1. 你覺得很健康、身體很好嗎？
(1)一點也不 (2)有一點 (3)尚可 (4)經常是 (5)絕對是
2. 你覺得精力充沛嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
3. 你感到難過嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
4. 你感到寂寞嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
5. 你有足夠的時間給自己嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
6. 你能在空閒時間做自己想做的事情嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
7. 你的父母或主要照顧者有公平地對待你嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
8. 你有時間和朋友在一起嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
9. 你在學校過得愉快嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是
10.你在學校學習能夠專心嗎？
(1)從不 (2)很少 (3)有時 (4)經常 (5)總是