HIRN
Gliome
Möglichst vollständige Tu.resektion unter Vermeidung zusätzlicher neurol. Defizite
Falls Tu.resektion nicht vertretbar möglich: stereotaktische Biopsie
Oligodendrogliome IDH-mut., 1p/19q-kodeletiert, WHO Gr.2; Astrozytome IDH-mut., WHO Gr.2
- können bei fehlenden Risikofaktoren (ODG: günstige prognostische Faktoren wie <40J., Fehlen neurol. Defizite, komplette Resektion bzw. bildgebend stabiler Befund; AZ: <40J., <6cm, fehlende Mittellinienüberschreitung; fehlende neurol. Defizite) nachbeobachtet werden, sonst postOP RT, sequ. ChT (PCV, ggf. alternativ TMZ)
Oligodendrogliome IDH-mut., 1p/19q-kodeletiert, WHO Gr.3 postOP RT, sequ. ChT (PCV, ggf. alternativ TMZ)
Astrozytome IDH-mut., WHO Gr.3 postOP RT, sequ. TMZ (simult. TMZ ungewiss CATNON-Studie)
Glioblastome, IDHwt; Astrozytome IDH-mut., WHO Gr. 4 postOP RT simultan und adj. TMZ (AZ: auch RT u. sequ. TMZ mögl.)
Glioblastom IDHwt, WHO Gr. 4: wichtig Methylierungsstatus des MGMT-Promoters
Glioblastom IDHwt, Gr.4, <70J. u. guter Allg.zust.unabh. v. MGMT-Methyl. postOP sim. RChT; bei methyliertem MGMT kann bei jüngeren Pat. in gutem Allg.zust. zusätzlich CCNU zur RChT m. TZM gegeben werden
Glioblastom IDHwt, Gr.4, >70J. Therapie abh. v. MGMT-Methylierungsstatus, Allg.zust. u. Komorb.
Bei methyliertem MGMT-Promoter normo- od. hypofx RChT; bei schlechtem Allg.zust. auch alleinige hypofx RT oder auch – bei methyl. MGMT – alleinige TMZ-Th. (NOA-08)
Rezidiv: Re-RT insbes. wenn mind. 6 Mon. Intervall zur Vor-RT und kleinem gut abgrenzbaren Tu distant v. kritischen Organen (wie Hirnstamm)
Post-OP RT zeitlich früh beginnen
Schlechter Allg.zust. auch 10x3,4 od. sogar 5x5 mögl.
Meningeome
Bei unvollständiger Tumorentfernung bei mittlerem und hohem Progressionsrisiko -> zusätzl. RT
Bei Inoperabilität alternativ definitive RT
Watch-and-scan insbes. bei Asymptomatik und höherem Lebensalter
Meist konvent. Fx 50-54Gy (ED 1,8-2)
Kleine, günstig gelegene Zielvol. z.B. SRS 1x15 od. hypofx 3-5 Fx z.B. 5x5
Atypische (WHO Gr. 2) und anaplastische (WHO Gr. 3) höhere Ges.dosis z.B. 60Gy ED 1,8-2
Behandlungsziel lok. Tu.kontrolle weniger Tumorrückbildung
KOPF-HALS
Indikation PostOP RT
Stadien III (T3N0 / T1-3N1) / IV (T4 od. N2-3 od. M1)
(PostOP RT nicht nötig bei Stadien I (T1N0) / II (T2N0), wenn keine Risikofaktoren)
T1/T2 N1 umstritten
Postoperative Radiochemotherapie (mit Cisplatin)
Standard bei den Risikofaktoren:
Extrakapsuläre LK-Extension
Positive Resektionsränder
für andere Risikofaktoren ist die RChT optional
Risikofaktoren:
Extrakapsuläre LK-Extension Resektionsränder knapp od. positiv
Primärtumor in der Mundhöhle Nerveninfiltratiion durch Tumor
> 2 pos. LK (-Gruppen) Größter Knoten > 3cm
Th.beginn > 6 Wo. nach Op Reduzierter AZ
SPEICHELDRÜSENTUMOREN (z.B. Parotis) ELEKT. LAF NUR IPSILATERAL!!
Al-Sharaf-Schema beim fortgeschrittenen NASOPHARYNXKARZINOM
Cisplatin 100 mg/m² am Tag 1, 22, und 43 der Radiotherapie (+ChT im Anschluss an RT)
(anzuwenden bei Schminketumoren (sind keine Pl.ep.Ca sondern lymphoepitheliale Karzinome die gut auf RT ansprechen), eher nicht anzuwenden bei Plattenepithelkarzinomen des Nasopharynx-> eher RChT mit Cisplatin 40mg/m² 1x/Wo)
Low grade Myoepitheliale Speicheldrüsentumore
Nachbestrahlung indiziert
MAMMA
DCIS
G1: keine RT G2: Risikoabwägung G3: RT empfehlenswert
Risikofaktoren: Alter <50 Jahre, G3, Tumor-Größe >1 cm, Komedo-Nekrosen
Bei R1: Boost
Invasives Karzinom
Nach brusterhaltender Operation
Grundsätzlich Radiotherapie ipsilaterale Restbrust
Mögliche Ausnahmen:
Eindeutig begrenzter Lebenserwartung (<10 Jahre) und und/oder geringem Rezidivrisiko
postmenopausal und pT1, pN0, hormonrezeptorpositiv
Tumorbett-Boost:
Senkt die lokale Rezidivrate in der Brust, kein signifikanter Überlebensvorteil.
Indikationen:
≤50 Jahre alle
≥51 Jahre nur bei erhöhtem lokalen Rückfallrisiko (1 Faktor reicht): G3, Triple-negativ, >T1, R1
Ab 60 Jahren individuelle Entscheidung z.B. R1
Kein Boost bei Komplettremission nach neoadjuvanter Therapie
Eine alleinige Teilbrustbestrahlung (IORT oder extern) kann durchgeführt werden bei:
Niedrigem Rezidivrisiko
wenn eine Homogenbestrahlung der gesamten Brust nicht durchführbar ist (z.B. Vorbestrahlung, zu hohe Toxizität kardial oder pulmonal, Alter, Komorbidität
Nach Mastektomie Radiotherapie der Brustwand
Indikationen:
pT4
pT3 pN0 R0 bei Vorliegen von Risikofaktoren (1 Faktor reicht): L1, G3, prämenopausal, Alter <50 Jahre
R1-/R2-Resektion und fehlende Möglichkeit der Nachresektion
Bei Indikation für RT der regionären NL (siehe Adjuvante Bestrahlung NL-Regionen) soll die Thoraxwand auch bestrahlt werden.
Indikationen für RT Thoraxwand und paraklavikular:
Indikation nach befallenen axillären LK
>3: RT (alle) 1-3: je nach Risikofaktoren (siehe SOP) 0: keine RT paraklavikulär
RT nach primärer (neoadjuvanter) systemischer Therapie
Indikation zur Radiotherapie soll sich am prätherapeutischen klinischen Stadium orientieren bzw. nach Risikoprofil (siehe SOP)
Adjuvante Bestrahlung LK-Regionen supra-/infraklavikulär
pN0 oder pN1mi: keine RT; pN1 (1–3 LK pos): je nach Risikofaktoren (siehe SOP); pN2 (>3 LK pos): RT soll durchgeführt werden
Adjuvante RT Mammaria interna LK
pN0 oder pN1mi: keine RT;
LK pos: RT nur bei bildgebend positiven LK (v.a. PET) oder nach individueller Diskussion (cave Trastuzumab, kardiales Risiko)
RT Axilla
Bei axillarem Resttumor (R2) oder klinisch bzw. bildgebend positiver Axilla ohne axilläre Dissektion. Ein ausgedehnter extrakapsulärer Befall ist keine Indikation für eine Axilla-RT.
Achtung: 1–2 positive Sentinel-NL und keine axillare Dissektion bei klinisch negativer Axilla (analog ACOSOG Z0011): RT mit hohen Tangenten und falls indiziert supraklavikulär. Die Entscheidung über eine ev. axilläre RT soll interdisziplinär im Tumorboard getroffen werden. Bei 3 oder mehr positiven NL und nicht erfolgter axillärer Dissektion ist die axilläre Bestrahlung zu empfehlen.
"Tailored axillary dissection" nach neoadjuvanter Chemotherapie: bei ypN0 (Sentinel) ist keine RT der Axilla notwendig.
Ein extrakapsulärer Befall ist keine Indikation für Axilla-RT.
Rezidiv, brusterhaltend operiert
Bestrahlung des Tumorareals
Maligner Phylloides-Tumor
Bei Brusterhaltung: Adjuvante RT mit 40 Gy in 15 Fraktionen + Boost 4 x 2,67 Gy
Borderline: Bei R1 Resektion im Einzelfall RT (Besprechung im Tumorboard)
Mammakarzinom des Mannes
Postoperative RT der Thoraxwand (1 Faktor reicht): Tumorgröße ≥2 cm, N pos, negativer Hormonrezeptor
RT supraklavikular: Wie bei Mammakarzinom der Frau
Falls brusterhaltend operiert: Radiotherapie der Mamma
Therapiesequenz von adjuvanter Systemtherapie und Radiotherapie
Postoperative Chemotherapie und Radiotherapie sollen sequentiell erfolgen.
Bei alleiniger RT optimaler Therapie-Start innerhalb 8 Wochen postoperativ.
Eine adjuvante endokrine Therapie kann unabhängig von der Radiotherapie eingeleitet werden.
Eine Therapie mit Trastuzumab kann während einer Strahlentherapie fortgeführt werden. Bei einer simultanen A. mammaria-Lymphknoten-Bestrahlung soll das Vorgehen interdisziplinär festgelegt werden.
Kadcyla®: RT parallel möglich
Pembrolizumab: RT parallel möglich
Olaparib, Capecitabin: nicht gleichzeitig mit RT
CDK 4/6 Inhibitoren (Abemaciclib, Ribociclib) sollen in der adjuvanten Situation nicht parallel gegeben werden
LUNGE
Bronchialkarzinome
Nicht-kleinzellige (NSCLC) (ca. >80%) Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom
Molekulargenetische Testung (insbes. b. Adenokarzinom): zur Detektion therapeutisch relevanter Genveränderungen (Treibermutationen)
St. III u. IV PD-L1 (Programmed cell death protein Ligand 1)
St. IV u.a. EGFR (epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor), ALK (Anaplastic lymphoma kinase), BRAF
Kleinzellige (SCLC) (ca. 16%), Neuroendokrines Karzinom
Operabel: Primäre Resektion, stadienabhängig adjuvante ChT, postOP RT nur ausgewählte Fälle
Lokoregionär fortgeschritten: definitive simultane RChT -> ITh m. Durvalumab wenn PD-L1 pos.
Metastasiert: Systemth. abhängig v. Histo (NSCLC/SCLC), Treibermutation, PD-L1 Expressionslevel
Oligometastasierung: lok. ablative RT kann ÜL verbessern
Stadien
I (bis T2a: >3cm ≤4cm) u. IIA (bis T2b:>4cm; ≤5cm) N0
IIB T3(>5cm; ≤7cm od. Ausdehnung Pleura, Brustwand, N.phrenicus, Perikard, sep. Knoten i Lappen) N0 od. N1- 2a (2a: singul. LK-M ipsilat. mediastinal u./od. subcarinal)
III T4N0 (>7cm oder Infiltration in Umgebung) od. T3N1-2a od. N2b (2b:multiple N2 LkM) -3 (kontralat.LK, Skalenus/Supraklavik. LK)
IV M1
NSCLC:
St.I u. II (ca. 30% d. Pat. m. NSCLC): komplette Resektion m. mediastin. Lymphonodektomie
Defin. STX im St.I gleichwertige Alternative zur OP (v.a. bei (internist.) Kontraindik., Ablehnung, ältere multimorbide Pat. (≥70J.))
ab St.IIA (Prim.tu. ≥ 4cm): adj.ChT (Cispl.-basierte 2er-Kombi) (5a-ÜL +5%) (NTT wird untersucht)
Post-OP RT nach R1-Resekt. als primäre adj.RT
Nach R0 St. III-N2 sequ. nach ChT nicht mehr da progr.fr.ÜL nicht besser; verringert aber mediastin. Rezidivrisiko, daher ev. bei ausgedehntem mediastinalem Befall (Multilevel-N2) postOP RT
St.III (b. ca. 25% d. Pat.) progn. sehr heterogen
IIIA abh. v. LK-Befall (T3/4N0-1) ev. prim. R0-Resektion ohne Pneumektomie
Defin. simult. RChT IIIB/C immer, IIIA mit klin. manif. N2
Nach defin. RChT konsolid. Ith m. Durvalumab bei PD-L1 pos. Tu ohne Krankheitsprogress (5a-Ges.ÜL verbessert – Pacific-Studie)
Neoadj. RChT m. Resekt. ev. in ausgew. Fallen (limit. N2, <3cm, Lobektomie mögl., LK-Remission)
Pancoast-Tu prim. trimodale Th. etabliertes Vorgehen
bei red. AZ/Komorb. Hypofx thor. RT, adapt. Systemth.
ADRIATIC: Durvalumab nach Chemo-Radiatio führt zu einer klinisch relevanten Verlängerung des Gesamtüberlebens beim limited stage SCLC. (Dabei waren CTV+PTV rel. klein)
VERDAUUNGSSYSTEM
Ösophagus
Kurativ:
T1-2, Tumor < 5 cm: Methode der Wahl: primäre OP
T3-4 oder nicht R0-resektabel oder funktionell inoperabel: RT oder besser RChT
Verschiedene Behandlungsstrategie bei prox. Pl.epith.-Ca vs. dist. AdenoCA:
Bei Pl.epith.CA bei Ansprechen auf RT/RChT geht der Trend zu definitiver RChT
Bei AdenoCA an das Magenkarzinom angelehnte Strategien (präOP ChT od. RChT)
prox. Ösoph.karzinome werden nicht operiert, Frage ist, ob sie Laryngektomiert werden. Larynxschonende alternative ist defin. RChT
Patienten (SCC u. Adeno) in Wo. 5 der laufenden neoadj. RChT (egal ob CROSS oder Cis/Fu):
CT-Stamm, Vorstellung TB, Vorstellung Chirurgie
f. AdenoCA gibt es eigentlich keine definitive RChT
Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study (CROSS):
Wöchentlich Carboplatin/Paclitaxel kombiniert mit 41,4Gy in 23 Fx gefolgt von Ösophagektomie
Bei hochsitzenden (zervikalen) Ösophaguskarzinomen zur Vermeidung der häufigen postoperativen Komplikationen wie Schluckstörungen und Aspirationsneigung und von
mutilierenden Eingriffen ist eine definitive Radiochemotherapie die Methode der ersten Wahl. Definitive RChT ist eine Therapiealternative für alle Patienten mit funktioneller Inoperabilität.
Adenokarzinom
neoadjuvant nur mehr FLOT, auch beim thorakalen Tu.
wenn unfit for FLOT: CROSS mit Nivo wenn nicht ypCR analog CM577,
d.h. statt FLO nun Empfehlung zu CROSS
definitiv 50.4Gy (Primum und pathologische LK), LK elektiv wie bisher 41.4Gy
Chemotherapie Carbo/Paclitaxel
CROSS großer PT, keine LK, keine R0-Resekt. mögl.
FLOT sonst besser (v.a. b. dist. AdenoCA)
Plattenepithelkarzinom
neoadjuvant CROSS
adjuvant Nivo wenn nicht ypCR analog CM577
definitiv 50.4Gy (Primum und pathologische LK), LK elektiv wie bisher 41.4Gy
Chemotherapie Carbo/Paclitaxel, nicht mehr Cis/5Fu
definitiv zervikales Ösophaguskarzinom 59.4Gy, elektive LK paraklavikular und zervikal bis Zungenbein
auch hier nur mehr Carbo/Paclitaxel
Chirurgische Begutachtung bei CROSS in Wo 5
Nach Möglichkeit: Upper GI Ambulanz (Dienstag früher Nachmittag)
Frage: OP technisch und aus klinischen Gesichtspunkten (LUFU,…) möglich? Pat. mit OP einverstanden?
Mit dieser Stellungnahme und CT Stamm dann Besprechung im TB.
Nachsorge
statt nach 6 nun schon nach 3 Monaten erste Ko nach definitiver RChT (Gastro +CT Stamm), um bei Tu Persistenz oder PD eine Salvage Op zu diskutieren - wenn eine Salvage Op funktionell nicht möglich, macht die Kontrolle keinen Sinn.
UROLOGISCH
Prostata
primäre Radiotherapie der Prostata
(lokal fortgeschritten ev. + Lymphabflusswege)
adjuvante/additive (postoperative) Radiotherapie der Prostataloge / Lymphabflusswege
(anzubieten bei mind. 2 von 3 Risikofaktoren (GG 4-5, pT3, R1), anhaltend PSA > 0,1, pN1M0 b. >4 pos. LK)
Salvage-Radiotherapie der Prostataloge frühestmöglich bei biochemischem Rezidiv
(PSA-Progress (>0,1 bzw. Anstieg bei 3 Messungen) bzw. 2 PSA-Werte >0,2ng/ml, vor Anstieg >0,5; bei >0,6+ADT)
EAU guidelines https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/treatment
Patienten mit cribriformen Wachstumsmuster in der Histologie soll die definitve Radio-Hormontherapie empfohlen werden. Hier zeigte sich in einer Sekundäranalyse der PROTECT Studie eine deutlich reduzierte Metastasierungshäufigkeit im Vergleich zur Operation oder Active Surveillance. Im Histobefund darauf achten, ob ev ein cribriformes Wachstumsmuster beschrieben.
Oligometastasierung (allg. <3-5 Metastasen, auf 1 bis max. 2 Organsysteme beschränkt)
GYNÄKOLOGISCH
HAUT
SARKOME
LYMPHATISCH / HÄMATOLOGISCH
METASTASEN
PÄDIATRISCH
NOTFALLBESTRAHLUNG
GUTARTIGE