Lehre

EINFÜHRUNG

Strahlung ist Energietransfer. In der Strahlentherapie wird hauptsächlich hochenergetische Röntgen-Strahlung auf den menschlichen Körper übertragen zur Behandlung bösartiger Tumore. Speziell hierfür ausgebildete Fachärzte, gemeinsam mit Medizinphysikern und medizinisch-technischen Assistenten, sorgen mit modernster Technik dafür, dass die Strahlungsenergie möglichst exakt im Patienten appliziert wird. Neben der Kenntnis darüber, was mit den zur Verfügung stehenden Geräten machbar ist, ist es hierfür notwendig zu wissen, wie sich die Strahlung auf das Tumorgewebe und auf das umgebende Normalgewebe auswirkt. Um ein Zielvolumen definieren zu können, braucht es die Kenntnis und Erfahrung darüber, wie der Krebs bildgebend ausschaut und in vielen Fällen auch insbesondere darüber, wie er sich bereits - noch unsichtbar - ausgebreitet haben könnte.

BESTRAHLUNGSVOLUMINA

Es werden unterschiedlichste Volumina bestrahlt – von der winzigen Hirnmetastase ab einer Größe von ca. 3mm (bei stereotaktischer Hirnmetastasen-Bestrahlung wird auch nur ganz wenig Sicherheitssaum um die sichtbare Metastase gegeben) mit 1x20Gy bis zur Ganzkörperbestrahlung vor Knochenmarktransplantation mit z.B. 2x2Gy. Eine weitere häufig adjuvant oder additiv (also postoperativ) zu bestrahlende Tumorentität cerebral ist das Glioblastom. Aufgrund der infiltrativen Wachstumstendenz von diesem, ist dabei allerdings ein großer Sicherheitssaum von etwa 2cm um die OP-Höhle bzw. sichtbaren Tumor vorgesehen, woraus relativ große Zielvolumina resultieren, die daher fraktioniert bestrahlt werden müssen (d.h. die Gesamtdosis z.B. 60Gy wird auf viele Einzeldosen z.B. 30x2Gy aufgeteilt). Bei fortgeschrittenem Primärtumor metastasieren HNO-Tumore, Rektum/Anal-Karzinome und bestimmte gynäkologische Tumore früh lymphogen in einen anatomisch ganz gut definierbaren lokoregionären Lymphabfluss. Hat also der Tumor ein gewisses T-Stadium erreicht oder sind bereits Lymphknotenmetastasen sichtbar, wird bei diesen, über den sichtbaren Tumor/LK hinaus, der Lymphabfluss „elektiv“ mit einer niedrigeren Dosis mitbestrahlt. Da sich in Studien zeigte, dass dort mit einer Wahrscheinlichkeit von >20-30% Rezidive auftreten, obwohl der Bereich bildgebend zum Behandlungszeitpunkt unauffällig war, kann man davon ausgehen, dass dort metastasierte Krebszellen vorhanden sein können, die man mit Bestrahlung ausmerzt. Ähnliches gilt für die Bestrahlung der gesamten ipsilateralen Restbrust beim Mammakarzinom – obwohl keine weiteren Tumore sichtbar und R0-reseziert (d.h. mikroskopisch im Gesunden entfernt), wird so die Wahrscheinlichkeit von Lokalrezidiven signifikant reduziert. Beim Brustkrebs wird der Lymphabfluss nicht elektiv mitbestrahlt, wenn keine pos. axillären LK durch Bildgebung und OP aufgefallen sind. Ab einer gewissen Anzahl von axillären LK-Metastasen besteht allerdings die Indikation zur Bestrahlung des diesem folgenden supraklavikulären Lymphabflusses. Ähnlich ist das Vorgehen beim Prostatakarzinom, wobei es bei diesem durchaus üblich ist definitiv (also ohne vorangestellte OP) zu bestrahlen – immer das gesamte Organ ohne elektiven Lymphabfluss (wenn keine sichtbaren LK-Metastasen). Bronchialkarzinome metastasieren zwar früh lymphogen, aber leider auch oft in die Ferne, sodass man sich dabei auf die Bestrahlung von sichtbarem Tumor und LK-Metastasen beschränkt (häufig wird dabei in Kombination simultan oder sequentiell auch eine Systemtherapie verordnet). Frühe Lungenkarzinome also ohne pleurale/mediastinale Infiltration oder LK-Metastasen werden auch kurativ stereotaktisch bestrahlt. In der Lunge können auch vereinzelte Metastasen kurativ bestrahlt werden. Selbes gilt für LK-Metastasen im gesamten Körper – man nennt dies Oligometastasenkonzept.

DOSIERUNG UND FRAKTIONIERUNG

Fraktionierung ist das Aufteilen der Gesamtdosis (GD) in niedrigen Einzeldosen (ED) was in der Regel notwendig ist, um v.a. Langzeitnebenwirkungen an Normalgeweben (z.B. Nerven, Speicheldrüse, Dünndarm...) die in und um dem Zielgebiet liegen zu verhindern . Die Gesamtdosis wird z.B. aufgeteilt in täglichen Einzelfraktionen 5-mal pro Woche. Bei geringeren Einzeldosen, sind höhere Gesamtdosen nötig um die gleiche biologische Effektivität und damit Tumorkontrolle zu erreichen. So sind 25x2=50Gy (also eine Gesamtdosis von 50Gy bei einer Einzeldosis von 2Gy in 25 Fraktionen) und 15x2,7=40 und 5x5=25 biologisch gleich effektiv.

Als normofraktioniert wird eine Einzeldosis von 2Gy(=Gray)* bezeichnet, wobei dann eine Dosis von z.B. 50-70Gy über mehrere Wochen - täglich (Mo-Fr) eine Fraktion - verabreicht wird. Normalerweise gibt es immer nur einen Behandlungszyklus und Bestrahlungspausen sind, wenn möglich, zu vermeiden. Sollte durch Feiertag oder Krankheit des Pat. eine Bestrahlungsfraktion ausfallen, wird diese hinten angehängt. Entsteht eine längere ungeplante Pause, ist individuell zu entscheiden, ob dies mit Erhöhung der Gesamtdosis zu kompensieren ist.

*Gy=Gray (J/kg) ist die Einheit für die Energiedosis, d.h. die in einem beliebigen Material absorbierte Energie, bezogen auf die Masse des Materials.

Moderne Bestrahlungstechniken ermöglichen eine konformalere Bestrahlung – das heißt, die Dosis wird genauer auf das Zielgebiet appliziert, während umgebendes Normalgewebe besser ausgespart und damit geschont werden kann. Dadurch kann mit höheren Einzeldosen bestrahlt werden. Der Begriff normofraktioniert für eine Einzeldosis von 2Gy ist damit nicht mehr ganz zeitgemäß, da heutzutage ein Großteil der Patienten mit einer höheren Einzeldosis und dafür mit weniger Fraktionen [=(moderat) hypofraktioniert] bestrahlt wird.

Beispiele für normofraktionierte Strahlentherapien sind die neoadjuvante Bestrahlung des Beckenlymphabflusses beim Rektumkarzinom (25x2Gy) und die adjuvante/additive Bestrahlung des erweiterten OP-/Tumorgebietes beim Glioblastom (30x2Gy) – allerdings auch nur, wenn gleichzeitig (simultan) eine Chemotherapie gegeben wird, also bei einer Radiochemotherapie. Bei „alleiniger“ Strahlentherapie des Glioblastom kann mit 15x2,67Gy (moderat hypofraktioniert) oder hypofraktioniert mit 10x3,4 Gy bestrahlt werden. Bei nicht simultaner, sondern sequentieller Chemotherapie beim Rektumkarzinom kann eine hypofraktionierte Kurzzeitbestrahlung mit 5x5Gy verordnet werden.

Gängige moderat hypofraktionierte Dosis-Fraktionierungs-Konzepte sind 20x3Gy beim Prostatakarzinom und 15x2,67Gy beim Mammakarzinom, wobei auch hier die Leitlinien/Studien-Lage eine Hypofraktionierung mit nur 5 Bestrahlungssitzungen ermöglicht - ähnlich wie bei der Kurzzeitbestrahlung des Rektumkarzinoms.

Relativ selten kann auch eine Hyperfraktionierung zur Anwendung kommen. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom sieht ein Protokoll eine Einzeldosis von 1,5Gy bis 45Gy mit 2x täglicher Bestrahlung mit mind. 6-8h Abstand zwischen den Fraktionen vor. Alternativ kann hierbei allerdings auch normofraktioniert bis 66Gy bestrahlt werden.

Frühstadien von Bronchialkarzinomen (ohne LK-Metastasen) werden hypofraktioniert stereotaktisch mit z.B. 3x12,5Gy oder 5x8Gy bestrahlt.

Stereotaxie oder stereotaktische Strahlentherapie ist eine Sonderform der hypofraktionierten Strahlentherapie, bei der besonders konformal geplant wird und mit aufwändiger Bildsteuerung die Dosis in wenigen Fraktionen mit hohen Einzeldosen bei verringerter Gesamtdosis verabreicht wird. Radiochirurgie ist wiederum eine Sonderform davon, bei der die Behandlung in nur einer einzigen Sitzung erfolgt. So können in etwa bei begrenzter Anzahl und Größe von Hirnmetastasen diese mit einer einzigen Bestrahlungssitzung mit 20Gy behandelt werden (also eine Einzeitstereotaxie bzw. Radiochirurgie). Hierbei wird nur ein sehr kleiner Sicherheitssaum von 1mm um die im MR sichtbare Metastase geben. Größere Metastasen oder die OP-Höhle nach Hirnmetastasen-Resektion werden hypofraktioniert mit 5x6Gy bestrahlt wobei ein Sicherheitssaum von 2mm eingeplant wird, damit die Metastase noch sicher vom Zielvolumen erfasst wird, selbst wenn es durch die erste(n) Bestrahlungsfraktion(en) zum Anschwellen kommt.

Auch bei palliativer Behandlungsintention ist eine Einzeitbestrahlung ein etabliertes Konzept bei der Schmerzbestrahlung von Knochenmetastasen (1x8Gy). Hierbei werden allerdings größere Sicherheitsabstände um die sichtbare Metastase (bei Wirbelkörper auch um den gesamten befallenen Knochen) eingeplant (5-8mm) (also nicht stereotaktisch). Der Grund hierfür ist zum einen, dass die „Einstellung“ nicht ganz so exakt erfolgt bzw. erfolgen kann, wie bei der Stereotaxie und bei den geringeren Dosen ohnehin weniger Risiko für einen relevanten Schaden des umgebenden Normalgewebes besteht (Von einer "Stereotaxie" dagegen ist in der Regel dann die Rede, wenn der/die Herd/e "ablativ" bestrahlt wird/werden - also in kurativer Intention behandelt wird).

„Einstellung“ bedeutet das Lagern für die Bestrahlung und die Kontrolle der Lagerung mit Röntgen oder CT-Aufnahmen und ggf. Adjustierung der Lagerung vor der Bestrahlung, teilweise auch intrafraktionell – also mehrmals während einer Behandlungssitzung (bei der Hirnstereotaxie werden zwischen den Behandlungs-Bögen Verifikationsaufnahmen gemacht, bei der Lungenstereotaxie ein CBCT vor jeder Behandlungsfraktion und es wird meist in Atemanhaltetechnik (=deep inspiration breath hold (DIBH)) bestrahlt).

Boost/SIB

Bei der adjuvanten Ganzbrustbestrahlung, neoadjuvanten Beckenbestrahlung beim Rektumkarzinom oder bei palliativer Knochenmetastasen-Bestrahlung wird das gesamte zu bestrahlende Volumen (=Zielvolumen) relativ homogen mit derselben Verschreibungsdosis bestrahlt. Bei anderen Entitäten ist die Bestrahlung in der Regel so zu planen, dass innerhalb des Zielvolumens in Teilbereichen niedrigere oder höhere Dosen zu verschreiben sind, je nachdem, ob dort sichtbarer Tumor ist oder mit höherer oder geringerer Wahrscheinlichkeit (bildgebend noch nicht sichtbare) lymphogene Metastasierung zu erwarten ist. So erhalten z.B. bei HNO-Tumoren bei einer ED von 2Gy der Primärtumor und bildgebend pathologische Lymphknoten 70Gy, das gesamte Lymphknotenlevel das Lymphknotenmetastasen enthält 60Gy und der elektive Lymphabfluss cervikal und supraklavikulär 50Gy (bei letzterem sind (noch) keine Lymphknotenmetastasen sichtbar, aber es ist bekannt, dass ohne Bestrahlung auch dort später Rezidive mit einer Wahrscheinlichkeit von >20-30% auftreten würden). Konventionell hat man zunächst das Gesamtvolumen 25x bestrahlt und dann noch 5x Tumor+befallenes LK-Level (Hoch+Mittelrisikovolumen) und dann noch 5x nur den Tumor und die sichtbar pathologischen LK (Hochrisikovolumen). Man bezeichnet diese Dosisaufsättigung in Teilvolumina „Boost“. Wird die Bestrahlung so geplant, dass der Boost nicht sequentiell verabreicht wird, sondern von Beginn an Teilbereiche höhere Dosen erhalten nennt man das Simultan Integrierten Boost (SIB). Hierbei wird also in 35 Fraktionen das kleinere Hochrisikovolumen normofraktioniert (2Gy ED) und die größeren Mittel- und Niedrigrisikovolumina erhalten eine etwas niedrigere ED von 1,8Gy bzw. 1,6Gy. Damit die Effektivität gleich hoch ist wie beim sequentiellen Boost müssen die niedrigeren Einzeldosen durch etwas höhere Gesamtdosen ausgeglichen wird (63Gy und 56Gy). 

Die Dosiskonzepte kommen zum einen durch Modellberechnungen zustande (Stichwort: Linear-quadratisches Modell bei dem ein sog. α/β-Wert mit einbezogen wird) - deren Kenntnis auch für individuellen Behandlungsbedarf (in etwa bei Re-Bestrahlungen) hilfreich sein kann, noch bedeutender hierfür sind allerdings Erfahrungen aus wissenschaftlichen Arbeiten/Studien die Dosierungen, Fraktionierungen und Zielvolumina hinsichtlich Tumorkontrolle und Vermeidung von Lokal-, Fernrezidiven und Verträglichkeit untersuchen.

HOCHPRÄZISIONSTECHNIKEN IN DER STRAHLENTHERAPIE

Bei allen PatientInnen, bei denen eine Strahlentherapie (Radiotherapie=RT) aufgrund eines bösartigen Tumors durchgeführt wird, wird eine Planungs-Computertomographie (CT) (mit oder ohne Kontrastmittel) angefertigt. An diesen CT-Schnittbildern werden vom Facharzt für Strahlentherapie Volumina definiert – d.h. in den meisten Fällen Schicht für Schicht eingezeichnet (konturiert). Einerseits wird festgelegt, welches Volumen mit welcher Dosis bestrahlt wird (Zielvolumen = Target Volume (TV)), andererseits werden benachbarte Risikoorgane konturiert um die Dosis auf sie zu begrenzen. Dosis-Constraints definieren die Toleranzdosen mit denen ein bestimmtes Organ belastet werden kann (Dosismaximum bzw. wieviel % des Volumens mit welcher Dosis). Die Berechnung des Bestrahlungsplans erfolgt in Abwesenheit der Patienten. 

Damit das aufwändig definierte und gemeinsam mit der Medizinphysik berechnete Bestrahlungsvolumen verlässlich an der geplanten Stelle ankommt, muss ein Referenzpunkt im Körper des Patienten (Isozentrum, meist im Zielvolumen) festgelegt sein. Zum einen wird die Lage von diesem an der Körperoberfläche tätowiert (oder auf der Maske eingezeichnet) und dazu werden noch Punkte tätowiert, damit die Patientin entsprechend der Körperlängsachse und Drehung vor jeder Bestrahlung richtig gelagert werden kann. Mit Laserlicht im Planungs- und Bestrahlungsraum, das Linien auf die Körperoberfläche projiziert, wird der Patient entsprechend den Tätowierungspunkten gelagert. Unmittelbar bevor die Bestrahlungsdosis verabreicht wird, wird mit Röntgenaufnahmen die Lagerung kontrolliert und adjustiert (Image Guided RT (IGRT): On Board Imaging (OBI), Cone Beam CT (CBCT)). Wenn eine noch exaktere Lagerung gefordert ist, wird auch während der Bestrahlungssitzung eine Abweichung von der Planungsposition ausgeschlossen (ExacTrac bei Hirnstereotaxie, Marker-Tracking bei Prostata-Stereotaxie bzw. mit Oberflächenscanner, d.h. Erfassung der Lagerung durch eine spezielle Kamera).

Die Lagerung der Patientin erfolgt so, dass „Nicht-zu-Bestrahlendes“ (wie Risikoorgane) möglichst vom Zielgebiet entfernt ist (z.B. Armelevation bei der Ganzbrustbestrahlung oder Bestrahlung von Lungentumoren, Bauchlagerung mit Bellyboard bei neoadjuvanter Bestrahlung des Beckenlymphabflusses beim Rektumkarzinom, Intraoperative RT (IORT) bei Bestrahlung des Tumorbettes beim Mammakarzinom) und dass diese reproduzierbar (also vom Patienten auch gut auszuhalten) ist. Bei Bestrahlungen im ZNS- und Kopfhals-Bereich muss der Patient mit einer individuell angefertigten Maske an den Behandlungstisch fixiert werden (alleine für die Masken-Anfertigung muss die Patientin hierfür mind. 15min. ruhig liegen können und dies auch gut aushalten). Neben der „äußeren“ Lagerung, kann auch „im Inneren“ dafür gesorgt werden, dass Risikoorgane möglichst geschont werden (Atemgating (AG) zur Herz-Schonung bei der Brustbestrahlung, Harnblasenfüllung bei der Bestrahlung der Prostata bzw. des Beckenlymphabflusses; „Spacer“ zwischen Rektum und Prostata). 

Mit einer exakten Reproduzierbarkeit des Zielgebietes (mit AG, Goldmarker in der Prostata, CBCT, ExacTrac; auch Motion management genannt) können nicht nur Normalgewebe besser geschont werden, sondern es ist auch möglich bösartiges Gewebe radikaler (mit höherer (Einzel-)Dosis) und gezielter (mit weniger Sicherheitssaum) zu behandeln. Um eine hohe Dosis am Zielgebiet bei Schonung der Nachbarorgane zu erreichen geht es bei der „Bestrahlung von außen“ (Teletherapie) also darum das Zielgebiet reproduzierbar in einer bestimmten Position zu haben, Risikogewebe möglichst weg davon. Bei der Berechnung der Dosisverteilung wird darauf geachtet im gesamten Zielgebiet mindestens 95% der verordneten Dosis zu erreichen und insbesondere empfindliche Risikoorgane wenig zu belasten. Liegen also Zielvolumen und Risikostruktur nahe oder direkt beieinander soll die Dosis dazwischen möglichst steil abfallen. 

Wenn dies mit der üblicher Weise eingesetzten Photonenbestrahlung nicht ausreichend erreicht wird, kann eine (begrenzt verfügbare) Teilchenbestrahlung z.B. mit Protonen indiziert sein. Bei der Brachytherapie wird „von innen“ bestrahlt (nicht wie bei der Teletherapie, bei der von außen bestrahlt wird) (z.B. intravaginal oder endobronchial, im weiteren Sinne auch bei der IORT). Die am häufigsten eingesetzten Bestrahlungsgeräte werden Linearbeschleuniger (=Linear Accelerator (LINAC)) genannt. In ihnen werden Elektronen beschleunigt. Eine Bestrahlung direkt mit den beschleunigten Elektronen wird dann durchgeführt, wenn das Zielgebiet an der Hautoberfläche liegt (Hauttumore oder Tumorbett-Boost <4cm tief bei adjuvanter RT der Brust). Üblicherweise wird aber mit Photonen bestrahlt und zwar mit hochenergetischer Röntgenstrahlung, die durch Abbremsung der Elektronen im Bestrahlerkopf erzeugt wird. Bei der VMAT-Technologie (Volumetric Modulated Arc Therapy, auch Rapid Arc – eine Sonderform der Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)) wird, während der Bestrahlerkopf um den Patienten rotiert, das Bestrahlungsfeld mit beweglichen Bleiblättchen (Multileafcollimator (MLC)) ständig angepasst und auch die abgegebene Dosis variiert dabei. Dadurch ist es möglich, jede Form von Zielvolumen mit der vorgeschriebenen Dosis beinahe ganz abzudecken und dort wo Risikoorgane sind die Dosis gering zu halten. 

Insbesondere bei empfindlichen Nachbargeweben und großen Bestrahlungsvolumina (Kopfhalstumore, Lungenkarzinome mit Lymphknotenmetastasierung, Beckenlymphabflussbestrahlung) ist es nach wie vor notwendig über mehrere Wochen mit niedrigen Einzeldosen zu bestrahlen (z.B. „konventionell fraktioniert“ über 5-7 Wochen mit 5x/Woche tgl. 2 Gray (Gy)). Zunehmend ist aber eine sogenannte stereotaktische Radiotherapie (SRT) möglich – d.h. hohe Einzeldosen mit wenigen Einzelsitzungen (z.B. von Hirnmetastasen, Lungen-Rundherde (lokal begrenzt ohne Lymphknotenmetastasierung oder Lungenmetastasen), Nebennierenmetastasen, Leberherde, Wirbelkörpermetastasen, Lymphknotenmetastasen  – außerhalb des Gehirns wird die SRT als extracranial body RT (EBRT) bezeichnet). Hirnmetastasen können meist sogar einzeitig mit einer sehr hohen Dosis (20Gy) bestrahlt werden (Radiochirurgie auch Stereotactic RadioSurgery SRS). Während dies zunächst nur bei bis zu 3 Metastasen <3cm möglich war, wurde dies mit zunehmend differenzierter Bestrahlungsplanberechnung auch bei etwa 10 Metastasen möglich, wenn ein kritisches Gesamtvolumen nicht überschritten wird. Eine stereotaktische RT wird also beim nicht-metastasierten Lungenkarzinom, aber auch bei begrenzt metastasierter Erkrankung bei verschiedenen Primärtumoren, durchaus auch in kurativer Intention (mit oder ohne Systemtherapie) eingesetzt. Dies kann auch ohne histologische Sicherung, wenn diese zu risikoreich wäre, erfolgen.

AUSGEWÄHLTE INDIKATIONEN

KURATIV

Definitive Strahlen(chemo-) therapie

Prostatakarzinom definitiv (20x3 oder 5x8 od. 37x2Gy) oder additiv Prostataloge (z.B. R+ Resektion od. biochem. Rezidiv (PSA-Anstieg nach OP); 

NW: Dys-/Polyurie, Obstruktion, Harnverhalt, Diarrhoe

Analkarzinom als definitive Radiochemotherapie (Pl.ep.CA) (59,4/54Gy mit ED:1,8)

NW: Diarrhoe, Haut; b. ChT: BB

Lungenrundherd (Stereotaxie 3x12,5 od. 5x8Gy …)

Lok. begrenztes Bronchialkarzinom (ohne LK-Metastasen) zur definitiven Therapie

Definitive oder (neo-)adjuvante Strahlentherapie

Kopfhals-Tumor (und hochsitzende Oesophaguskarzinome) (PlattenepithelCA)

als definitive Radio(chemo)therapie bei Inoperabilität oder adjuvant bei lok. fortgeschrittenen Karzinomen (70/63/54Gy in 35 Fx)

NW: Mukositis, ↓Geschmacksempfinden, Mundtrockenheit, ↓Gewicht; b. ChT m. Cis: BB, Niere

Oesophaguskarzinom neoadjuvante oder definitive Radiochemotherapie

(41,4Gy bzw. 45/54Gy mit ED: 1,8)

NW: Oesophagitis, ev. Pneumonitis

Bronchialkarzinom simultan oder sequentiell zur Chemotherapie bei Inoperabilität (hiläre/mediastinale LK-Metastasen) od. adjuvant/additiv (z.B. bei R+ od. Rezidiv) (60-70Gy mit ED:2)

NW: Pneumonitis, Oesophagitis

Definitiv Metastasen (Oligometastasierung)

Oligometastasierung

Begrenzte Anzahl an Knochen- (5x7Gy) und oder Lymphknotenmetastasen (11-12x4Gy) oder Lungenmetastasen (Dosis wie Lungenrundherd) oder Nebennierenmetastase (mit rel. geringem Sicherheitssaum (3-10mm) z.B. mit tgl. Cone-Beam-CT als Imageguidance)

Hirnmetastasen einzelne bzw. begrenzte Anzahl (bis 10-max. 15) (als Einzeitstereotaxie mit (18-)20Gy mit geringem Sicherheitssaum von bis 1mm)

Adjuvant Organ / OP-Gebiet (mit lokoregionärem Lymphabfluss) vor/nach OP um Rezidive zu verhindern bzw. additiv bei anzunehmendem Resttumor (keine R0-Resektion)

Mammakarzinom brusterhaltend operierten; adjuvante Bestrahlung betroffene Restbrust (15x2,67Gy od. 5x5,2Gy;) (ev.+supraklavik. Lymphabfluss bei ausgedehnterem Befall von axill. LK)

NW: Haut

Rektumkarzinom (lokal fortgeschritten) neoadjuvant Bestrahlung des Mastdarms und Beckenlymphabflusses (5x5Gy oder 25x2Gy mit simultaner Chemotherapie)

NW: Diarrhoe, b. ChT: BB, ev. Herz: QT, Ang.pect.

Glioblastom Bestrahlung des erweiterten OP-Gebietes (mit 2-3cm Sicherheitssaum) nach OP (häufig mit simultaner Chemotherapie; 30x2Gy od. 15x2,67Gy od. 10x3,4Gy)

NW: Hirndruck (GC), b. ChT: BB!

Sarkom neoadjuvante Strahlentherapie von mit weitem Sicherheitssaum vor funktionserhaltender OP

Hirnmetastasen OP-Höhle nach Resektion (5x6Gy mit 5mm Sicherheitssaum)

PALLIATIV

Schmerzbestrahlung bei Knochenmetasten / Multiplem Myelom (1x8Gy) (Schmerzlinderung in 70-80%)

Knochenmetastasenbestrahlung zur Frakturprophylaxe bei Osteolysen (1x8Gy od. 5x4Gy)

Ganzhirnbestrahlung bei multiplen Hirnmetastasen (10x3Gy; NW: Hirndruck; Haarausfall)

palliative Lymphknoten/Metastasen-Bestrahlung z.B. bei großen inoperablen Metastasen

WEITERE ENTITÄTEN

Gynäkologische Tumore, Lymphome, Multiples Myelom, Pankreaskarzinome, Harnblasenkarzinome, Hauttumore, pädiatrische Tumore

Ganzkörperbestrahlung vor Knochenmarkstransplantation

Gutartige (Fersensporn/Dupuytren, Tennis/Golfer-Ellbogen, Kelloide, Orbitale Endokrinopathie (Exophthalmus))

NEBENWIRKUNGEN

Bei Nebenwirkungen der Strahlentherapie unterscheidet man Akutreaktionen, die während und bis 3 Mon. nach der Therapie auftreten, von Spätnebenwirkungen. Diese sind immer im Zusammenhang mit dem bestrahlten Volumen zu beurteilen, sodass nicht zufällig während der Bestrahlung auftretende Symptome anderer Ursache als Begleitreaktion auf die Strahlentherapie missinterpretiert werden und womöglich eine notwendige Diagnostik oder Therapie verabsäumt wird. Akute Strahlentherapienebenwirkungen treten zum einen als abakterielle Entzündungsreaktion (Schmerzen, Schwellung, Erwärmung, Funktionsbeeinträchtigung) im bestrahlten Volumen und/oder der Umgebung, die auch noch einer gewissen Dosis ausgesetzt ist, in Erscheinung. Zum anderen kann auch die verringerte Zellteilung in rasch proliferierenden Geweben mit normalerweise hohem Zell-Turnover zu unerwünschten Begleitreaktionen führen.

Typische Akutnebenwirkungen                      bei

Dermatitis, seltener Epidermolyse                    oberflächlicher Bestrahlung (z.B. Brust)

(Th.: Bepanthen)

Hirndrucksymptomatik                                        Hirnbestrahlung

(Kopfschmerz, Übelk., Erbrechen, Schwindel,

seltener neurol. Ausfälle)

(Th.: GC cave: BZ, Soor)

Haarausfall

Schmerzexazerbation                                           Schmerzbestrahlung z.B. Wirbelsäule 

(Th.: Anpassung der Analgesie)

Diarrhoe                                                                 Beckenbestrahlung 

Zystitis

(Th.: Ernährungsempfehlungen, Probiotika, Enterobene, ausreichend Flü.zufuhr, Ausschluss/Th. HWI)

Urethritis,

Obstruktive Miktionsbeschwerden,              Prostatabestrahlung

Harnverhalt

(Th.: Harnkatheter, Tamsulosin)

Pneumonitis                                                          Lungenbestrahlung, aber auch Brust

Oesophagitis                                                         Mediastinaler Bestrahlung, aber auch WS 

(Th.: Sucralan, Analgesie)

Übelkeit Bestrahlung im Oberbauch oder untere BWS

(Th.: Zofran)

Mukositis, Soor, Gewichtsabnahme, Bestrahlung im HNO-Bereich

Mundtrockenheit, Geschmackeinbußen

(Th.: PEG-Sonde prophylaktisch, flü./parent. Zusatznahrung, Analgesie)

Nicht lokale Reaktionen die während und/oder eine gewisse Zeit nach der RT auftreten können sind:

Müdigkeit (Fatigue), Leukopenie (bei gleichz. oder vorangegangener ChT)

Ein rechtzeitiges Vorbeugen, Erkennen und Behandeln von akuten Nebenwirkungen ist nicht nur von Bedeutung um Patienten Unannehmlichkeiten zu ersparen, sondern auch um Bestrahlungspausen, welche das Risiko bergen das Outcome zu verschlechtern, zu verhindern.

Langzeitfolgen können manchmal nicht vermieden werden, da ansonsten keine ausreichende Tumorkontrolle zu erreichen wäre. Schwerwiegenden wird durch Einhalten der Toleranzdosen für Normalgewebe so gut wie möglich vorgesorgt. Wenn sie auftreten, sind es länger anhaltende Entzündungen, Fibrosierungen/Vernarbungen, aber es können auch Funktionsausfälle resultieren. Verschlechterung der Lungenfunktion nach Lungen- oder Ösophagus-Bestrahlung, rektale Blutungen nach Prostatabestrahlung, Vaginalverengung nach Analkarzinombestrahlung sind Beispiele. Osteonekrosen oder Nervenplexusläsionen (mit womöglich resultierenden Lähmungen) müssen dann riskiert werden, wenn bei nicht-kurativ operablem Rezidiv eine erneute Bestrahlung die einzige kurative Behandlungsoption ist. Schließlich sind auch Sekundärmalignome nicht gänzlich auszuschließen, wenn auch die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens gering ist.