة بمزاوجة على الخط المباشر (وضع العضلتين المستقيمتين جانب بعضهما البعض على طول الخط الأبيض). و وفقا لذلك تجرى الطية لإزالة الانتفاخ الناتج و المحافظة على جدار بطن مستوي. خطوط الثنية على غمد العضلة المستقيمة الأمامية تستخدم كدلائل لوضع الغرز. العلامات البيضوية أو الهلالية تجتمع معا على الخط الناصف تماما فوق خط الشق فوق العانة و تلتقي علويا على الوجه العلوي للانفراق. تجرى الطية بغرز مزدوجة على شكل 8 بخيوط نايلون. هذه القطب الناعمة الدائمة تحتاج إلى عدة عقد لمنع احساسها بعد العمل الجراحي حتى عند المرضى ذوو النحافة الشديدة. و كحل بديل يمكن استخدام قطب دائمة وحيدة.
إذا كان هناك حاجة لوضع قطب فوق الصرة، عندها يجب أن يتم وضعها بشكل حذر لتجنب اختناق الجذر الصري. وصف آخرون طرق لطيات عمودية أو أفقية يمكن أن تكون قابلة للتطبيق عندما لا يتم تصحيح الرخاوة الممتدة بشكل كامل بالطرق التقليدية لطية الخط الناصف.
بعد إجراء الطية يتم سحب الجلد المفرط و النسيج تحت الجلد نحو الأسفل حتى يتخطى الشق فوق العانة السفلي. يجب أن يتم تجنب إجراء استئصال مفرط ينتج عنه إغلاق مفرط التوتر، لإن ذلك قد يقود إلى تشوه كبير للصرة أو ندبة غير محببة بسبب التوتر. كما أنه قد يقود إلى هجرة الندبة و النسيج الخو العاني نحو الأعلى. مثل هذه الظروف قد تؤدي إلى ندبة من الصعب إخفاؤها تحت لباس السباحة. و لتجنب مثل هذه النتيجة يتم تقدير الشق الجلدي و المريض بوضع مستوى دون ثني الطاولة الجراحية مع سحب السديلة بشكل مناسب. يتم وضع علامة على النقطة الناصفة للاستئصال و يتم شق السديلة بشكل طولي على الخط الناصف، تثبت هذه النقطة مع السديلة السفلية بشكل مؤقت و ذلك على الخط الناصف. يترك ذلك زاويتين جانيبيتن من النسيج الزائد و التي يمكن أن يوضع علامات عليها ثم يتم استئصالها. قبل الإغلاق قد يكون هناك حاجة لتشذيب السديلة المتقدمة أو النسيج الرخو العاني لتأمين تكفيف مناسب.
يتم وضع مصاريف مغلقة من خلال الشق الصغير ضمن شعر العانة، تقارب لفافة سكاربا و السفاق تحت الجلد بغرز قابلة للامتصاص دامجة اللفافة البطنية على الخط الناصف لتثبيت وضع الندبة. يتبع ذلك إغلاق الجرح على طبقات. إن النسيج الرخو حول خط الغرز ترشح بمادة يوفيدوكائين لتأمين تسكين الألم بعد الجراحة. في جميع الحالات سوف تنحرف الصرة بضع درجات بمظهر طولي خفيف. المسافة بين الصرة والعانة و التي تقيس ب9 سم تعتبر جيدة و تتخذ كمقياس تشريحي. إذا كانت هذه المسافة أقل بكثير من 9 سم خاصة عند المرضى قصيري القامة، عندها يكون هناك حاجة لنقلها إلى نقطة ملائمة من خلال شق عمودي أو اهليلي للخط الناصف. المظهر العام ضمن المقاييس المعيارية لجسم المريض يملي ضرورة نقل الصرة و يجب أن يتم اختيار المريض قبل الجراحة عن احتمالية إجراء مثل هذه المناورة و الندبة الناتجة عنها.
العناية بعد العمل الجراحي
توضع الأربطة البطنية و اللباس ما بعد شفط الشحوم بعد الجراحة. و يخرج المريض إلى البيت بعد انتهاء المراقبة التخديرية ما بعد الجراحية و تبقى الاربطة و اللباس عليها حتى الزيارة الأولى للطبيب الجراح خلال 48 ساعة بعد العمل الجراحي.
ينبه المريض لتجنب النشاطات الشديدة و رفع الأشياء الثقيلة لمدة شهر على الأقل. تزال أنابيب التصريف الجراحي خلال أسبوع بعد شهر من الشفاء يسمح للمريض بالعودة بشكل تدريجي لنظام العمل و بشكل خال من الأعمال المجهدة لمدة 6 أسابيع.
بشكل عام كل الاختلاطات و النتائج المعكوسة التي يمكن أن تحدث في عمليات تصنيع البطن الكامل أو شفط الشحوم تنطبق على تصنيع البطن الصغرى و لكن بتواتر أقل بكثير، إضافة إلى أن العملية غير مكلفة.
إن تصنيع البطن الصغرى تستخدم شقوق أصغر و تبعيد أقل، بينما استئصال الجلد بأقل كمية يسمح للمريض بالبقاء مستلقيا أو منتصبا بعد العملية. ينتج ذلك ألم أقل و عدم راحة أقل و فترة شفاء أسرع حتى أن معظم المرضى يستطيعون العودة إلى أعمالهم خلال 7 أيام. عندما يكون رفع السديلة محدودا نوعا ما قد يحدث ورم دمويا أو سيروما أو حتى نقص تروية السديلة أو انفلاق الجرح و التي تكون بتواترات أقل 5-10% للوقت الحالي.
ميزة أخرى للتصنيع البطن الصغرى هي أنها تقلل من النتائج التجميلية الغير مرغوب بها و التي تحدث أحيانا في تصنيع البطن الكامل مثل استقامة الخصر، أذن الكلب الشقية و صعوبة إخفاء الندبة تحت اللباس الداخلي. مع ذلك يمكن لأي من هذه الاختلاطات أن تحدث. أيضا من الاختلاطات ظهور بروز في البطن العلوي و الذي ينتج عن الطية الصفاقية العضلية شديدة التوتر و التي تؤدي إلى زيادة الضغط ضمن الجوف البطني الذي يبحث عن مسرب و يتنفس في البطن العلوي الأقل توترا. أيضا هناك بعض الحالات حيث يحتفظ بعض المرضى بجلد زائد أو طية بطنية سفلية ما بعد الجراحة و ذلك بسبب تفضيلهم تصنيع البطن الصغرى أكثر من الكامل و هم في الأصل غير مرشحون لهذه العملية. عند هؤلاء يجب أن يتم تقييم ما قبل جراحي هام و الإشارة إلى محدودية الإجراء.
الجودة النوعية العظمى للندبة تتم بتجنب التوتر المفرط أثناء الإغلاق، تجنب تام للإشعة فوق البنفسجية لمدة لا تقل عن 6 أشهر بعد الجراحة و استخدام مراهم أو جيل أو لصاقات السيليكون لتدبير الندبة.
و كما هي الحال في الجراحة التجميلية يجب أن يتم تحليل كل عيب بناء على مكوناته الأساسية المختلفة، تفصيل عملية لكل مريض خاص.
تقدم عملية تصنيع البطن الصغرى مقاربة لمرضى مختارين بعناية و ذوي عيوب تجميلية متميزة يمكن اصلاحها مع تقليل الإمراضية و فترة النقاهة. بينما يحظى المريض بندبة عالية المعيارية و مستوى عال من الرضى.