كل مريض مرشح لأن للمعالجة بBNT-A. و لكن لتجنب المرضى غير الراضين عن النتائج و تجنب الآثار الجانبية يجب التقييم الشامل للمريض.
استطبابات الBNT:
إن عملية التقدم بالعمر هي حاصل مجموعة من التأثيرات الجينية و البيئية. التقدم بالعمر الجوهري يتظاهر بشكل أساسي بعملية زمنية تقود إلى لضمور الجلد، رخاوته، فرطه، أكياس العيون و ظهور تجاعيد الجاذبية. في هذه الحالة المعالجة الأمثل ستكون هي الجراحة بإعادة توضع العضلات و إزالة الجلد و أكياس العين الزائدة. التقدم بالعمر الغير أساسي هو الأذية بسبب التعرض للضوء التي تشمل كل من البشرة و الأدمة و تقود إلى تجعدات متحجرة و جفاف الجلد، و بقع الهرم.
معالجة الشيخوخة البيئية هي بشكل أساسي مرتبطة بالليزر، بالتقشير، بالتبييض و بالحشوات و حقن ذيفان الوشيقة. تجاعيد التحاكي هي علامات عاطفية تعبيرية. إن التعبير عن العواطف هي ركيزة أساسية في التواصل بين البشر.
الظهور غير المقصود للعواطف بسبب السلوك العضلي الشاذ ربما تشكل حاجزا للوصول إلى التواصل و التفاهم. إذا كان مظهر شخص ما يوحي إلى الغضب أو الحزن على الرغم من سعادته قد يكون ذلك موطنا لسوء التفاهم.
الخبرة غيرت الطريقة التي يتم بها استخدام ذيفان الوشيقة. ليس فقط التقنية تغيرت بل أيضا الجرعة التي ستحقن في منطقة ما محددة. إن النتائج المستخلصة من المرضى بعد الحقن و تحليل النتائج قاد إلى فهم أفضل ذلك بأن التثبيط العضلي لا يحرض بالضرورة إلى تجديد تجميلي. إن الخوف من ( المظهر المجلد) ينتمي الآن إلى الماضي و يستوعب كل من الطبيب و المريض أن المنظر الطبيعي هو رغبة مشتركة. هناك بعض نقاط الوصم التي يجب أن تتجنب. إن ديمومة التأثير هي في الوقت الحالي تدرس. لا يفهم المرضى لماذا تستمر الحقن عند بعضهم حتى سبع أشهر بينما لا يتجاوز ديمومتها عند آخرين الشهرين. المرضى بشكل عام هم مختلفون و كذلك سلوكهم العضلي. العديد من الحاقينين لا يخصصون المعالجة لكل مريض على حدة، و أيضا لا يفهمون لماذا يظهر بعض المرضى تأثيرا قصير المدى على الرغم من استخدام جرعات معيارية ثابتة. بعض المرضى يظهرون تناظرا بينما البعض الآخر غير متناظر. بعض المرضى تتدخل عضلة وحيدة بالفعل، بينما البعض الآخر تتداخل أكثر من عضلة، الأمر الذي قد يؤدي إلى اختلاف اختيار منطقة الحقن.
قبل الحقن يجب أن يقيم النموذج العضلي. يمكن تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات قبل المعالجة اعتمادا على توترهم العضلي: النشطة kinetic، مفرطة النشاط hyperkinetic و مفرطة التوتر hypertonic . و اعتمادا على المنطقة المنوي معالجتها سيكون هناك مميزات مسيطرة. يمكن أن يبدي بعض المرضى فرط حركية hyperkinetic في منطقة ما و خمول حركي hypokineticفي منطقة أخرى، لذلك يجب اعتبار الجرعة المعطاة بعد تقييم كل نموذج عضلي على حدة لكل مريض.
المرضى الحركيين kinetic patients :
عبير المريض المفرط الحركة kinetic يعني (أنني أحرك العضلات عندما أريد). هناك فهرس للتعابير و الحركات المحاكية. على سبيل المثال إذا أراد مريض أن يعبر عن استهجانه فإنه يقوم بتقليص العضلة الجبهية frontalis و رفع الحواجب eyebrows . إذا أراد المريض أن يعبر عن الغضب أو القلق، فإن عضلات منطقة المقطب glabella تتقلص. هناك وقت مضبوط للتحاكي و الإحساس العاطفي. إن المحادث يفهم بشكل جيد ما الذي يقال و ما الذي يتم التعبير عنه. إن عيون المحادث تنحرف باتجاه التقلص العضلي بالضبط عندما يتم التعبير عن العاطفة. عند التحليل في الوضع الثابت لا يلاحظ أي تشكل تجعيدي في المنطقة المعالجة. إن مدة تأثير المعالجة في المرضى مفرطي الحركية hyperkinetic هي الأطول بين المجموعتين الأخريين. فمن الممكن أن تستمر بين 7-9 أشهر و في بعض الأحيان أطول من ذلك. عادة ما يتم هذا الإجراء مرة واحدة بالسنة. فهم المرضى المثاليون لهذه المعالجة. ويكون كل من الطبيب و المريض مسرورون من النتائج. حيث لا يكون هناك أي خط بعد المعالجة بالحقن بذيفان الوشيقة و لكن قد يبدي بعض المرضى تقلص المغضنة corrugator’s m. ، بينما يبدي البعض الآخر تقلص كل من المغضنة corrugator’s mو الطويلة procerus m.. يجب أن يتلاءم حقن كل منطقة لكل حالة على حدة.
المرضى مفرطي الحركة hyperkinetic patients :
في هذه المجموعة، المرضى لا يملكون فهرس يشرح العلاقة بين التقلص العضلي و التعبير العاطفي. بشكل عام، الدورات العضلية أسرع من العواطف المرغوب التعبير عنها، أيضا ربما يظهر التقلص العضلي من دون الرغبة للتعبير العاطفي. على سبيل المثال، يقوم المذيع بتقديم محادثة ما للجمهور من المستمعين حيث يتحدث بهدوء و لكن العضلات في الجبهة تتحرك دون الرغبة عن التعبير عن الدهشة أو القلق. كل من العضلات المغضنة corrugator m. و الجبهية frontalis m. تتقلص في حلقات متكررة مستقلة و بشكل مفرط. بينما لا يبدي المتحدث اهتماما لما يقال، يبقي عيناه مثبتتان في المحاكات. إن مرضى الحركات المفرطةhyperkinetic هم ضحية لتقلص عضلاتهم المفرط: حيث تتقلص العضلات بشكل لا إرادي خلال الكلام أو أحيانا بتواتر أسرع، و من غير الضرورة أن تعبر هذه الحركات عن العواطف مثل التأمل أو حتى الغضب، هذه الحركات وثيقة الصلة بمنطقة المقطب glabella ، فعلى سبيل المثال، الخطوط الحركية الأفقية مع/أو العموديةvertical and/or horizontal dynamic lines هي من الدرجة المتوسطة و لكنها لا تعبر عن وضعيات ثابتة.
بالنسبة لهؤلاء المرضى ربما تستمر النتائج من 4-6 أشهر و في بعض الأحيان أقل من ذلك. يعاود المرضى في هذه المجموعة المعالجة من مرتين إلى ثلاث مرات في العام. إنها المجموعة الأشيع للمعالجة بذيفان الوشيقة. عادة المرضى والأطباء يكونون سعيدين بالنتائج على الرغم من رغبة المرضى باستمرارية النتائج لفترة أطول. و عندما يبدأ التأثير بالخبو يركض هؤلاء المرضى للحصول على حقنة أخرى. و من الشائع في هذه المجموعة من المرضى أن يعاودون الطبيب من أجل جرعة أعلى لتحسين النتائج.
المرضى مفرطي التوتر hypertonic patients :
المرضى مفرطي التوترhypertonic patients يشكلون المجموعة ذات النتائج السلبية بسبب غياب السيطرة على مرضى مفرطي الحركةhyperkinetic patients . و تكون الجملة التي تعبر عنهم هي (لا يمكنني الإسترخاء)، كما كثيرا ما يشعرون بالأسى عندما يسألون فيما كانوا غاضبون، في الحقيقة أنهم سعداء، نالوا القسط الكافي من الراحة و حياتهم الشخصية في أحسن حال. و لكن عواطفهم مشوشة بشكل كامل بسبب عدم قدرتهم على السيطرة على عضلات محددة و جعلها تسترخ.
كيف يمكن للإنسان أن يعبر عن الإشراق بينما العضلات المغضنة corrugator m. و العضلة الناحلة procerus m لا يمكنها أن تسترخ. كيف يمكنهم أن يثبتوا بأنهم ليسوا غاضبيين أو قلقين بينما العضلات المحاكية تعبر بالضبط عن هذه المشاعر. بالنسبة لهؤلاء المرضى، من الصعب عادة قبولهم من قبل الآخرين بشكل مباشر. حتى أنهم أنفسهم عندما ينظرون بالمرآة كل صباح و يرون العضلة خافضة زاوية الفم depressor anguli oris مفرطة التقلص بينما يهبط صوار الفم oral commissure معبرا عن الحزن و التعب. في الحقيقة إنه أمر غير مشجع.
في الحقيقة إنها المجموعة التي تحتاج إلى معالجة فورية و للأسف هي المجموعة التي تصاب بخيبة الأمل بهذه المعالجة. إن ديمومة المعالجة في هذه المجموعة هي الأقصر. كما يصاب كل من المريض و الطبيب بخيبة الأمل لسببين: السبب الأول عدم غياب خطوط التجاعيد نهائيا، أما السبب الثاني فهو أن حصر التقلص العضلي يستمر فقط لشهر أو أثنين.
إن خيبة الأمل تأتي من حقيقة أننا ننتظر من المعالجة نفس النتائج التي نحصل عليها في المرضى الحركيين kinetic patients و مفرطي الحركة hyperkinetic patients . في هذه المجموعة الخاصة فإن هدف المعالجة هو تثبيط فرط التوتر و استرخاء العضلات. يجب تحويل هؤلاء المرضى من مفرطي التوتر hypertonic إلى مفرطي الحركة hyperkinetic ثم بالنهاية إلى مرضى حركيين kinetic . و لتحقيق ذلك من الشائع أن يخضع هؤلاء إلى 4-5 معالجات سنويا. بالإضافة إلى استخدام الحشوات الحقنية fillers لتحسين النتائج الكلية. من السهل عادة فهم محدودية المعالجة عند مقارنة المرضى الحركيين kinetic patients و المرضى مفرطي الحركة hyperkinetic patients .
تحليل النتائج outcomes analysis :
عندما بدأ استخدام ذيفان الوشيقة botulinum toxinلأغراض تجميلية، برزت إحدى أهم شكاوي المرضى من المظهر المتجمد للوجه frozen look بعد استخدام هذا المستحضر. تلك الأيام التي يشكو منها المرضى من ذلك قد ولت الآن. يمكن تقسيم المرضى وفقا للسلوكهم العضلي بعد الحقن إلى ثلاث مجموعات: المجموعة الوانية (وهنة)atonic ، منخفضة التوتر hypotonic و منخفضة الحركية hypokinetic .
عندما نقوم بتحليل نتائج الحقن بذيفان الوشيقة botulinum toxin بشكل انتقادي، يجب أن نكون قادرين على الوصول إلى توازن المنطقة المحقونة من حيث نحصل على غياب كامل للحركات العضلية دون تغيير موضعها و حيث مقدار بسيط من الحركة يمكن الحصول عليه. إن مجموعة المرضى منخفضة الحركية hypokinetic patients بعد الحقن هي المرغوبة في مناطق كثيرة من الوجه. إن تقليص الحلقة العضلية و تخفيض انحراف العضلة هي من أهم المظاهر التي تقود إلى منظر طبيعي. و لكن على المرضى أن يفهموا بأن الحركة البدئية لا تعني بالضرورة خسارة تأثير المستحضر و يجب أن يتم إخبارهم بذلك قبل البدء بالمعالجة.
إن الحصول على حركية منخفضة يعد النموذج العضلي الأمثل بعد المعالجة و ذلك يقود إلى مظهر طبيعي. الحصر المفرط لبعض العضلات قد يؤدي إلى مظهر غير محبب أو إلى نتائج غير سارة لكل من الطبيب و المريض. هناك بعض العضلات التي يجب أن تحافظ على توتر أدنى و ذلك لكي تحافظ على بنية تشريحية طبيعية في موقعها التشريحي الطبيعي. على سبيل المثال: كل من العضلة الجبهيةfrontalis m. و العضلة رافعة الحاجبelevating the eyebrows هما مسؤلتان عن المحافظة على الجبهة و الحاجب في موقعهما. لذلك في حال فرط حقن العضلة الجبهية frontalis نقوم بحصر التوتر الأدنى مما يؤدي إلى هبوط كاذب للحاجبpseudo ptosis of the eyebrows.
على ذلك ما هو المظهر الطبيعي؟
ذلك يعتمد، يجب على الطبيب أن يقوم بتحليل النمط العضلي، التكييف السلوكي و ما يمكن أن يحرض تجديد تجميلي عند المرضى. إذا قمنا بتقسيم الوجه تدريسيا إلى ثلاث مناطق يجب علينا أن نجعلها منتاسقة مع بعضها البعض. إن ذيفان الوشيقة botulinum toxinهو عامل قوي للثلث العلوي: فهو قادر على محو التجاعيد، يرفع الجفون و يحسن من تكفف العيون. إذا أظهر المريض أذيات ضوئية شديدة، فإن الأذية ستشمل الثلاثيات الثلاث للوجه، في حين إصلاح الثلث العلوي يمكن بسهولة و بشكل أصعب قليلا في الثلث المتوسط إللا أنه شديد الصعوبة في الثلث السفلي. و السؤال الذي يجب أن يطرح الآن هو: هل من المعقول تقديم علاج كامل فعال للثلث العلوي من الوجه و ترك كل من الثلثين الآخريين دون معالجة مماثلة؟ إن ذيفان الوشيقةbotulinum toxin قام بذلك فيما سبق، و قد يكون ذلك أحد الأسباب الرئيسة التي ترعب العديد من المرضى. ليس فقط يجب تجنب الحصر الكامل في بعض الأماكن و لكن يجب أيضا تحليل فيما كان الحصر الجزئي لا يزال مفرط.
يمكن الحصول ليس فقط أي المناطق يجب أن تحصر بشكل كامل، و لكن نسبة الحصر التي تجب أن تحصل عليها كل منطقة.
عند تحليل المريض لاختيار القرار الأصح فيما إذا من الأفضل إجراء حصر جزئي أو كامل، من المحبب معاودة المريض و رؤية ماذا حصل مع تقدم العمر. دعنا نتخيل شاب فتي و يافع، ركز على الثلث العلوي: ليس هناك خطوط: انحراف العضلة الجبهية frontalis محدود، أما العضلتين المغضنة corrugator و الناحلةprocerus لا تظهر أية علامات تقلص. من الأشيع رؤية الدهشة على هذه الوجوه أكثر من رؤية الغضب في مستوى المقطبglabella.
إذا قمنا بتحليل الوجه سنلاحظ بأن العضلات الرافعة elevators muscles أكثر أهمية من العضلات المخفضةdepressors عند اليافعيين. مع تقدم العمر يتغير هذا السلوك و تصبح العضلات المخفضةdepressors ذات دور أكبرمؤدية إلى مظهر حزين و تعب. لذلك يجب أن يقوم ذيفان الوشيقةbotulinum toxin بحصر العضلات المخفضةdepressors و إعطاء المريض منظرا أكثر انتعاشا.
مضادات استطباب استخدام ذيفان الوشيقةbotulinum toxin
لتجنب أي تأثيرات جانبية غير مرغوب بها، يجب تحديد مضادات الاستطباب قبل البدء بالمعالجة بذيفان الوشيقةbotulinum toxin .
مضادات استطباب عامة:
شذوذ البنيةdysmorphism :
مرضى شذوذ البنيةdysmorphism هم المرضى المشغولون بشكل مفرط للغاية بعيوبهم الحقيقية أو التخيلية. فهم يقومون بجهود كبيرة ليشيروا للطبيب عيوبهم الغير مرئية من قبل الطبيب. بشكل عام هذه العيوب صغيرة و لكنها ملاحظة من قبلهم بشكل مشوه. عدم القدرة على التعامل مع الندب المحتومة هو خط إنذار ذلك بأن عدم ارتياح ما سينشأ من قبل المريض بعد المعالجة التجميلية. بعض المرضى يملكون بشكل حقيقي اضطرابات نفسية و عاطفية. المرضى ذوو الشخصية المتوسطة borderline personality ، الشخصية الوسواسية القهريةobsessive compulsive و الإضرابات النرجسية narcissistic disorders يجب أن يتم تجنبهم.
هنا تأتي أهمية كتمان السر عند الطبيب التجميلي بإخبار المريض بطريقة رحيمة بأن النتائج المرغوبة من قبله لا يمكن تحقيقها من قبل الطبيب.
مضادات استطباب أدوية معينة:
أمراض النقل العصبي العضليdiseases with pathological neuromuscular transmission :
من المحظور استخدام ذيفان الوشيقة botulinum toxin عند مرضى التصلب الضموري الجانبيamyotrophic lateral sclerosis، الوهن العضلي الوبيلmyasthenia gravis ، التصلب المتعددmultiple sclerosis ، تناذر إياتون لامبرت Eaton Lambert Syndrome . لإن كل هذه الأمراض تظهر اضطراب نقل عصبي عضليneuromuscular transmission ، الأمر الذي يعني أنه من الممكن أن تسوء بالتأثيرات الجهازية لذيفان الوشيقةbotulinum toxin.
في الحقيقة قام كوت بكتابة تقرير حالة عند مريض مصاب بوهن عضلي وبيلmyasthenia gravis ساءت حالته كثيرا بعد الحقن بذيفان الوشيقةbotulinum toxin . و كما هي الحال في أي دواء فإن مضادات الاستخدام يجب أن تكون معروفة مثل فرط الحساسيةhypersensitivity أو التأقية allergy لصنف ذيفان الوشيقة botulinum toxin أو مسوغاته. لا توجد حتى الآن بيانات عن تأثيرات ماسخة عند البشر و لم يتم حتى الآن نشر شيء من هذا. على الرغم من غياب أي اختلاطات لاستخدام الحوامل بشكل عرضي لذيفان الوشيقة botulinum toxin فإن من غير المنصوح به أن يستخدم عند النساء الحوامل و المرضعات.
التداخل الدوائي Drug Interaction :
بالنسبة لاستخدام ذيفان الوشيقةbotulinum toxin في الاستخدام التجميلي لم تسجل حتى الآن تقارير ذات أهمية حول تداخل دوائي-دوائي. ربما يكون أن يكون هناك احتمالية تداخل مع أدوية تتضارب مع النقل العصبي العضلي. هذه المجموعة تضم الأمينوغليكوزايد، سايكلوسبورين، د-بنسيلامين، مرخيات العضلات المزيلة أو غير المزيلة للاستقطاب، كوينيدين، كبريتات المغنيسيوم، لينكوزاميد، أمينوكينولونيس. بينما تقوي هذه الأدوية فعالية ذيفان الوشيقة يقوم كل من الأمينوكينولونيس و كلوروكين بتثبيط فعالية ذيفان الوشيقة.
مضادات الاستطباب المتعلقة بالحقن:
إن المعالجة بذيفان الوشيقة يتم من خلال الحقن، لذلك فإي خلل أو اضطراب في عوامل النزف حتى في حال استخدام إبرة رفيعة يزيد من احتمالية الكدمات. إن استخدام أدوية تزيد من زمن النزف لا تشكل مضاد استطباب مطلق في حال استخدام الحقن السطحي. على سبيل المثال المرضى الذين يتناولون الأسبرين يجب أن يتم إبلاغهم حول زيادة نسبة خطورة النزف و تشكل كدمات عندهم و أن ذلك يمكن معالجته.