HIRN
GLIOBLASTOM
ESTRO-EANO Guideline
Zielvolumendefinition auf Grundlage der postoperativen MRT-Bildgebung (T1 mit KM)
GTV: In der T1-Sequenz Kontrastmittel-aufnehmende Tumor (für Patient*innen
mit ausschließlich Biopsie) und/oder die Resektionshöhle einschließlich möglicherweise
vorliegendem residualem Kontrastmittel-aufnehmendem Tumor
CTV: Sicherheitssaum von 15 mm um das GTV. Der Sicherheitssaum sollte zu anatomischen Barrieren adaptiert werden: Schädel (0 mm, Verwendung des Knochenfensters), Ventrikel (5 mm), Falx (0 mm), Tentorium cerebelli (0 mm), Sehnerven/Chiasma (0 mm) und Hirnstamm (0 mm).
Von einem grundsätzlichen Einschluss eines Ödems in das CTV wird abgeraten, wohingegen T2/FLAIR-Signalanomalien einen nicht-Kontrastmittel-anreichernden Tumor darstellen könnten und somit eine Integration in das CTV in Betracht gezogen werden sollte (kein weiterer Sicherheitssaum nach Einschluss der FLAIR-Anomalien).
PTV: 3 mm um das CTV ; bei regelmäßiger, hochpräziser IGRT-Technik kann hierbei eine
weitere Reduktion diskutiert werden
Meningeom
ESTRO ACROP Konturierungsleitlinie für Schädelbasistumore (inkl. Meningeome)
https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(20)31179-8/fulltext
KOPF-HALS
HALS-LK-Level Gregoire 2014
Level Ia Submentale LK
Zwischen den vorderen Bäuchen der Mm. digastrici
kranial: Greg.: Mylo-hyoid-Muskel Atlas: M. geniohyoideus (von Symphyse des Unterkiefers bis Zungenbein) bzw. tangentiale Fläche zur basalen Ecke der Mandibula
Unten und hinten bis Zungenbein
bei Ca. Mundboden, vordere Zunge, vordere Mandibula, Unterlippe
Level Ib Submandibulare LK
Zwischen Mandibula-Innenseite, Platysma, Haut und M.digastricus
Hinten und oben einschließlich Gld. submandibularis (bzw. oben M. mylohyoideus)
Hinunter bis Zungenbein
bei Ca. Mundhöhle, vordere Nasenhöhle, Weichteilstrukturen vom Mittelgesicht, Submandibular-Drüse
elekt. b. N2-3; b.N0-1 b. Tu. mit Extension in Mundhöhle (z.B., retromolares Dreieck, mobile Zunge, unteres Zahnfleisch, orale Seite der vorderen Tonsillensäule)
Level II Obere Jugularis LK
Zwischen M. sternocleidomastoideus und medialer Fläche der A. carotis int., paraspinale (Levator skapulae) Muskeln bzw. Skalenusmuskel
Von HWK1 bis Zungenbein (jeweils kaudaler Rand)
bei Ca. Nasen-/Mundhöhle, Naso-/Oro-/Hypopharynx, Larynx und große Speicheldrüsen
Level III mittlere Jugularis LK
vom Zungenbein bis zum Ringknorpel-Unterrand
Vorne bis M. sternocleidomastoideus-Vorderkante bzw. posterolat. Kante des M. sternohyoideus
bei Ca. Mundhöhle, Naso-/Oro-/Hypopharynx, Larynx
Level IVa untere Jugularis LK
bis 2 cm kranial von Sternoklavikulargelenk/Manubrium sterni (Grenze L.IVa Neck dissekt.)
Medial begrenzt durch A.carotis int., paraspinale (Skalenus) Muskeln, Schilddrüse, kaudal mediale Kante des SKM-Musk.
hintere Grenze kranial Hinterkante Sternokleidomastoideus, kaudal Skalenus-Muskeln
bei Ca. Hypopharynx, Larynx, Schilddrüse, zervikaler Ösophagus, selten vordere Mundhöhle
Level IVb
mediale supraklavikuläre LK in Fortsetzung zu Level IVa bis zum Manubrium sterni
ant. Grenze: tiefe Oberfläche von Sternocleidomastoideus
lateral und hinten kranial so weit wie Skalenus-Muskel (laterale Kante);
post. Grenze: kranial Skalenus-Muskeln
kaudal rechts bis Lungenspitze, A./V. brachiocephalica; links A.carotis comm., A.subclavia
bei Ca. Hypopharynx, sub-glottischer Larynx, Trachea, Schilddrüse, zervikaler Ösophagus
Level V(a und b) hinteres Dreieck
hinter Sternocleidomastoideus von Zungenbeinoberkante bis unter transversale Halsgefäße
Medial begrenzt durch M. levator scapulae (kranial) und hinteren M. scalenus (kaudal)
Hinten begrenzt durch vordere Grenze des M. trapezius
bei Ca. von Nasopharynx, Oropharynx, Haut v. post. Skalp und Schilddrüse
Level Vc
laterale supraklavikulare LK in Fortsetzung der hinteren Dreieck LK bis 2cm kranial v. Manubr.sterni
lateral: bis Trapezius (kranial) und Clavicula (kaudal)
hinten: vordere Grenze des Trapezius (kranial)/ +/-1cm anterior Vorderseite M. serratus ant. (caudal)
erhält efferente Lymphe von L.V, bei Ca. Nasopharynx
Level VI
vom Konturierungs-Atlas:
Schildknorpel-Unterkante bis Manubrium sterni
lateral: mediale Kanten der Schilddrüse, anteromediale Grenze des M. sternokleidomastoideus
hinten: zwischen Trachea und Ösophagus
Retropharyngeale LK (L.VIIa)
Schädelbasis/HWK1-Oberkante bis Zungenbeinoberkante
Lateral bis zur medialen Kante der A.carotis int.
Hinten: prävertebrale Muskeln (longus capitis und longus colli Muskeln)
Vorne: Pharyngeale Konstriktor Muskeln / Faszie unter pharyngealer Schleimhaut
bei Ca. Nasopharynx, Pharynx-Hinterwand, Oropharynx (v.a. Tonsille und weicher Gaumen)
Retro-styloid LK (L.VIIb)
kraniale Fortsetzung von L.II
Im Fett um Jugulo-Carotid-Gefäße bis zur Schädelbasis (Foramen jugulare)
medial: ACI, lat.: Proc.styloideus und tiefe Parotis, hinten: HWK1 und Schädelbasis
vorne: prä-styloider parapharyngealer Raum
bei Ca. Nasopharynx und andere Kopf-Hals Tu. mit massiver Infiltration von oberen L.II-LK dr. retrogr. LAF
CTV Level I kann als gesamter Mundboden eingezeichnet werden
Adenoidzystische Karzinome
wachsen entlang Nerven
Hirnstamm als Risikostruktur nicht vergessen (damit bei Parotis-Schonung nicht zu viel von dorsal kommt)
MAMMA
ESTRO Mamma CTV
5mm Rand um große Venen, die durch die regionalen LK-Levels laufen
Lagerung Board mit 12,5-15° Steigung, Arme ca. 120° abduziert, Kopf gerade mit Kinn leicht nach oben um Falten am unteren Hals zu vermeiden
Drähte: palpable/sichtbare Brust und vorläufige Feldgrenzen
Obwohl die mediale anatomische Grenze der Supraklavikular-Region 5mm um die Venen wäre, wurde die A.carotis exkludiert und es wurde kein Rand um die V.jugularis hinzugegeben.
CTV LK Level 1:
kran: V.axill.+5mm, oft Höhe wo V. lat. Rand von Pect. min. kreuzt
kraniolat. Rand bis zu 1cm inferior und medial vom Humeruskopf
kaudale lat. Grenze Linie zw. lat. Rand v. Pect. maj. und ant.-lat. Rand v. Deltoideus
kaudal v. Deltoideus definiert der Latissimus dorsi das dorsale Ende der Linie zum Pect. maj.
caudal: 4.-5. Rippe
kranio-post. Grenze: ventraler Rand M. subscapul. u. deltoideus
dorsal weiter kaudal: horizontale Linie v. ventralem Rand Lat. dorsi und Intercostalmusk.
CTV LK Level 2: dorsal vom M. pectoralis min.
kran.: A.axill.(liegt kranial der V.)+1 extra Schicht, dors.: 5mm dorsal der V.axill. (entspricht generell Thoraxwand (Rippen und Intercostalmusk.))
medial/lateral/kaudal: mediale/laterale/kaudale Grenze des M.pect. minor
Interpectoral LK: zwischen M.pect.maj. u.min.
CTV LK Level 3: Infraklavikular
medial vom M. pectoralis minor
Grenzen
medial: Klavikula und Zusammenfluss V. subclavia und jugularis int.
kranial: A. subclavia + 1 extra Schicht (V. subcl. caudal von A.), ganz medial ist kran. Grenze Klavikula
kaudal: 5mm um V.subcl.; ant.: M pect. maj.; dorsal: 5mm hinter A./V.subcl., Rippen, Intercost.musk.;
schließt an die kaudale Grenze der Supraklavikularregion an
CTV LK Level 4: Supraklavikular
Medial: V.jugularis interna inkludiert ohne Rand (somit A.carotis comm. und Schilddrüse exkludiert)
Kranial: kraniales Level des A.subclavia-Bogens, welcher immer kranial der V.subclavia liegt (somit erreicht man einen 5mm Rand kranial der V.subclavia) – kranialste Konturierung ist 1 Schicht kranial vom A.subclavia-Bogen (auch koronare Schichten heranziehen)
Ventro-lateral: Hinterseite des M. sternocleidomastoideus u. M.sternothyroideus u. Schlüsselbein
Lateral: inkludieren des Bindegewebes zwischen lateralem Rand des M.scalenus ant. und Schlüsselbein und an der medialen Grenze Axilla Level 3
Kaudal: inkludieren der V.subclavia mit 5mm und schließt an das Thoracica interna Vol. (der A.thoracica int. Ursprung aus der A. subclavia ist kranial von der Mündung der V. in die V. brachiocephalica – kranialer CTV-Rand ist Arterie +5mm Rand)
dorsale Grenze ist die Pleura
CTVp_Breast
dorsal: Ventrale Seite des M.pectoralis major und dort wo keiner ist, Außenseite der Rippen und Intercostalmuskeln. Allerdings an den kaudalen Teilen kann die dorsale Grenze in ventro/ventro-laterale Richtung adjustiert werden (insbes. bei Dicken) – Reduktion der Herzdosis
ventral: 5mm unterhalb Hautoberfläche; außer T4b,c,d – volle Dosis auch auf Haut ev. m. Bolus
kranial: max. bis Höhe kaudale Ecke des Sternoklavikulargelenks (kein striktes Kriterium)
caudal: unterste CT-Schicht mit sichtbarer Brust
medial: max. bis ipsilaterale Kante des Sternums (kein striktes Kriterium insbes. bei ptotischer Brust)
(mediale Mammaria Verzweigungen die von der A. thoracica interna stammen sind ev. sichtbar – Brustdrüsengewebe ist lateral von diesen Gefäßen – ev. CTV-Reduktion nach medial möglich)
lateral: ev. hilfreiche Falte dr. Brustgewebe, aber v.a. bei Adipösen ev. schwer zu definieren (laterale A. thoracica kann helfen – CTV ventral/medial von diesem Gefäß)
N.Lee: laterale Grenze ist mittlere Axillarlinie, aber abhängig von Ptose des Brustgewebes
PRIMÄRTUMORBETT MIT RAND EINSCHLIEßEN!
CTVp_thoracic wall
Narbe markieren. An kontralateraler Brust orientieren, wenn symmetrische Armelevation.
Ev. 3mm Bolus entlang Mastektomienarbe ausgedehnt 6cm in kran.-kaud. Richtung gg Hautrezidive. Generell Grenzen wie für Brust. Kranial maximal Unterrand Sternoklavikulargelenk. Lateral normalerweise anterior der mittleren Axillarlinie.
Bei Dünnen kann bei „Croppen“ 5mm unterhalb der Haut das CTV verschwinden – ev. 5mm Bolus und CTV bis Hautniveau. Außer bei Invasion (T4a,c) M. pectoralis und Rippen nicht ins CTV inkludieren.
LUNGE
NSCLC PLANUNG: CTV=GTV+5-8mm;
Frakt. RT BronchialCA: GTV Tu (CTV prätherapeut. Tu) für PTV Ränder: seitl.0,6-0,8 kran.-kaud. 0,8-1
LOKAL FORTGESCHRITTENES NSCLC N. Lee und Riaz 2015: CTV eher ges. LK-Station bei einem pos. LK
ESTRO ACROP Guidelines 2018
Staging mit PET/CT (max. 3 Wo alt) und CT mit i.v. KM ist verpflichtend; KM bei Planung empfohlen
GTV:PT im Lungenfenster, LK und PT bei Infiltr. Mediastinum od. der Thoraxwand im Weichteilfenster
GTV PT nach ChT: rezentes Planungs-CT verwenden, Ausgangs-Bildgebung beachten
GTV LK nach Chemotherapie: Ausgangs-Bildgebung als Basis der Konturierung verpflichtend, auch bei kompletter klinischer Remission eines pathologischen LK im Planungs-CT, PET pos. LK mit negativer Histologie (EBUS) ins GTV inkludieren, weil Wahrscheinlichkeit für falsch negative Befunde hoch. Bei nicht ganz klar PET positiven LK diese im Zweifel ins GTV inkludieren.
CTV PT: GTV + z.B. 5 bis 8mm, natürliche Barrieren sollten beachtet werden (Knochen, Herz,…)
CTV LK: 2 Optionen
1. Inkludierung der gesamten betroffenen LK Station mit Minimum 5 bis 8mm Rand um das GTV LK
2. GTV zu CTV wie beim PT, d.h. + 5 bis 8mm. Dieser Rand „may be tailored“ je nach LK Größe und Histologie des PTs
CTV LK: daneben elektive Inkludierung der Hilus-LK und/oder der benachbarten LK Stationen Option
Inkludierung von nicht betroffenen LK Stationen zwischen betroffenen LK Stationen (insbesondere hilär) ist ebenso optional. Darüber hinaus gehende Inkludierung von LK Stationen nicht empfohlen.
EORTC 2017
Allgemein: größte Bewegung PT: Lokalisation im Unterlappen, bei kleinem PT
größte Bewegung LK: Lokalisation subkarinal; unterschiedliche Beweglichkeit PT und LK
für die Planung: 4D-CT empfohlen, 3D-CT nicht ausreichend
keine elektive LK-RT
GTV zu CTV: + ca. 5mm (PT und LK), CTV an anatomische Grenzen anpassen
POSTOP NSCLC Bronchusstumpf, resez. pos. mediastin.LK, ipsilaterale hiläre, LKS 4 und 7
LK zwischen 2 nichtbenachbarten positiven LKS, falls von Lungenbelastung möglich
JDEGRO_2021
4D-atemaufgelöstes Planungs-CT ohne KM, Primärtu. im Lungenfenster konturiert in allen Atemphasen GTV und CTV und dann wurde durch Addition ein ITV erzeugt, PTV-Saum von 7mm
Im Mediastinalfenster die mediastinalen LK-Stationen, auch ITV-Konzept, hier Sicherh.saum von 5mm
Versuchen beim hyperfraktioniert- akzelerierten Schema mit Rückenmarksdosis etwas niedriger zu bleiben (41Gy nicht überschreiten)
Boost auf Primärtumor bis 66 od. 70Gy nach 60Gy auf LK + Prim.tu, Nach-CT: auch dieses als Slow-CT fahren und zum GTV, welches man schon eher großzügig einzeichnen kann z.B. lateral 5mm und kraniokaudal 7-8mm
LUNGE LK-Stationen:
1) supraklavikulär 2) R/L obere paratracheale
3A) Prä-vaskulär nicht anliegend/benachbart der Trachea wie 2, aber vor den Gefäßen
3P) Prä-vertebral nicht anliegend/benachbart der Trachea wie 2, aber hinter Ösophagus
4R/L) untere paratracheale
5) subaortal 6) paraaortal 7) Subkarinal 8) paraösophageal, unterhalb Carina
9) innerhalb Lungenbänder
(Lungenband: gebildet durch Umschlagen d. visz. und pariet. Pleura, unterhalb des Lungenhilus zieht es vom Hilus über das Mediastinum nach unten bis in die Nähe des Zwerchfells, endet am unteren Lungenrand)
10-14) hilär, lobär und (sub)segmentale LK (alles N1-LK)
IASLC Anatomische Definitionen der LK-Stationen
Supraklavikulär 1R/L: Unterrand Ringknorpel bis Klavikula bzw. Oberrand Manubrium (zw. R u. L Mittellinie Trachea)
Obere Paratracheale 2R/L: Apex re/li Lunge und pleuraler Raum bzw. Manubrium-Oberrand bis R: Überschneidung Unterrand der re. V. brachiocephalica mit Trachea, L: Oberrand des Aortenbogens
(Grenze zwischen R u. L bei 2 UND 4: linke laterale Trachealwand (nicht Mittellinie))
Prävascular 3A Brustkorb-Apex bis Carina, vorne Sternumhinterrand, hinten re.: vordere Grenze der V.cava sup., li.: linke A. carotis
Retrotracheal 3P Brustkorb-Apex bis Carina, hinter der Trachea
Untere Paratracheale: 4R/L R: Überschneidung Unterrand der re. V. brachiocephalica mit Trachea bis Unterrand V.azygos, L: Oberrand des Aortenbogens bis Oberrand li. Pulmonalarterie
Subaortale 5 (Aortopulmonales Fenster): lateral vom Lig. arteriosum; Unterrand Aortenbogen bis Oberrand der li. Pulmonalarterie
Paraaortale 6: anterior und lateral der Aorta ascendens und Aortenbogen; Oberrand ist eine Linie tangential zum Oberrand des Aortenbogens; Unterrand ist Unterrand des Aortenbogens
Subcarinal 7: Obergrenze ist Carina; Untergrenze li.: Oberrand des Unterlappenbronchus re.: Unterrand des Bronchus intermedius
Paraösophageale 8: an der Ösophaguswand und re od. li der Mittellinie, außer subcarinale; obere Grenze entspricht Untergrenze von 7; untere Grenze ist das Diaphragma
Pulmonales Ligament 9: Obere Grenze ist die untere Pulmonalvene; Untere Grenze ist das Diaphragma
Hiläre 10: direkt angrenzend an Hauptstammbronchus und hiläre Gefäße inkl. prox. Anteile der Pulmonalvenen und -arterien; obere Grenze ist bei 10R Unterrand der V.azygos; bei 10L Oberrand der Pulmonalarterie; Untere Grenze bds. Interlobärregionen
Lungenrundherd
PTV = ITV (Slow, In- und Exspiration) + 5mm
GTV=CTV (Konturierung im Weichteil + Lungenfenster; Spiculae im Weichteilfenster müssen v.a. bei prim. Lungenkarzinomen eingeschlossen werden)
Lungenrundherdkonturierung: da gibt es eine Einstellung mit höheren kV zur besseren Abgrenzbarkeit
Gegatete Lungenstereotaxie z.B. für PTV 5mm seitlich und 7mm kranial und kaudal (sonst mit ITV ja 5mm allseits)
Rippe zum Schonen konturieren wenn nahe
VERDAUUNGSSYSTEM
ÖSOPHAGUS
GTV: makroskopischer Tumor und bildgebend suspekte/befallene LK
CTV: GTV nach oral/aboral um 3-4cm (entlang Ösophagusverlauf) erweitert, nach lateral äußere Ösophaguswand mit 1cm Margin (0,5cm in Herz und Leber, Aussparung von Knochen); bei distalen AEG-Tumoren Einfassen der proximalen 2-4cm Magenmukosa
ev. elektiver LAF oberes 1/3: zervikal/supraklavikulär unteres: zöliakal und entlang kleiner Magenkurvatur
CTV: pathol. LK+1cm
PTV: + 0,5-1cm (bei distalen ggf. mehr wg. höherer Beweglichkeit)
PTV Boost Primärtumor GTV+ 1cm LK GTV+7mm
Boost bei definitiver Th.: GTV + 2cm in alle Richtungen??
REKTUM
National rectal cancer IMRT guidance
ICTV_elec:
intern iliakal, obturatorische, präsakral, mesorektal, LK um A. mesent. inf. und A.rectalis sup.
Intern iliakale und präsakrale LK
1. Oberste Schicht: S1/2 oder 2cm oberhalb GTV, je nachdem was höher
2. Iliakal int.-Gefäße (A.+V.), A. mesent. inf., Rektalis sup.-Gefäße – diese nach unten und hinten verfolgen, bis M. obturator int. erreicht wird
3. 7mm Rand um Gefäße, außer in sup.-inf. Richtung
4. Mit 10mm „Rollerball“ entlang Wirbel- und Sakrum-Vorderwand für restliche präsakrale LK
5. Knochen (wenn nicht infiltriert), M. piriformis (hinten) und M. iliopsoas (ant.-lat.) exkludieren
6. Sakral-Einkerbung inkludieren
Mesorektum
7. Oberrand bei Bifurkation der A.mesent. inf. in A. sigmoidea und A. rectalis sup. ODER S2/3
8. gesamtes Mesorektum konturieren + 1cm anterior (-> Überlappung mit Organen Uterus, Prostata..)
9. Unten bis Levator ani und M.sphincter ext. ineinander übergehen (verschwinden von mesorektalem Fett um Rektum) oder 2cm unterhalb GTVp, auch in Analkanal. Levatoren inkludieren, Grenze ist Außenwand der Levatoren. Unterrand in koronaren Schichten ev. besser zu sehen.
Obturatorische LK
10. Oben mit erscheinen des M. obturatorius beginnen. Mit 17mm „Rollerball“ den medialen Anteil des Muskels einschließen bzw. 17mm medial vom Muskel (Blasenanteile einschließen, wenn da), hinunter bis die A.obturatoria lateral von dem Muskel läuft.
11. Wenn diese zunächst medial verlaufende Art. lateral vom Musk. ist, dort sind keine LK mehr.
Alle je pathol. LK einschließen und Oberrand 2cm oberhalb dem obersten LK
Extern iliakale LK, ischiorektale Fossa, inguinale LK
bei path. LK gesamtes LK-Kompartiment einschließen
UK rectal cancer guideline
https://www.rcr.ac.uk/media/bl5bwedb/rcr-publications_national-rectal-cancer-intensity-modulated-radiotherapy-imrt-guidance_january-2021.pdf
ANUS
Australasian Atlas
20mm CTV-Rand für Primärtumor; 10-20mm CTV-Rand für befallene LK; 7mm CTV-Rand f. elektive LK
Anatomische Grenzen berücksichtigen; (5-)10mm PTV-Rand
Mesorektum
(MR T2-Fett-gesättigt)
Kranial so weit bis Rektum nach vorne läuft -> Sigma
Kaudal wo Levator mit Ext.Sphinktermusk. fusionieren; Ebene zw. Unterrand Symphyse-Coccygis
Vorne begrenzt dr. Bulbus penis, Prostata, SB, Blase / Blase, Vagina, Cervix, Uterus
Auf Höhe Blase, SB, Uterus 10mm Rand
Lateral unten Levator, oben iliak. LK
Präsakralraum (hinter Mesorektum)
Kranial L5/S1, kaudal Coccygis, lateral Sakro-Iliakal-Gelenk
vorne 10mm vor Sakrum, alle präsakralen Gefäße u. LK beinhaltend
Sakrale Aushöhlungen reinnehmen
Iliaca int. LK (lateral von Mesorektum und Präsakral)
Kranial Bifurkation A. ilica int. u. ext. (normalerw. L5/S1)
Kaudal endet es dort wo Levatorfasern in Obturator int. Faszie einlaufen, Grenze bei Obturatorkanal od. dort wo kein Platz mehr zw. M. obturator int. und Mittellinienorgane
7mm um Iliakal int. Gefäße
Vorne M. obturatorius int. oder Knochen bzw. 7mm um Gefäße
Lateral durch M.obturator int. (oder Knochen, wo keiner) und M. iliopsoas begrenzt
Ischiorektale Fossa (Grube)
Kranial: Apex formiert dr. Mm. Levator ani, Obturator int., Gluteus maximus
Kaudal: nicht definiert, ev. Analrand
Lateral: Sitzbeinknorren, M. obturatorius int., M. gluteus maximus
Vorne: dort wo Obturatorius int., Levator ani und Analsphinktermuskeln fusionieren; unten mind. 10-20mm vor den Sphinkter-Muskeln
Hinten eine Ebene, die die Vorderkanten der Medialflächen der M.glutei maximi verbindet
Obturator LK
LK entlang A. obturatoria
3-5mm kraniokaudal oberhalb Obturatorkanal zwischen Blase u. M. obturatorius int.
Kaudal: Obturatorkanal, wo A. obturatoria Becken verlassen hat.
Vorne: Vorderrand von M. obtur. int.
Iliacal ext. LK
7mm um die Iliaca ext. Gefäße bis diese aus Becken austreten (norml.w. zwischen Acetabulum-Dach und oberer Schambeinast)
Inguinale LK
Medial 10-20mm, vorne 20mm um Femoral/Inguinal-Gefäße (deren „Bett“ ist geformt durch Mm. Iliopsoas, pectineus und adductor longus (ca. oberer Schambeinast – Femur)), +alle sichtbaren LK u. Lymphozelen
Kaudal ca. bis Tuberositas ischiadicum (ev. bis zur Kreuzung M.adductor longus und M. sartorius (Spina iliaca ant. sup. – mediale Tuberositas tibiae; Platzer S. 249 12 (17: M. adduct. long.; 19: Pectineus))
UROLOGISCH
PROSTATA
PROSTATA DEFINITIV SIB 48/58/60 20Fx (Anlehnung an CHHIP)
Planungs-MR beachten (Organüberschreitung, LK, Metastasen; Patienten werden i.d.R erst am Tag nach der Planung bestrahlt, damit Befund von MR fertig ist)! Z.B. bei Samenblasenbefall kein CHHiP!
ACHTUNG CTV NICHT AN ANATOMISCHE STRUKTUREN ANGEPASST!!
low + favorable intermediate risk
GTV 1-3 Prostata
CTV CTV1:Prostata+SBL-Basis+0,5cm CTV2:Prostata+0,5 cm (exkl. Rektum) CTV3:Prostata
PTV PTV1:CTV1+0,5cm
PTV2:CTV2+0,5cm/0cm dorsal PTV58 soll nicht ins Rektum reichen! (PTV58 abschneiden beim Rektum)
PTV3:CTV3+0,5cm/0cm dorsal PTV60 soll nicht ins Rektum reichen! (PTV60 abschneiden beim Rektum)
Unfavorable intermediate + high risk
GTV 1-3 Prostata
CTV CTV1:Prostata+SBL+0,5cm CTV2:Prostata+0,5cm CTV3:Prostata
PTV PTV1:CTV1+0,5cm PTV2:CTV2+0,5cm/0,0cm dorsal
PTV3:CTV3+0,5cm/0,0cm dorsal PTV60 soll nicht ins Rektum reichen! (PTV60 abschneiden beim Rektum)
PTV_1 entspricht dabei PTV_48: 48Gy a 2,4 Gy
PTV_2 entspricht dabei PTV_58: 58Gy a 2,9 Gy
PTV_3 entspricht PTV_60: 60 Gy a 3 Gy;
geplant werden die einzelnen PTVs als simultan integrierter Boost.
(95% von 48 sind 45,6; 95% von 58 sind 55,1; 95% von 60 sind 57)
Patienten mit favorable intermediate risk Karzinomen (max. Gleason Score 3 + 4!):
wie bei low-risk Karzinom soll nur die Samenblasenbasis mit in das CTV1-Volumen (48 Gy) inkludiert werden.
Die Samenblasenbasis entspricht nur den unteren inneren Anteilen der Samenblasen. Nach lateral wird die Samenblasenbasis nur soweit konturiert, wie die Prostata reicht, nach kranial bis 2 Schichten oberhalb der Prostata (siehe auch Definition im Dokument „SOP Prostatakonturierung normal fraktioniert“). Wenn die Prostata weit nach cranial in die Blase reicht, der Patient älter ist und/oder viele Begleiterkrankung hat, muss die craniale Grenze nicht 2 Schichten oberhalb der Prostata liegen, sondern kann –im Interesse der Begrenzung der Nebenwirkungen- auch darunter liegen.
Prostatakarzinompatienten die palliativ analog STAMPEDE behandelt werden (19x3Gy), die Prostata wie bei low-risk Patienten konturiert wird (-> die Samenblasen müssen nicht ins Zielvolumen inkludiert werden). Die Ausnahme ist eine manifeste Samenblaseninfiltration.
PROSTATA DEFINITIV NORMALFRAKTIONIERT 74 ED:2
CTV
je nach Risiko
Niedriges -> Prostata ohne Samenblase
Intermediäres Risiko der extrakapsulären Ausbreitung
-> Prostata (mit Samenblasenbasis) + 5 mm (adaptiert an natürliche Grenzflächen) = CTV
Hohes Risiko des Samenblasenbefalls
-> Prostata (mit Samenblasenbasis) + 5 mm (adaptiert an natürliche Grenzflächen) = CTV
Inkl. Samenblasen nur bei klinischem Befall
Definition Samenblasenbasis: Samenblasen bis 2 Schichten kranial der Prostata und lateral entsprechend der maximalen Prostataausdehnung
Konturierung Risikoorgane
a) Harnblase: soll gefüllt sein b) Rektum: soll entleert sein; Konturierung bis 2 cm unter und über PTV
CAVE: bis zu 1 cm ap und longitudinale Abweichung durch unterschiedliche Rektumfüllung
Planungs-CT ggf. wiederholen, wenn Rektum extrem dilatiert
c) Hüftkopf d) Sigma e) Dünndarm im Becken
PTV Dosis min. 95%, max. 107%
PTV
Zum konturierten CTV sind folgende Ränder für die Erstellung des PTV vorgesehen:
a) Pat. mit Goldmarker:
kranial: 8 mm
ventral: 6 mm lateral: 6 mm dorsal: 6 mm
zum Rektum: 4 mm (über Hilfsstruktur „Rektum - 4mm“)
kaudal: 8 mm
b) Pat. ohne Goldmarker (mit tägl. CBCT):
kranial: 8 mm
ventral: 8 mm lateral: 8 mm dorsal:5 mm
kaudal: 8 mm
Verifikation
mit Goldmarker: tgl. OBI
ohne Goldmarker: tgl. Cone Beam CT
PROSTATA-STEREOTAXIE
CTV: Prostata + prox. 1cm der Samenblasenbasis (nur Teil, der an Prostata anhaftet)
PTV: 5mm Sicherheitssaum, außer zum Rektum 4mm
Urethra muss konturiert werden und das Dosismaximum in der Urethra ist 40Gy
PROSTATALOGE
ESTRO ACROP Guideline
Inferior
CTV beginnt 8-12mm unterhalb Vesiko-urethraler Anastomose (VUA). VUA definiert als die Schicht unterhalb der letzten Schicht auf der Flüssigkeit (Urin) zu sehen ist. Wenn VUA nicht sichtbar, bis zu der Schicht direkt oberhalb des Bulbus penis konturieren.
Anterior
Kranial, auf Höhe des Samenblasen-Bettes sollte CTV 1-2cm der Harnblasenhinterwand abdecken oder (bei tgl. IGRT) bis Hinterrand der Blasenwand
Kaudal, Hinterrand Os Pubis, bis 1/2 - 2/3 der Symphyse hinauf
Posterior
Rektumvorderwand; allerdings kranial, auf Höhe SB-Bett, Mesorektale Faszie wenn sichtbar
antero-laterale Winkel des Rektums und OP-Klips inkludieren
Lateral
Kranial, innere Ränder der Mm. obturat. int., bds.; (zur Blasenschonung keine Extension ant.-lat. Richtung Obturator-Lk)
Kaudal, innere Ränder der Mm. obturat. int. oder der Mm. levator ani
Superior
Samenblasen-Region bds. als 3-5mm-„Brücke“ zwischen den SB-Logen/Resten inkludieren
Ohne pathologische SB-Invasion (pT2-3a) SB-Basis (unteres Drittel) inkludieren, d.h., bis Schnitt-Höhe der Samenleiter
Bei SB-Invasion inkludieren der gesamten SB-Logen, d.h., inkludieren kranialer OP-Klips falls vorhanden und als relevant erwogen. Falls vorhanden präOP MR/CT heranziehen
Evtl. 5mm CTV-Expansion in Richtung pathol. mikroskopisch involvierter Tumorränder (außer Rektumwand)
PTV
mind. 5mm in alle Richtungen
IGRT
CBCT idealerweise tgl. oder mind. 3x/Wo mit Ausrichtung an Weichteilen und/od. OP-Klips
Leeres Rektum und komfortabel gefüllte Blase gewährleisten
PROSTATA PELVINE LAW
Hall et al.
1. Beginne auf Höhe Bifurkation Aorta in A.iliaca comm. oder V.iliaca comm. in V.cava inf., je nachdem was höher (ca. Höhe L4-5) (Fig. 3a-b)
2. Ca. 5-7mm um jedes Iliakal-Gefäß. Knochen, Darm, Harnblase und Muskel vom LK-CTV ausschließen. Wo klinisch indiziert großzügigere CTV-Ränder, insbes. anterior von Gefäßen (10mm).
Darauf achten, dass hinten Raum zwischen Psoas major und Wirbelkörper erfasst („Check for posterior vascular margin“) (Fig3c-d).
3.Die Weite des Zwischenraumes zwischen ext. und int. iliak. Konturen sollte ca. 1,5-3cm sein. (Fig3e)
4. Prävertebrale, präsakrale und posteriore mesorektale LK bis Unterkante S3 einschließen. (Fig. 3f)
5. Hinterrand des Iliak-int. CTVs Vorderkante M.piriformis (der A.pudenda und A.glutea inf. folgend; Platzer S. 71 Nr. 14+17) (Fig.3g-h). Auf SB-Höhe von der Pudendal-Art. zurücknehmen.
6. Übergang Iliaca ext. in inguinale LK dort, wo Iliak.ext.-Gefäße unter dem Leistenband in den Inguinalkanal kreuzen. Hier die Iliakal-ext. LK Konturierung zurücknehmen (Fig. 3i), Eintritt in den Inguinalkanal öfters in koronaren Schichten am besten zu sehen (Fig.3j).
7. Ext. iliak. LK sollen ca. dort enden, wo die Iliak. ext./Inguinal-Gefäße ganz lateral vom medialsten Punkt des Acetabulums sind (Nahe Mittlerer-Femurkopf und Fovea) (Fig. 3k-l). Hier Kontur auslaufen lassen.
8. Oburator LK können 1-2cm breit sein und sollen bis zur Hinterkante M. obturatorius int. reichen (Fig. 3k)
9. Auf Höhe Samenblasen (oder Logenoberkante) Obturator LK beginnen zurückzunehmen, vorne bis ca. 1cm vor der M. obturatorius Vorderkante konturieren (Fig.3k-l)
10. Obturator LK sollen ca. dort enden, wo Samenblasen mit Prostata verbunden oder Verschwinden von Fett zw. Obturatorius und Prostata (je nachdem was mehr superior) oder ca. am Mittelteil des Logen-CTV
Wenn pos. LK: 5-7mm um die suspekten LK
POP-RT Dosiskonzept/Konturierung
Ohne Samenblasenbefall
CTV Prostata: Prostata + prox. 0,5 cm der Samenblasen
Bei Samenblasenbefall
CTV Prostata + SV: Prostata + befallene Samenblase
Pelv. LAW
CTV pelv: 7mm um Gefäße ab Übergang L4/L5. Iliakal extern werden bis zur Oberkante der Hüftköpfe konturiert. Einschluss der präsakralen Lymphknoten von S1-S3. Einschluss der Samenblasen.(!)
CTV Pet pos LK: GTV Pet pos LK +5mm angepasst an anatomische Grenzen
PTV
PTV Prostata = CTV Prostata + 7mm 68Gy in 25 Fx
PTV Pet pos LK = CTV Pet pos LK + 7mm 62,5Gy in 25 Fx
PTV pelv = CTV pelv + 7mm 50Gy in 25 Fx
CAVE im Überscheidungsareal zwischen PTV Prostata und Rektum soll die Dosis auf 64Gy einbrechen!
AUF EINSCHLUSS DER SAMENBLASEN ACHTEN!
HARNBLASE
Leere Blase; tgl. CBCT
Gesamte Blase für PTV z.B. + 0,7-1,2cm
Tumorgebiet für PTV z.B. GTV + 0,9-1cm
NIERE
GYNÄKOLOGISCH
Endometrium- und Zervixkarzinom adjuvante IMRT
Oberrand PTV: Zwischenwirbelraum L4/5 (CTV:7mm caudal, da PTV =CTV+7mm Margin)
CTV: Iliakal commune LK – SUPERIOR CTV:
Cranial: Beginn 7mm unterh. des LWK4/5 - Caudal bis zur Bifurkation Iliakal comm. in intern/extern
CTV: Gefäße +7mm Margin +angrenzende sichtbare od. suspekte Lk, inklusive Lymphozelen und Clips
CTV soll mindestens 1,5cm Weichgewebe ventral des Wirbelkörpers (in der Mittellinie) inkludieren
Ohne präsakrale LK: Split des CTV 1,5-2cm unterhalb der Bifurkation
Mit präsakralen Lk: 1,5cm Margin zwischen Vorderkante Wirbelk./Sakrum und Vorderrand CTV
Präsakrale LK: Region ventral von S1,S2 kaudaler Rand: Unterrand von S2
Konturierung der präsakralen LK kaudal beenden sobald M. piriformis gut sichtbar ist!
Exklusion von Wirbelkörper, Muskulatur/Psoas und Darm
MIDDLE CTV: Bifurkation der Iliakalgefäße bis Vaginal cuff
Kein Einschluss der sakralen Foramina bei präsakralem CTV
CTV: 7mm Margin um Iliacal interne/externe Gefäße
Bei schlecht sichtbaren Iliakal internen Lk: Dorsale Begrenzung: M.piriformis
INFERIOR CTV: Below and including vaginal cuff
Vaginalstumpfkuppe: Lokalisierung durch Vaginalmarker
Obere 3cm der Vagina/Paravaginales Weichgewebe lateral der Vagina
Vaginalstumpfkuppe: Vaginalmarker +Gewebe 0,5-2cm cranial der Kuppe(Marker)- abhängig vom anhaftenden Dünndarm
Exklusion von Rektum, Blase, Knochen, Muskel aus CTV
Nodalvolumen endet am Oberrand der Hüftköpfe
Bei exzessiver Dilatation des Rektums wiederholtes Planungs-CT empfohlen
Vaginal/Parametrial CTV: Konturierung am CT mit voller+leerer Blase: Fusion bladder integrated target volume : ITV:Variationen der Blasenfüllung (Bewegung der Vagina abhängig von der Blasenfüllung)
Vaginal/Parametrial CTV: Vagina und Parametrien mit 0,5cm margin ins perivesikuläre und perirektale Fett: Seitl. Begrenzung:M. obturatorius
Kaudaler Rand des CTV: 3cm kaudal des Vaginalmarkers oder 1,0 cm kranial des Bodens des
Foramen obturatorium
Exklusion von Rektum und Blase aus CTV: Aber: tw. Überlappung von Rektum und Blase möglich damit im Mittellinienbereich 1,5cm Rand des CTV gewährleistet ist
Auch die Obturatosichen Lymphknoten sollen ins CTV inkludiert werden!
im RTOG-Schema von W. Small (entspricht unserer Konturierungsrichtlinie) scheint es fälschlich so, als ob kaudal des Oberrades der Hüftköpfe nur mehr die Vagina Zielvolumen sei
HAUT
SARKOME
LYMPHATISCH / HÄMATOLOGISCH
METASTASEN
GANZHIRN mit HIPPOCAMPUS-SCHONUNG
Ges. Zerebrum +0,5mm abzüglich Hippocampus +0,5mm
HIRNMETASTASEN-Stereotaxie
Zum Konturieren MR Sequenz T1space für GTV (MR nicht älter als 2 Wochen)
Beachten, dass b. PTV auch die Veränderungen der anderen Sequenzen (z.B. mit KM) drinnen sind
PTV:
bei (18-)20Gy +0,5-1mm, bei 5x6Gy + 2mm (egal ob OP-Höhle od. Metast.), bei 13-14x3Gy (keine STX-Maske) +5mm zu sichtb. Tu i. MR
Etwas mehr PTV, wenn mehrere Metast. mit einem Isozentrum bestrahlt werden bzw. wenn größere irreguläre Höhle; weniger PTV, wenn nahe von kritischen Strukturen, wie Hirnstamm
OLIGOMETASTASEN
Lungen-Rundherde
Lymphknoten
OligoM (z.B. bei PET-pos. LK im Becken) GTV + 6mm für CTV und + 6mm für PTV
Margins bei pos.LK 5mm um GTV und dann noch 3-5mm (JDEGRO2021 Prostatakonturierung)
Wenn pos. LK: 5-7mm um die suspekten LK (bei Prostata)
Bei Boost auf path. Becken-LK für PTV60 od. 66Gy um GTVn +1cm für PTV
bei Pos LK bei Anlehnung an CHHIP Protokoll mit 19 Fx kann man LK mit 2,85 also 54,15Gy mitbestrahlen
CTV Rand um PET-Pos LK z.B. GTV+7,5mm = CTV und für PTV nochmal 4-5mm
Bei Halslymphknoten OligoM-RT z.B. Melanom-Metast. mit 6x5Gy mit Kopf-Hals-Maske und tgl. CBCT reichen CTV + 2(-3) mm für PTV
Knochen
Non-spine
CTV-Konturierung:
intraossärer CTV-Rand von 5-10mm innerhalb angrenzender Knochen
extraossärer CTV-Rand von 5-10mm bei Weichteilbeteiligung und/oder signifikanter Kortikalisstörung
manuell croppen: nicht beteiligte Gelenksräume, Risikoorgane, Peritonealhöhle, Pleura und intakter Kortikalisknochen
5mm, wenn MRT vorhanden, mit alleinigem Simulations-CT größer (7mm bzw. 10mm)
ohne MRT wird Tumorausdehnung unterschätzt
PTV z.B. + 7mm (ev. 10mm z.B. kraniokaudal bei Rippen wg. Atmung)
Wirbel
CTV: Wirbel einzeichnen bzw. die Segmente des Wirbels je nach Befall; Wirbelkörper und z.B. Pedikel und Proc. Transversi, aber ohne Proc. spinosi, wenn nicht befallen
PTV: z.B. mit tgl. CBCT +3mm; mit OBI +5mm
PRV Myelon: Myelon +2mm; bzw. Spinalkanal als PRV, wenn im CT Myelon nicht abgrenzbar
Dosiseinbruch im PTV ist zu tolerieren um die TD am Myelon zu erreichen (z.B. Dmax auf Myelon 36 (?? eher Spinalkanal bzw. Myelon+2mm??) bzw. 37,4 auf Myelon+2mm und 35,2 auf Myelon b. 11 Fx; bzw. ev. wenn mit 12x4Gy bestrahlt wird auf Myelon+2mm z.B. 38Gy tolerieren)
Knochen mit Weichteil
Nebenniere
Leber
METASTASEN palliativ
Wirbelmetastasen