تشريح و وظيفة الأنف

Publiceringsdatum: Feb 28, 2011 5:10:39 PM

إن عملية تجميل الأنف هي من التحديات الكبيرة التي تواجه جراح التجميل. يجب على الجراح الفهم الجيد للبنية التشريحية في الأسفل أي طبقات الأنف و القدرة على إجراء تحليل أنفي وجهي nasofacial  analysis  بهدف تحديد الخطة الجراحية و القدرة على إجراء و استخدام التقنيات التي تتعامل مع العظم و الغضروف و النسيج الرخو. هذه المهارات مع العين الماهرة من الناحية التجميلية تقود إلى نتائج تندمج مع تناسق مع بقايا أجزاء الوجه.

التشريحAnatomy :

يمكن أن يقسم الأنف إلى جزء رخو مؤلف من الجلد و النسيج الضام الذي يغلف القسم الصلب من الأنف الذي يتكون من الغضروف و العظام بالإضافة إلى ذلك هناك أربطة تدعم هذه البنى. من الهام أن يألف جراح التجميل البنى الشكلية الطبيعية و الاختلافات الممكنة لكل بنية. بالإضافة إلى ذلك يجب أن تقيم التفاعلات الحركية بين هذه البنى.

الجلد The skin :

إن الجلد الأنفي غير متماثل. في الواقع تتغير سماكته و حركيته و خصائصه الدهنية على طول الأنف. حيث يكون جلد الثلثين العلويين من الأنف رقيقا 1.300 ميكرو ملم و متحركا و أقل دهنية بينما يكون جلد الثلث السفلي أكثر سماكة 2.400 ميكرو ملم(1) و أقل حركية و أكثر دهنية. من الهام أن نلاحظ بأن الظهر المستقيم هو في الحقيقة متطاول أو ممتد من تشارك التقعر في الأسفل في النسيج العظمي الغضروفي متحدا مع التغير المذكور سالفا في سماكة جلد الأنف.

كما أن هناك اختلافات في خصائص جلد الأنف بين الإثنيات و الإعراق المختلفة. يجب أن ينظر إلى هذا الاختلاف بعين الاعتبار في فترة التخطيط ماقبل الجراحي، حيث يميل الجلد الرقيق إلى إظهار التغيرات مهما كانت صغيرة في النسيج العظمي الغضروفي في الأسفل بينما يتطلب الجلد السميك مناورات أكثر هجومية للحصول على النتائج المرغوبة.

العضلات The muscles :

على الرغم من وجود عدة عضلات في الأنف، فإن الأهمية تحتلها عضلتان فقط في عمليات تجميل الأنف هما رافعة الشفة و جناح الأنفlevator labii alaque nasi  و العضلة المخفضة لحاجز الأنفdepressor septi nasi. تساعد العضلة رافعة الشفة و جناح الأنفlevator labii alaque nasi  في الحفاظ على فعالية patency  الصمام الأنفي الخارجيexternal nasal valve ، بينما تقوم العضلة الخافضة لحاجز الأنف depressor septi nasi  بتقليص الشفة العليا و تغير بروز الأنفnasal tip projection  عند فرط عملها. يجب أن يتم تقييم فعالية العضلة الخافضة لحاجز الأنف في فترة التحليل الأنفي الوجهي ما قبل العمل الجراحي، و يمكن التعرف عليها من خلال خفض ذروة الأنف و تقصير الشفة العليا عند النشاط خاصة عند الابتسامة. في مجموعة المرضى الذين يملكون فعالية مفرطة لهذه العضلة تؤدي إلى تغيير هام في منظر الأنف يمكن أن يتم إجراء تسليخ أو إعادة وضع لهذه العضلة.

التروية الدمويةblood supply :

تتم التروية الدموية للأنف من فروع من كل من الشريان العينيophthalmic artery  و الشريان الوجهيfacial artery .

تشكل الفروع الدعاميةcolumellar branches  حوالي 68.% و يتم قطع هذه الشرايين في المقاربة المفتوحة من خلال الشق العابر للدعامةtranscolumellar incision . هذا الأمر يقود إلى أن تكون التروية الدموية المتبقية للذروة هي من خلال الشرايين الأنفية الظهريةdorsal nasal a. و الشرايين الأنفية الوحشيةlateral nasal a. لهذا يجب أن تتخذ خطوات لحماية هذه الأوعية خاصة عند استخدام المقاربة المفتوحة. و بناء على ما سبق يتم تجنب الاستئصال الجناحيextended alar resections  الممتد عند إجراء الشق العابر للدعامةtranscolumellar incision ، حيث يتواجد الشريان الأنفي الوحشيlateral nasal a. على بعد 2-3 ملم فوق الميزابة الجناحية للأنفalar groove. و أكثر من ذلك، يجب تجنب إجراء تصغير مفرط لتضخم الذروةdebulking of the nasal tip  حيث تتواجد الشبكة تحت الأدميةsubdermal pluxes  و التي يمكن أن تتعرض للأذى مما يقود إلى تموت الجلد.

تتوضع الأوعية الوريدية و اللمفية في المستوى تحت الجلديsubcutaneous plane و التي تكون سطحية بالنسبة للطبقة الصفاقية العضليةmusculoaponeurotic layer حيث تسير الشرايين. في التقنية المفتوحة تجرى عملية التسليخ في المستوى الصفاقي العضليsubmasculoaponeurotic plane  تماما فوق السمحاق الغضروفيperichondrium  بهدف تجنب أذية تلك البنى. يقلل ذلك من النزف ما بعد الجراحي و الوذمة.

الشبكة العظمية الغضروفيةOsseocartilaginous Framework :

تتألف الشبكة العظمية الغضروفية الأنفيةthe osseocartilaginous nasal framework  من ثلاث قناطرvaults  منفصلة هي القنطرة العظميةbony vault  و القنطرة الغضروفية العلياupper cartilaginous vault و القنطرة الغضروفية السفلىlower cartilaginous vault . القنطرة العظميةbony vault  و التي تشكل حوالي ثلث أو نصف الأنف تتألف من أزواج من العظام الأنفية paired nasal bones  و الناتئ الجبهي الصاعد لعظم الفك العلويascending frontal process of the maxilla . تتبدل سماكة العظم حيث يكون الجزء الأسمك تماما فوق مستوى الموقcanthal level . و بناء على هذا فمن النادر أن يستطب إجراء شق عظمي أعلى هذا المستوى.

الشبكة الغضروفية العلياupper cartilaginous vault أو القنطرة المتوسطةmidvault  تتألف من أزواج من الغضاريف الجانبية العلياupper lateral cartilages و الحاجز الغضروفي الظهريdorsal cartilaginous septum . و تبدأ في منطقة المركز حيث تتراكب العظام الأنفي مع الغضاريف العليا الجانبيةupper lateral cartilages . عادة تكون هذه الجزء الأعرض من الظهر و تشابه حرف التاء باللغة الإنكليزية T في المقطع المعترض.

إن الانحراف بشكل حرف V المقلوبة و/أو تشوهinverted V deformity and/or disruption of the aesthetic lines  في الخطوط التجميلية الظهرية يمكن أن يحدث في حال تم إجراء فرط في الاستئصال في منطقة القنطرة الوسطىmidvault  خلال عملية تصغير الحدبة الظهريةdorsal hump reduction . ينصح بتصغير للمكون الحاجزي الظهري مع أو بدون وضع طعم ممتد لتجنب هذه الاختلاطات.

تتألف الشبكة الغضروفية السفلىlower lateral cartilages (LLCs) من الدعامات الأنسيةmedial crura  و المتوسطةmiddle و الوحشيةlateral، و يبدأ حيث يغطي الغضروف الوحشي السفليlower lateral cartilage الغضروف الوحشي العلويupper lateral cartilage و الذي يدعى منطقة اللفيفةscroll aria .

ترتبط الغضاريف الوحشية السفلية(LLCs) بين بعضها و مع الغضاريف الوحشية السفلية و الحاجزseptum من خلال نسيج ليفيfibrous tissue  و أربطةligaments  كما هو في الشكل السابق. إن تمزق هذه الأربطة خلال عملية تجميل الأنف يمكن أن تؤدي في تناقص بروز الذروة tip projection بحاجة إلى تعويض من أجل المحافظة أو دعم الذروة و بروزها.

وظيفة الأنفNasal Function :

إن وظيفة الأنف خاصة التنفس respiration الشم و الترطيبhumidification  و التنقيةfiltration  تنظيم الحرارةtemperature regulation  و الحمايةprotection  و التي تنظم من خلال الحاجزseptum،المحارات turbinates و الصمامات الأنفية الداخلية و الخارجية.

إن المكون الأساسي للحاجز يتضمن الحاجز الغضروفيseptal cartilage  و الصفيحة العمودية للعظم المصفويperpendicular plate of the ethmoid  و الناشئة الأنفية لعظم الفك العلويnasal crest of maxilla  و عظم الميعةvomer .

يمكن أن يتبدل التدفق الهوائي الصفيحيlaminar airflow من خلال تشوهات الوتيرة و يمكن أن يقود إلى ضخامة ثانوية في المحارة turbinate hypertrophy . من الأسمى أن يتم تحليل و توجيه كل أجزاء الوتيرة عند محاولة تصحيح انحراف و تشوهات الوتيرة. و أكثر من ذلك يجب أن يلاحظ بأن الصفيحة المصفوية cribiform plate قريبة و ملامسة للصفيحة العمودية للعظم المصفويperpendicular plate of the ethmoid  لذلك يجب الحذر الشديد عند إجراء استئصال لهذه البنية لتجنب النتائج التدميرية الناتجة عن ذلك، مثل فقد حاسة الشمanosmia ، سيلان دماغي شوكيcerebral spinal fluid rhinorrhea  عبر الأنف أو التهاب صاعد أو التهاب سحايا.

إن المحارات the turbinates هي امتدادات مخاطية للجوف الأنفي الوحشي. و هي تخضع لتقلص حلقي و تقبض من خلال أو بتوسط النظام العصبي الذاتي. و وظيفتها هي المساعدة في نقل الهواء خلال التنفس و في ظروف الرطوبة في الشهيق و الزفير.

التيربينيت السفليthe inferior turbinate ، خاصة قسمه الأكثر أمامية يملك التأثير الأعظم على مقاومة الهواء مؤمنا حتى ثلثي مقاومة الهواء الكلية (3).

إن إمراضية التيربينيتturbinate pathology  تتوجه من خلال الاستئصال تحت المخاطية مع أو بدون تقنية الكسر الخارجي. يجب الحذر لتجنب الاستئصال المفرط لكي لا يؤدي إلى آثار عكسية في الوظيفة التنظيمية و الفيزيولوجية، و يمكن أن تقود إلى تشكيل ناشزاتcrust ، نزوف أو سوء عمل الأهداب الأنفية.

الصمام الأنفي الداخليinternal nasal valve  هو الزاوية المتشكلة من اتصال الحاجز الأنفي و الحافة الذيلية للغضروف العلوي الوحشي و عادة ما تكون من 10-15 درجة.

يمكن أن يكون مسؤولا عن 50% من المقاومة الهوائية الكلية، و هي الشدفة الأضيق في المجرى الهوائي. و بشكل عرضي، يمكن للحرارة ( القسم الأكثر أمامية) للتيربينت السفلي inferior turbinate الذي يمكن أن يصاب بفرط نمو كاف مؤديا إلى تقليل أكبر في المنطقة القطاعية المعترضة. و بشكل تقليدي علامة كوتلCottle sign  الإيجابية (زيادة التدفق الهوائي من خلال السحب الوحشي للخد) هي إشارة إلى انطواء الصمام الأنفي الداخلي و تشير إلى الحاجة إلى طعوم أعرض لتكبير الزاوية الصمامية و فتح المجرى الهوائي.

الصمام الأنفي الخارجيexternal nasal valve  يتوضع ذيليا بالنسبة للصمام الأنفي الداخلي، و هو الدهليزvestibule  الذي يؤدي إلى مدخل الأنف. يمكن لهذا الصمام أن يغلق بسبب تأثير عوامل خارجية، مثل الأجسام الأجنبية أو عوامل داخلية مثل ضعف أو انطواء الغضاريف الخارجية السفليةcollapsed LLCs ، خسارة الجلد الدهليزي أو التضييف الندبي.

هناك العديد من الخيارات لتصحيح هذه المشاكل، متضمنا وليس محددا بالزرع الغضروفي (الغضاريف الجناحية، الغضاريف الدعامية الوحشية......) طعوم النسيج الرخو ( مخاطية، جلد أو الطعوم المركبة)، تفسخ أو تحليل الالتصاقات أو تنقيح الندبة.