【借鏡 737 MAX,看重啟廚餘養豬的風險管理】
守著守著,非洲豬瘟還是在我們的島發生了。
政府說,過去依循「攝氏 90°C 蒸煮 1 小時」的指引,我們曾連續七年守住疫情,「代表這個廚餘養豬守則是有效的」。然而,本次事件就發生於廚餘養豬場;且據媒體報導,該場在今年 5 月、7 月、10 月的蒸煮稽查均為合格。
這意味著什麼?先不急於下結論,我們不妨借鏡其他產業的教訓。
波音 737 MAX 於 2017 年 5 月投入商業營運,也度過了525個平安無事的日子,直到2018 年 10 月於爪哇海發生空難。事故後,製造商與美國聯邦航空總署(FAA)僅對飛行員提供補充操作建議,但在 MCAS 的系統性設計風險未根本修正下,該機型仍持續飛行。僅僅132天後,另一架737 Max在衣索比亞失事,機上 149 名乘客與 8 名機組人員全數罹難。這個教訓很清楚:若以臨時性、局部性的處置取代結構性的改進,風險並不會消失,只會累積。
回到本案,官方目前尚未公布該場感染的確切途徑;但國際經驗一再顯示,廚餘養豬是非瘟病毒傳入與擴散的高風險環節。在討論是否恢復相關作業前,我們更需要的是一場以證據為本的「系統性檢討」:
• 蒸煮設備是否具備連續監測與自動留痕(時間、溫度、負載)的機制?
• 冷點(大塊肉內部/蒸煮器死角)與滿載條件是否經過驗證與定期校正?
• 廚餘來源分類、運輸的追溯性是否足夠?
• 有無更低風險或更可管控的替代處理途徑,其風險-效益評估為何?
在制度與現場執行的薄弱點尚未釐清、監測與追溯的斷點未補齊前,倉促恢復廚餘養豬,只會讓相同的風險再次聚集,最終把小缺口推向大潰堤。
前車之鑑不遠,值得我們謹慎省思。