ALLGEMEIN
ALLERGISCHE REAKTION AUF KONTRASTMITTEL
1. Applikation von HISTAKUT 1mg/ml Inj Lsg - 4ml langsam unverdünnt iv.
2. Applikation von DEXABENE 4mg Amp. (ist eine Amp. mit 1ml) – unverdünnt iv.
3. Nachspülen mit physiologischer Kochsalzlösung
Je nach Schwere der allergischen Reaktion ist eventuell die Applikation von höheren Dosen von Dexabene bzw. von Fortecortin 40mg (Ampullen sind in der Notfalllade im CT vorrätig) notwendig.
Je nach klinischer Situation ist eventuell die Überwachung des Patienten auf der Station, der Rundruf „Notfall am CT1/2“ bzw. das Auslösen des Herzalarms notwendig.
Priorität
high:
nicht operiertes CervixCA, nicht operierter HNO Tumor, kurative Radiochemo (Lunge, Ösophagus, …) Hodgkin - kurativ
Notfälle, Ossifikationsprophylaxe, Keloid postop
Intermediär:
Prostata, Lymphome, additive Therapie (R1; Gyn, Lunge, …), Oligometastasen
Low:
Palliative RT, adjuvante RT (Mamma,…) benigne Erkrankungen, SRS, SRT
Tendenziell haben wir bisher wenige Patienten `low´ eingestuft.
Planfreigabe
bei Plan-Approven immer Scheduling anschauen
Bei Doppelplan zuerst die Fraktionen alle Schedulen zum Treatment appr. und dann aus dem Doppelplan wieder alle rauslöschen
Prescription
in der Prescription bei der Planung immer das CBCT eintragen, wenn angeordnet
ENTITÄTEN
HIRN
Diagnostisches CT prim. Hirntumor: Dual Energy, +/-KM, 3mm Schichtung, bei Standardlagerung auf kleineres Fov (z.B. 300)
80ml KM; Delay 90 Sek. bei Tumor
Ganzhirnbestrahlung
Planbeurteilung bei Planung mit konventionellen Feldern
Das bestrahlte Volumen deckt das gesamte Gehirn ab
Im Bereich der Lamina cribrosa kommt es zu keinem Dosisabfall
Die Augenbrauen sind (soweit möglich) geschont
Das absolute Dosismaximum im Bereich der Augenlinsen beträgt 7Gy, anzustreben wären aber 4Gy.
Sonderfall Leukämie und meningealer Tumorbefall: das bestrahlte Volumen muss den ersten und zweiten Halswirbelkörper und die dorsale Hälfte des Augapfels inkludieren, um den Einschluss des Sehnervens zu gewährleisten. Auf gute Dosisabdeckung im Bereich der Lamina cribrosa, ebenso im Bereich der mittleren Schädelgrube ist zu achten (zur Inkludierung des Austritts der Hirnnerven)
Der Pharynx soll so gut wie möglich geschont werden (CAVE: Schluckbeschwerden als Nebenwirkung).
Dosismaximum soll generell 107% der vorgeschriebenen Dosis nicht überschreiten
Überprüfen ob die Gabe von Memantine oder eine Hippocampusschonung für den Patienten einen sinnvollen Benefit ergeben würde
Hirnstereotaxie mit Elements
siehe auch Organisatorisches_offline
Zum Einspielen der Bilder (MR und Planungs-CT)
PhroDo – Routinebetrieb – DICOM Manager
Patient eingeben: mit Nach- und Vornamen mit Leerzeichen dazwischen
Datensatz auswählen (unser Planungs-CT und MR in 0,5-1mm Schichten (am besten T1 SPACE mit KM)) - Ziel: Brainlab elements – senden
das was Gelb angefärbt ist auswählen
NUR das Sd-CT schicken. Dies ist das CT, auf dem in Elements gerechnet werden muss, ansonsten machen wir einen Fehler, dessen Größe wir nicht kennen.
Vorgehensweise (s. Screenshot):
- Beim CT „Maske neu“ links auf das „+“ klicken -> einzelne CTs (Rekonstruktionen) werden sichtbar
- CT mit „Sd“ im Namen auswählen (wird gelb hinterlegt)
- „Senden“ klicken (-> nur markiertes CT „Sd“ wird an Elements geschickt)
ORIGIN SERVER
https://lelements.bhs.at
einloggen
rechts Name von Pat. Eingeben; für Vollbild F11
ganz unten „Cranial“ auswählen auch wenn man mehrere M plant; ev. auch Multiple Brain Mets
See all Data
Schritte von oben nach unten und dann in die nächste Spalte (Ausgenommen: zuerst Konturieren und dann Object Manipulation für Ränder)
Zunächst viewing
FUSION
Planungs-CT mit 1mm-Schichtdicke
MR mit 0,9mm Schichtdicke auswählen, FatSp auswählen
Mit ROI gesamten Hirnschädel auswählen
An der blauen Verfärbung sieht man, dass Fusion passt (Fusion, Anhaken, Done)
Nach der Fusion ist noch eine Distorsion Correction notwendig -> Berechnen/Calculate
ZIELVOLUMEN
siehe Konturierung
RISIKOSTRUKTUREN
Risikoorgane: alle anhaken, außer Ventrikel
(für Hippocampus muss man auf Data und dann ganz nach unten und additional Objects)
Wenn man damit eine Ganzhirn-RT mit Hippocampus-Schonung plant, kann man das Ges.Zerebrum +0,5mm abzüglich Hippocampus +0,5mm nehmen
Beschriften: SRS bzw. SRT Dosis Lokalisation Datum
Save as - Save selected Data mit Planungsdatum einspeichern
Patient
Bei Doseprescription in die Note schreiben: Exac Trac
In Planung schreiben als Note: Wie viele Herde SRT bzw SRS; ExacTrac aus Elements ; Schonung der Risikoorgane
Karteieintrag diktieren
KOPF-HALS
Zahnschiene ja/nein
Definitive RT: diagnostisch: Dual Energy +/-KM (60ml KM)
Adjuvante RT: Split Bolus KM (90ml KM), 3mm Schichtung; Falls kein KM normales CT 3mm Schichtung
Nase/Nasennebenhöhlen: Dual Energy, 3mm Schichtung, bei Standardlagerung auf kleineres Fov (z.B. 300) ev. Indikationsbezogen 1mm Schichten
Dual Energy kann helfen durch besseren Weichteilkontrast Tumor von Normalgewebe abzugrenzen ( z.B. am Mundboden)
Split Bolus, wenn arterielle und venöse Gefäße zur Darstellung kommen sollten
Planung LarynxCA ohne Lk: ges Larynx mit 2 abgewinkelten Stehfeldern von schräg vorne/seitlich
MAMMA (inkl. ThoWand, Supra)
linke Mamma: DIBH
mit Supra Kopf auf nicht bestrahlte Seite schauen lassen
FELDGRENZEN MAMMA/THORAXWAND/SUPRA
Ganzbrust
Superior: Klavikulaköpfchen bzw. 2cm oberhalb palpablem Brustdrüsengewebe
(wenn Supra angeschlossen Obergrenze Mammazange ca. 2. ICR)
Inf.: Inframammäre Falte + 2-3cm med.: Mittellinie + 1 cm lat./posterior: Brustgewebe + 2cm
Lungentox.:1,5/2,5cm Lungensaum im Simulatorbild -> Belastg. v. 8/16% Vol. mit Verschreibungsdos.
ca. 2cm Lungensaum
Zielvolumen: Gesamte Restbrust mit kompletter Narbe inkl. axill. Drüsenausläufern und darunterliegender Brustwand (T4a: Rippen, Interkostalmuskulatur, M. serratus) mit ca. 2cm Lungensaum
Mammagewebe + 1-1,5 cm, mitbestrahlte Lunge <2cm
Mammafeld soll kranial maximal bis unterhalb Gefäße reichen
ZENTREN
2 tangentiale: kranio-caudale Höhe: mittig zwischen Feldgrenzen
med.: Mittellinie + 1 cm (ca. an Rippen-Sternum-Ansatz) lat.:Brustgew. + 2cm (ca. vordere Axillarlinie)
Verbindungslinie der 2 Zentren: gesamte Brustdrüse soll gut drinnen sein, links: cave Herz
an der unteren Thorax-Außenwand in Exspiration 2 Markierungen wg. Drehung um Körperachse
Isozentrisch: Z f. alleinige Mamma-RT (z.B. bei Gating) weiter kaudal, als wenn +Supra; Achse
Bei Isozentrischer Mamma kann es sein, dass lateral der Mamma-Unterrand um einiges knapper drinnen ist, als medial, insbesondere bei voluminöserer Brust
Thoraxwand
Feldgrenzen THW/Supra-Axilla LAF:
medial: Mittellinie lateral: mittlere Axillarlinie
kranial: inkl. Supra, knapp unter Krikoid (Ringknorpel) bzw. 1cm kaudal der Schulterhautgrenze
kaudal: Submammärfalte der Gegenbrust oder mind. 5cm unter Thoraxwandnarbe
RT nach Mastektomie
Zielvol.: gesamte Thoraxwand, gesamte Narbe (!) (ev. Bolus) und supraklavikuläre LK
Exzisionsnarben unbedingt vollständig mitbestrahlen, nicht an Feldanschlüssen, ev. Bolus
Lymphknoten
(Höhe Isozentrum, wenn Mamma + Supra: Unterrand Klavikulaköpfchen)
beachten, dass Distanz Zentrum - submammärer Feldrand nicht >20cm
ant. Feld, 10-15° nach lat. gewinkelt zur Rückenmarkschonung (50% Isodose geht ca. bis Medianen)
lateral normalerweise ap nur bis zum Humeruskopf (wenn der drinnen wäre - ausblocken)
BEI MAMMA-FELDGRENZEN (kompakt S.18):
(wenn Suprafeld angeschlossen wird: Obergrenze der Mammazange ca. 2.ICR)
SUPRAKLAVIKULÄRE LYMPHABFLUSSWEGE (kompakt S.22)
Zielvolumen: Level II (unter M.pectoralis min.) u. III (medial/kranial M.pect.min.), in 3cm Tiefe
Feldgrenzen
superior Hautgrenze Schulter-Hals/Kehlkopf
inferior Ansatz 2. Rippe
medial 1cm über Mitte
lateral inkl. Apex axillae/vordere Axillarlinie (mediale Grenze Humeruskopf; wenn Axilla-Boost geplant: Mitte Humeruskopf)
Herz-Schonung bei linksseitigem Mammakarzinom
Ein Gating ist empfehlenswert, wenn der dorsale Feldrand ≤ 10mm vom Herz entfernt ist. Beim Gating reicht ein Abstand von 5mm vom dorsalen Feldrand bis zum Herz. Wenn eine optimale Erfassung des Zielvolumens in der Mamma mit gleichzeitiger Herzschonung nicht möglich ist, muss ein individueller Kompromiss gefunden werden.
Arc / IMRT-Bestrahlung
Bei zu erwartender Schwellung des Gewebes von über 5 mm soll das PTV 7 mm über Haut-Niveau gezeichnet werden
LUNGE (inkl. Mediastinum, Thorax)
Primäre RT/RCT, adjuvante RT: Split Bolus CT mit KM +/- 4D-CT (Average, bei pulm RH Tmax besser), Einzeichnen am Split Bolus CT
SBRT: DIBH (Standard-CT 3mm Schichten), falls nicht möglich dann 4D-CT mit Phasengating (Tmax und Average in allen Phasen)
70Gy-Boost
Nach-CT: auch dieses als Slow-CT
(Lungenrundherd LuRH: in, ex, slow; LuRH Gating (fast))
Lungenrundherd entweder DIBH mit 2mm-Schichtdicke oder 4D-CT
KM: Mediastinum 80ml, Delay: 30 Sek.
Splitbolus Mediastinum: 110ml, Delay: 80 Sek.
Dual energy: Delay 100 Sek.
Lungenstereotaxie
3x12,5Gy (3x15Gy bei kleinem prim. NSCLC ?? )
5x8Gy (z.B. größeres Vol., zentrale Tumorlage (Bronchus intermedius, 2cm von Hauptbronchien) oder Rippennähe; ausreichend Abstand zum Plexus sollte sein)
bei hoher ED (z.B. 12,5 oder 8Gy) extrakraniell jeweils einen Tag Pause (36h) vor nächster Frakt.;
bei ED 5Gy tgl. RT;
11x5Gy; wenn ganz nah am Hilus 10x5Gy (wenn ganz am Hauptbronchus/Aorta ev. 8x5Gy) wg. Gefahr der Knorpelnekrose
(GTV soll BED von 176 Gy10 (also α/β v. 10); PTV von 106 Gy10 erreichen; bei kurativer Zielsetzung BED>100Gy)
8x7,5Gy wenn ganz hilusnahe/nahe Aorta eine Möglichkeit – homogen dosiert (also NICHT auf 60%-Isodose) (tägliche RT) (das ist eine rel. Hohe Dosis, die man eher bei kurativem Therapiekonzept nehmen wird)
Planfreigabe Lungenstereotaxie
Bewertungskriterium Dosisabfall: Vol. der 50%-Isod. Im Verhältnis zum PTV-Vol. (<4)
Dosierung auf 60%-Isodose:
berechnet wird so, dass 95%-Isodose zu PTV passt, innerhalb des PTV wird aber nicht homogen dosiert, sondern so, dass im ITV (ev. auch GTVslow) höhere Dosis ist (also >100%); wenn z.B. verschriebene Dosis 40Gy und dies wird auf 60% Isodose gerechnet, dann sind 100% 66,66Gy (40:66,66=60:100) und dies ist dann das Dosismaximum – welches aber dann innerhalb vom ITV liegt
(Homogendosiert wird z.B. neben großen Bronchien/Nähe Hilus (2cm daneben) oder nahe Mediastinum, da wird dann aber meist eine nicht so hohe Einzeldosis genommen (z.B. ED: 5 od. 8Gy)
VERDAUUNGSSYSTEM
Oberbauch (Magen, Leber, Pankreas, Abdomen)
Ösophagus - siehe Mediastinum
Magen: nüchtern
Pankreas: 3 Phasen
Leber: 3 Phasen
Leber + Pankreas: Gating KM
Abdomen nativ (fast, slow)
Abdomen fast KM + slow
KM:
Pankreas: Premonitoring, Delay 30 sec arteriell, 80 sec portalvenös, 180 sec spätvenös
Leber: Premonitoring, Delay 30 sec arteriell, 80 sec portalvenös, 180 sec spätvenös
Splitbolus Abdomen: 110 ml KM, Delay 80 sec
Planung:
Oberbauch: Abdomen fast +KM: Splitbolus, +/-4DCT SD 3 mm
Pankreas: +KM; +/-4DCT
Leber: +/-KM, DIBH – falls nicht möglich dann 4DCT
Split Bolus mit KM + 4D CT, nüchtern
Pankreas
Vorhandenes 4-Phasenprotokoll mit KM mit Motion Management (4D-CT)
SBRT-Leber
3Phasen CT + Breath-hold (falls nicht möglich dann 4D-CT)
Rektum neoadjuvant
Blasenfüllung
Rektumpatienten mit Hüftprothese sollen mit Arc geplant werden, um eine adäquate Dosisverteilung zu gewährleisten. In Zukunft bitte dies zu berücksichtigen / Anamnese bei Erstbegutachtung … Die Planung erfolgt in Rückenlage mit gefüllter Blase ´gleiches Vorgehen wie bei Prostata´ / anschließend Konturierung des PTV´s. Laut Physik sollte es möglich sein, bei Planung und Konturierung am Freitag, am Montag Nachmittag mit der Therapie zu starten.
Analkarzinom (und Rektumkarzinom definitiv)
KM: Split Bolus, Blase voll
UROLOGISCH
Prostatakarzinom
Blase voll (Vol. 200-400ml), Rektum leer
Falls kein MRT: Dual Energy +/- KM
Harnblasenkarzinom
Blase leer
KM: Split Bolus (+Spätbilder nach 15min.)
(ev. Blasenmarkierung min 5min vor Untersuchungsstart mit 20-25ml KM)
GYNÄKOLOGISCH
Adjuvant und definitiv: Split Bolus CT, Blase voll, endovaginal KM-Tupfer
HAUT
Plattenepithelkarzinom: Rand um sichtbaren Tumor 2-2,5cm f. CTV für PTV z.B. +0,5cm
Wenn nahe kritischer Strukturen, wie Auge und exakte Lagerung (gutsitzende Maske) möglich ist ev. um 2cm für CTV und nur 1-3mm für PTV (auch 2cm möglicherweise zu kritischer Struktur nicht einzuhalten)
Bolus auf Haut oder wenn Maske auf dieser
SARKOME
Splitbolus: 110ml KM Delay 80 Sek. je nach Region
Dual Energy +/- KM
Bei neoadjuvanter RT von Sarkomen der Extremitäten KM verabreichen, damit der Tu besser abzugrenzen, auch bei vorhandenem MRT
LYMPHATISCH / HÄMATOLOGISCH
Ganzkörper
Arme eng an Körper, Handflächen auf Becken
Beurteilung Plan Ganzkörper TBI
4 Felder (können auch 2 sein - dann doppelte MU)
1100 bis 1250 MU jeweils
Abschirmung Kopf Plexi 8 – 9cm
Dmax ca. 180%
METASTASEN
Hirnmetastasen
Planung WBRT: klass. Planungs-CT 3mm Schichten
Planung SRS/FSRT: 1mm Schichten falls Elements, Ohne Elementsplanung zusätzlich dual energy
Maske NEU
Diagnostisches CT zerebrale Metastasen: Dual Energy, +/-KM, 1mm Schichtung, bei Standardlagerung auf kleineres Fov (z.B. 300)
80ml KM; Delay 180 Sek. bei Metastasen
Contrast-Clearance-Analyse
Mit Dicom-Manager die Kontrastmittelbilder (Sofort und Spätbilder an Elements senden)
In Elements: RT Contouring -> Kranial -> F11 -> Image Fusion -> ROI soll Gehirn beinhalten -Contrast Clearance Analyse rechts klicken; blau: vital; rot: Nekrose
Lungenrundherde
siehe auch Lunge
Lymphknoten
Nebenniere
Leber
Knochen
Wirbelkörperstereotaxie
1mm Schichten der betroffenen und angrenzenden Wirbelkörper mit Knochenkernel Qr60
Knochenstereotaxie
1 oder 3mm Schichtung mit Knochenkernel Qr60; bei Fragestellung Weichteilinfiltration Qr40
Palliative RT
Betroffene Körperregion in 3mm Schichten
PÄDIATRISCH
NOTFALLBESTRAHLUNG
ORTHOVOLT
Normalerweise 3x/Wo RT daher Mo, Mi, Fr
Dupuytren wird tgl. bestrahlt d.h. Mo-Fr (Di und Do also nach Vormittags-CT)