Тема лекції : Клінічна анатомія носа і приносових пазух. Фізіологія носа та приносових пазух. Методи обстеження носа та приносових пазух . Захворювання зовнішнього носа. Захворювання порожнини носа та приносових пазух.
Актуальність теми: Захворювання носа і приносових пазух є досить розповсюдженою патологією і становить близько 30% всієї патології ЛОР органів. . За статистичними даними 15 – 17% пацієнтів, які приходять на прийом до поліклініки , звертаються з запальними захворюваннями придаткових пазух, а в ЛОР – стаціонарах кількість таких хворих сягає 40%. За статистикою до 50% дітей із верхньощелепним синуситом продовжують хворіти і в дорослому віці. Слід зазначити, що, наприклад, алергічний риніт являє собою глобальну проблему охорони здоров’я, що обумовлено значною поширеністю АР (хворіє 20 – 40% населення); суттєвим зниженням якості життя хворих, у тому числі обмеженням здатності до праці, навчання, відпочинку; великими економічними збитками, що спричиняє АР, та може ускладнюватися синуситами, кон’юнктивітами ;трансформацією АР у бронхіальну астму (БА) в значної частини хворих. Знання клінічної анатомії носа та приносових пазух медичною сестрою дадуть можливість вчасно і правильно діагностувати захворювання і проводити догляд за хворими, та попередити їх ускладнення.
Тривалість заняття – 2 год
1.
Будова зовнішнього носа.
3.Кровопостачання носа і його інервація
4.Носові кровотечі, зупинка носових кровотеч.
5.Анатомія порожнини носа. Фізіологія носа.
6.Гострий риніт, їх ускладнення
7.Приносові пазухи носа, клінічна анатомія, фізіологія.
8.Сполучення носа з приносовими пазухами, кон*юктивальним мішком.
10.Пухлини носа та приносових пазух.
11.Опік, відмороження. Клініка, лікування, догляд за хворими.
12.Фурункул носа, перша допомога при цій патології.
13.Алергічні риносинусити, принципи їх лікування.
14.Хронічні риносинусити, покази до їх оперативного лікування.
15.Сторонні тіла носа, видалення їх.
Завдання для самостійної позааудиторної роботи:
Внутрішньочерепні і внутрішньоорбітальні ускладнення риногенного характеру.
Рекомендована література для підготовки студента:
1.Мітін Ю.В. Основи хвороб вуха, горла, носа. К.: Здоров’я, 2001.стор .
2.Мітін Ю.В. Хвороби вуха, горла, носа.- К.: ВСВ «Медицина», 2010. -190 с. стор.62-93, 93-99, 175-177.
3.Яшан І.Я. Медсестринство в оториноларингологі. Тернопіль.«Укрмедкнига», 2000р. -235с. стор9-66,223-225
Анатомія зовнішнього носу
Розрізняють зовнішній ніс і носову порожнину. Зовнішній ніс (nasus externus) своєю формою нагадує тригранну піраміду. Верхній кінець носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа (гаdix nasі). Дві латеральні поверхні носа сходяться під кутом і утворюють спинку носа (dorsum nasi), яка переходить у кінчик носа (арех nasі).
Кістковий відділ носа складається з парних носових кісток, з’єднаних з носовими відростками лобної кістки, і двох лобних (носових) відростків верхньої щелепи.
Носові кістки (ossa nasi) являють собою чотирикутні пластинки, які по своєму верхньому краю з’єднуються швом з лобною кісткою, медіальні краї їх з’єднуються один з одним, а латеральні — з лобними відростками верхньої щелепи. Нижні краї носових кісток з’єднуються з латеральними хрящами носа.
рящовий відділ зовнішнього носа складається з кількох парних хрящів: трикутної форми латеральних хрящів носа (cartilagines nasi laterales), великих крильних хрящів (cartilagines alaris majores) у вигляді підкови з двома ніжками — crus laterale et crus крильними хрящами на місці переходу латеральної 7 і медіальної ніжок великого крильного хряща. Позаду латеральних і крильних хрящів розміщується кілька сесамовидних хрящів незначної величини. Хрящова частина носа рухлива.
Травми носа та приносових пазух.
Причини травм зовнішнього носа частіше трапляються побутового характеру, рідше - вогнепального походження. Ушкодження носа вогнепального характеру часто комбіноване, причому ушкоджуються приносові пазухи, череп, шия, тобто є і наскрізні поранення. Проте можуть бути дотичні і сліпі ураження, поранення. За останніх нерідко в рані залишаються сторонні тіла - кулі, осколки мін, снарядів, шматочки тканин одягу, що треба мати на увазі.
Травми носа характеризуються носовою кровотечею внаслідок порушення цілості шкіри і слизової оболонки носової порожнини. ступінь кровотечі може бути різним, але постгеморагічна анемія трапляється рідко. Діти часто дістають тільки садна та забиття м'яких тканин носа без ушкодження кісткового скелета. Наявність та обсяг набряку м'яких тканин носа залежать від сили удару. З'являються підшкірні крововиливи, в кон'юнктиву ока, інколи спостерігається емфізема внаслідок розриву слизової оболонки.
Зазначені вище симптоми легко виявляються під час пальпації носа. У разі травми носа можна визначити крепітацію внаслідок тертя осколків між собою, їх рухливість і деформацію. Проте травму кісток носа краще виявляють за допомогою рентгенологічних досліджень у бічній та фасній проекціях. Можна застосувати томографію кісток носа. У дутей перших років життя рентгенограми розшифрувати важко у зв'язку з тонкими і неповністю розвинутими кістками. Крім того, нашаровуються інтенсивні тіні зубів та їх зачатків.
Лікують рани м'яких тканин зовнішнього носа за загально визначеними методами хірургії. Забруднені рани перед обробкою очищають за допомогою антисептичних розчинів, спиняють кровотечу. Якщо немає лікарських речовин, то шкіру навколо рани промивають теплою перевареною водою з милом. Первинну обробку рани в дітей треба робити щадно.
Інколи різані незабруднені рани можна зашити рідкими швами без вирізання країв ран після обробки шкіри розчином антисептику. Слід зауважити, що обробляти саму рану розчином йоду не можна. Також багаторазове змащування шкіри , особливо у дітей, цим препаратом може спричинити опіки та ушкодження тканин. На рану накладають асептичну пов'язку і старанно фіксують її лейкопластирем. Завжди в разі значних пораненнях шкірних покривів, як механічних так і термічних, слід увести профілактично протиправцеву сироватку. Застосовують протишокові заходи (знеболення, зігрівання, поповнення оцк).
За наявності перелому кісток носа проводять їх репозицію мануальним або ендоназальним шляхом під загальним знеболюванням. До інтубаційного наркозу вдаються рідко.
Слід мати на увазі, що в разі травм носа нерідко можуть розвинутися гематома та абсцес носової перегородки. Лікування хірургічне. Порожнину абсцесу промивають концентрованими розчинами антисептиків. Рану дренують гумовими смужками або уводять марлеві тампони, змочені гіпертонічним розчином для кращого відсмоктування ексудату, призначають антибіотики.
Вулична побутова травма може стати причиною ушкодження (переломів) передніх стінок приносових пазух унаслідок механічної дії прямого сильного удару. Частіше травмується верхньощелепна пазуха, рідше - лобова.
Клінічна картина травм приносових порожнин різноманітна: зміна форми лицевого скелета, крововиливи в кон'юнктиву, набряк прилеглих тканин, синці на повіках, розриви шкіри з наступною кровотечею різного ступеня. Спостерігаються загальні симптоми шоку.
У діагностиці травм допомагає пошарова або комп'ютерна томографія.На рентгенограмах можна бачити ушкодження кісток передньої черепної ямки.Необхідно зробити біохімічне дослідження носової рідини.Для ліквореї характерним є збільшення кільк.
цукру (норма 4-5 ммоль/л) і білка (норма 0,2-0,33 %).У носовому секреті цукор відсутній, а білка до 1 %.
Допомога при носових кровотечах: підтримуючи хворого нахилити голову вперед, притиснути крила носа до носової перетинки в хрящовій частині носа , посадити хворого, або придати напівсидяче положення. Якщо кровотеча помірна- ввести ватні тампони в хрящову частину носа, але в більшості випадків метод притискання , та накладання міхура з льодом є остаточними. При значній кровотечі, або якщо протягом 15 хвилин кровотеча не зупиняється слід викликати швидку допомогу або лікаря. Лікар проводить зупинку кровотечі шляхом проведення передньої, або разом з задньою тампонадами марлевими тампонами, або за допомогою спеціальних зондів з гумовими балонами. Для остаточної зупинки кровотечі використовують:
- припікання судини електротермокоагулятором, лазером або хімічним шляхом;
- перев’язка судин в рані або на відстанні.
Лікування травм приносових пазух консервативне та хірургічне. У разі закритих травм пазух без значних зміщень їх стінок проводять, як правило, консервативне лікування: зупинку кровотечі, за необхідності проводять загальні заходи протишокового характеру, за показаннями призначають антибіотики, симптоматичну терапію, постільний режим. У разі закритих переломів передніх стінок приносових пазух зі значним зміщенням показано оперативне лікування. Оптимальним терміном для проведення операції є 7-10-й день після травми.
У разі травм носа та приносових пазух може спостерігатися носова лікворея. Інколи носова лікворея може виникнути у разі травм вуха з переломом піраміди вискової кістки. При цьому барабанна перетинка не ушкоджується, а спинномозкова рідина накопичується в барабанній порожнині і через слухову трубу потрапляє в носову порожнину..
Хворі скаржаться на виділення з однієї половини носа прозорої рідини різної кількості.
Загальний стан постраждалого порушений, у неї спостерігається млявість, головний біль, але температура тіла нормальна.
Носова порожнина (cavum nasi)
Поділяється
на дві половини — праву і ліву, які не сполучаються між собою. Порожнина носа спереду відкривається входами в ніс (ніздрями —nares ), а ззаду з’єднується хоанами з носоглоткою. Носова перегородка складається з кількох частин: сошника, вертикальної пластинки решітчастої кістки і хряща. Сошник (vomer) являє собою кісткову пластинку, яка з’єднується з хрящовою частиною носової перегородки і перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки.
Перпендикулярна пластинка решітчастої кістки (lamina perpendicularis ossis etmoidalis) утворює верхню частину носової перегородки. Її верхній край вдається в порожнину черепа, як гребінець (crista galli). До якого прикріплюється серповидний відросток твердої мозкової оболонки. Нижній край перпендикулярної пластинки прилягає до сошника і хряща носової перегородки.
Хрящова частина носової перегородки яка займає передній відділ порожнини носа, має особливе значення в клініці, бо вона найчастіше травмується і викривляється. В слизовій оболонці, що вкриває її, є судинне сплетення (locus Kiesselbachi), яке часто зумовлює носові кровотечі, через що й називається зоною кровотечі носової перегородки.
На зовнішній стінці носа розрізняють три носові ходи: нижній, середній і верхній. Нижній носовий хід міститься між дном носової порожнини і вільним краєм нижньої носової раковини, середній — між нижньою і середньою носовими раковинами і верхній — над верхнім краєм середньої носової раковини до покрівлі носової порожнини. Крім того, е загальний носовий хід між носовою перегородкою і носовими раковинами
Порожнина носа сполучається з придатковими пазухами носа. В середньому носовому ході відкриваються вузькими отворами ( вічками) - верхньощелепна (гайморова) пазуха, передні і середні клітини решітчастої кістки і лобна пазуха.
Під нижньою носовою раковиною спереду на 1,5—2 см від її переднього кінця відкривається слізноносовий канал. Цей канал має сфінктер, який складається в гладком’язових волокон. (Л. А. Зарицький) .
Верхня стінка носової порожнини, або покрівля, утворена ситовидною пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої проходять гілочки нюхового нерва, артерії і вени. Нижня стінка, або дно носової порожнини, утворена піднебінним відростком верхньої щелепи і горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.
У носовій порожнині розрізняють дихальну і нюхову ділянки. Дихальна ділянка займає в основному нижній і почасти середній носові ходи, а нюхова — поверхню верхньої носової раковини, верхню частину середньої носової раковини і протилежну частину носової перегородки.
Слизова оболонка дихальної ділянки вкрита багатошаровим циліндричним миготливим епітелієм, війки якого рухаються в напрямі до хоан. У слизовій оболонці дихальної ділянки є багато залоз, які продукують секрет серозного і слизового характеру.
При носовому диханні завдяки виникаючому більш тривалому від’ємному тиску в нижче лежачих дихальних шляхах досягається краща вентиляція легень, що забезпечує повноцінніше всмоктування кисню, ніж при ротовому диханні. При відсутності носового дихання легені гірше вентилюються, дихання стає поверхневим. Колосальне значення має носове дихання для серцево-судинної системи. Правильне ритмічне дихання, глибоке, сприяє кращому кровообігу в малому колі кровообігу, а також впливає на частоту пульсу; силу серцевих скорочень. Неабияке значення носового дихання на кровообіг мозку. Затруднене носове дихання в дитячому віці, частіше на грунті аденоїдів, призводить до психічної відсталості дітей. Діти стають в’ялими, розсіяними, прихотливими, шкільна успішність знижується. Певну роль відіграє носове дихання в циркуляції цереброспіральної рідини, в коливанні внутрішньочерепного тиску. І, накінець, великий вплив має носове дихання на якість крові. Так, виключення носового дихання і навіть просто його затруднення, призводить до зменшення кількості кисню в крові, до зниження кольорового показника, лейкоцитозу і появи зсуву вліво. Виключення носового дихання зменшує кількість цукру і кальція в крові, прискорює ШОЄ, понижується резервна лужність крові. Наступає зсув кислотно-лужної рівноваги в сторону ацидозу. Значне місце займає носове дихання в кровообігу нирок. Так, спеціальними дослідженнями була виявлена синхронна робота вазомоторів кавернозної тканини носових раковин і клубочкового апарату нирок.
Велике значення має ритмічне носове дихання для роботи шлункового тракту. Ритмічний рух діафрагми при правильному носовому диханні сприяє правильній перистальтиці кишечника і нормалізує процеси всмоктування різних харчових продуктів.
Ніс, як початковий відділ дихального тракту, через який при нормальних умовах проходить все вдихуване і видухуване повітря, має велике значення у взаємовідношеннях організму з зовнішнім середовищем.
В переддвер’ї носової порожнини у всіх осіб є волосся, яке відіграє захисну функцію. Тому фурункули частіше розвиваються в присінку носової порожнини. В самій носовій порожнині фурункул ніколи не виникає.
Носова порожнина по середній лінії розділена носовою перетинкою. В передніх її відділах, ближче до ніздрів, в товщі слизової оболонки поверхнево міститься сітка кровоносних судин. При різних васкулітах /при ревматизмі, інфекційних захворюваннях, атеросклерозі і інш.захворюваннях/, кровоносні судини відкриваються і виникають носові кровотечі. Ці найбільш часто кровоточиві місця носової порожнини іменуються кісельбаховими зонами, по імені автора, який їх описав.
В носовій порожнині в ділянці хоан є масивне венозне сплетіння, із якого при різних патологічних станах можуть виникати значні кровотечі.
Функції носа, його носової порожнини надзвичайно різноманітні.
Будучи початковим відділом верхніх дихальних шляхів, носова порожнина виконує перш за все дихальну функцію.
Кількість повітря, яке проходить через обидві половини носа дорослої людини з нормальною будовою носа, носової порожнини складає 500 см3 при одному вдиху, а так як здорова людина проводить 16-18 вдихів за 1 хв, то за цей час через ніс проходить біля 9 літрів повітря.
Наступною функцією носа є захисна, яка полягає в зігріванні, зволоженні і очищенні повітря від пилових частин і мікробних тіл. Зігрівання повітря в носовій порожнині відбувається завдяки добрій васкуляризації слизової оболонки і наявності венозної кавернозної тканини в ділянці носових раковин. Рівень зігрівання залежить від кровонаповнення слизової оболонки носової порожнини. При вдиханні холодного повітря рефлекторно розширяються кровоносні судини, збільшуються в об’ємі носові раковини, звужуються носові ходи. Це забезпечує більш тісний контакт вдихуваного повітря із слизовою оболонкою носової порожнини і кращому зігріванню повітря. Зволоження повітря відбувається за рахунок випаровування слизу, який виділяється бокаловидними клітинами слизової оболонки, і сльози, яка відводиться в носову порожнину через сльозоносовий канал. Забезпечення постійної вологості слизової оболонки носа вкрай необхідна для функції миготливого епітелію, волоски якого в нормі покриті тонким шаром слизу. На всі ці потреби слизова оболонка виділяє біля 0,5 л вологи в добу.
Проведені дослідження показали, що в носовій порожнині затримується 40-60% пилових частин і бактерії, які знаходяться в повітрі. При диханні через рот вся маса мікробів і пилу направляється в нижні дихальні шляхи, викликаючи відповідні зміни.
Поряд з очисною функцією слід відзначити і бактерицидну функцію, яка проявляється в бактеріологічній дії муцину і лізоцину носового слизу.
Наступна функція – резонаторна. Ніс з його навколоносовими пазухами є кінцевим відділом представленої трубки мовного і голосового апарату. В носовій порожнині формується ряд звуків, як голосних, так і приголосних. Крім цього, індивідуальні особливості будови носової порожнини і околоносових пазух надають голосу певний індивідуальний тембр, індивідуальну звучність.
Нюхова функція носа обумовлена подразненням пахучими речовинами периферичного відділу нюхового аналізатора, закладеного в слизовій оболонці нюхової зони носової порожнини. Механізм збудження нюхових клітин уявляють так: молекула пахучої речовини, потрапляючи в нюхову ділянку, розчиняється в тому шарі рідини, який вкриває епітелій нюхової ділянки. Цю рідину виділяють бауманівські залози. Всі пахучі речовини добре розчиняються у воді і ще краще в олії. Розчинені пахучі молекули проникають спочатку у війки нюхового епітелію, а потім у тіло клітини і викликають специфічне подразнення її, що передається по нервових волокнах у кору мозку.
Одночасно з подразненням нюхового рецептора виникають подразнення закінчень трійчастого нерва, внаслідок чого вдихання деяких речовин з різким запахом, наприклад, нашатирного спирту, може викликати больове відчуття. У зв’язку з цим при ольфактометричних дослідженнях користуються тільки пахучими нюховими речовинами.
Методів дослідження нюху запропоновано багато. В основному вони зводяться до одориметрії (вимірювання запахів) і визначення мінімальних концентрацій пахучих речовин, потрібних для відчувань запаху, для оцінки чутливості тієї чи іншої особи до певних запахів. Для визначення нюхової здатності користуються пахучими речовинами безпосередньо: досліджуваний нюхає речовину, яка міститься в склянці, і говорить про свої відчуття. Для точнішого визначення гостроти нюху рядом авторів запропоновано спеціальні прилади.
З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі речовини: віск, м’яту, цитрусові, мигдаль, ваніль, мускус, часник та ін.
Вдихання певного запаху протягом тривалого часу послаблює нюхову функцію, і настає адаптація та стомлення. Важливими в клініці є слідові процеси в нюховому аналізаторі, можливі нюхові галюцинації та ілюзії.
І, накінець, не менш важлива – косметична ( естетична) функція носа. Гляньте на навколишніх осіб і уявіть їх без носа. До цього приємне обличчя відразу перетворюється в вашій свідомості в відштовхуючу маску. Існує спеціальна наука – косметологія, велике місце в якій займає ринопластика.
Ринітами називають запальні захворювання слизової оболонки носа. Під запальним процесом розуміють відповідну реакцію слизової оболонки носа на вплив різних факторів внутрішнього та зовнішнього середовища, що перевищують захисні можливості слизової оболонки та викликають її запальний стан.
Гострий нежить (риніт)- запальний процес слизової оболонки носа, який може поширюватися на носову частину глотки. Тому в дітей 1 – го року життя нежить розглядається, як ринофарингіт.
Ринітом слід вважати захворювання, яке щоденно супроводжується протягом години і більше принаймні двома з перелічених симптомів: виділення з носа (ринорея), закладеність, чхання, свербіння в носі. На риніт хворіють усі вікові групи населення. Вважається, що риніт – найбільш розповсюджене захворювання на землі. Як правило, гострий риніт має інфекційне походження і постійно реєструється при грипі та гострих респіраторних вірусних інфекціях. Так, діти в дошкільному віці хворіють на вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів 6 – 12 разів на рік, а дорослі 2 – 3 рази. Кількість днів, протягом яких людина хворіє на гострий риніт, за все життя становить 1- 2 роки. Дуже високою є захворюваність і на хронічні форми риніту (10 – 20% населення). При епідеміологічних дослідженнях симптоми риніту відмічені в 40% опитуваних.
Міжнародний консенсус 1994 запропонував нову класифікацію ринітів ;
· викликаний речовинами подразнюючої дії;
Таким чином, головними причинами виникнення риніту є:
· вірусна або бактеріальна інфекція, якщо захворювання респіраторне,
· дисфункція вегетативної нервової системи, внаслідок чого виникає нейровегетативна форма захворювання у дітей з вегетосудинною дистонією,
· місцева чи загальна сенсибілізація антигеном, внаслідок чого виникає алергійний нежить, який може бути сезонним, сінним (розглядається як поліноз)
Чинники, що сприяють виникненню гострого нежиттю:
• несприятливі умови життя,
• несприятливі кліматичні умови,
• переохолодження і перегрів,
• викривлення носової перетинки,
• зміни імунобіологічної системи
Місцевий процес має перебіг із 3 стадій – продромальної (сухої), секреторної, одужання.
І продромальна( суха) стадія, характерні такі симптоми:
- сухість слизової оболонки носа, періодичне чхання,
- незначне порушення носового дихання
ІІ секреторна стадія (стадія рясних виділень) загальний стан погіршується, посилюються місцеві симптоми, а саме:
- часте чхання, серозні виділення з носа,
- подразнення і почервоніння шкіри носа, верхньої губи, набряк слизової оболонки носа,
- різке утруднення носового дихання.
ІІІ стадії одужання - поліпшується дихання, секрет стає густим, у носовій порожнині з’являються кірки.
Кожна стадія триває в середньому 2 – 3 доби.
**У проблемі ринітів дуже яскраво відображена необхідність комплексного підходу як до діагностики, так і до лікування захворювання.. Діагностичний алгоритм при обстежені хворих на риніт за А. С. Лопатіним передбачає відповідь на наступні питання:
Це захворювання чи варіант норми?
Деякі люди внаслідок особливостей психіки можуть агравувати симптоми носової обструкції. У таких випадках бесіда з пацієнтом, яка може бути аргументована інтерпретацією даних об’єктивного дослідження допомагає впевнити пацієнта у відсутності хвороби.
Чи викликані симптоми риніту анатомічними аномаліями?
Згідно з загальноприйнятою теорією W. Messerklinger (1959), у місцях контакту слизової оболонки медіальної та латеральної стінок носової порожнини розвивається набряк, спостерігається зупинка миготливого епітелію, нерідко – слизові виділення з носа. Цей контакт спричиняє цілу низку патогенних рефлексів, і тому аномалії будови носової порожнини, такі як шипи, гребені носової перетинки, патологічні варіанти будови середньої носової раковини (парадоксальне викривлення), можуть викликати симптоми риніту та підлягають хірургічному лікуванню.
Якщо встановлений діагноз риніт, він інфекційний чи неінфекційний?
Відповісти на це питання допомагає характерна послідовність появи симптомів запалення, поєднання симптомів риніту з катаральними проявами в глотці, гортані та трахеї, типові риноскопічні знахідки та характер носових виділень. У дітей 1 – го року життя загальний стан може бути важкий (температура тіла підвищується до 38*С, спостерігаються психомоторні розлади, ускладнюється дихання через ніс). Дитина не може смоктати грудь матері.
Необхідно також виключити специфічний характер інфекційного ураження (туберкульоз, сифіліс, лепра).
Якщо неінфекційний, чи викликаний він контактом з професійними шкідливими факторами?
Різноманітний органічний та мінеральний пил, особливо дрібнодисперсний, хімічні агресивні речовини, у тому числі отрутохімікати або добрива, при довгостроковому контакті викликають симптоми подразнення та запалення. Ці симптоми зменшуються у вихідні дні або проходять під час відпустки.
Якщо неінфекційний: алергічний чи неалергічний?
На користь алергічного ґенезу свідчать спадкові передумови, маніфестація симптомів риніту при контакті з причинними алергенами, позитивні результати шкірного тестування, наявність в сироватці крові специфічних антитіл.
Якщо алергічний: сезонній або цілорічний?
Дуже важливе значення має позитивний алергологічний анамнез, підтвердження сезонності та конкретних обставин, за яких мають прояви алергічні реакції, наявність перехресної алергії, результати шкірних тестів з алергенами.
Якщо неалергічний еозинофільний чи нееозинофільний?
Підвищена кількість еозинофілів у крові або в назальному секреті дозволяють виділити серед хворих з неалергічним ринітом в групу тих, у кого риніт викликаний порушенням метаболізму арахідонової кислоти. У цих хворих риніт часто буває першим проявом аспіринової тріади: рецидивуючого поліпозного риносинуситу, бронхіальної астми та маніфестації непереносимості нестероїдних протизапальних засобів.
Якщо це неінфекційний, неалергічний, нееозинофільний риніт, то яка причина вазомоторних проявів в носові порожнині?
Можливою причиною може бути постійне застосування судиннозвужуючих крапель або гіпотензивних препаратів (медикаментозний риніт), гормональні зміни в організмі, вагітність, захворювання щитоподібної залози, вегетосудинна дистонія тощо.
Така послідовність діагностичних дій дозволяє правильно визначити форму риніту і вибрати оптимальні методи лікування.
Хронічний риніт - хронічне неспецифічне запалення слизової оболонки і порожнини носа, в деяких випадках процес розповсюджується на хрящі та кістки носа.
1. хронічний простий (катаральний),
2. гіпертрофічний (гіперпластичний),
· Простий хронічний атрофічний риніт,
· Сморідний хронічний атрофічний риніт або озена.
б) сезонний тип (поліноз).
· нейровегетативна форма.
Хронічний катаральний нежить. В основі лежить хронічне катаральне запалення, яке викликає порушення тонуса судин слизової оболонки носа. Хворий скаржиться на утруднене носове дихання та виражені слизові виділення з носа.
При передній риноскопії слизова оболонка гіперемована, має ціанотичний відтінок. Судиннозвужуючі засоби викликають зменшення набряклості слизової оболонки, що свідчить про відсутність істинної гіпертрофії. Проба із судиннозвужуючими речовинами є виключно важливою у ринології.
Лікування. Спочатку хворі отримують рекомендацію не зловживати судиннозвужуючими краплями. З лікувальною метою використовують в*яжучі речовини. У порожнину носа можна вводити мазі та емільсії, що містять антисептики. Широко використовують фізіотерапевтичні процедури.
Хронічний гіпертрофічний нежить може бути:
1.дифузним, коли гіпертрофічних змін зазнала вся нижня або середня носова раковина;
2.обмеженим, коли гіпертрофовані лише передні або задні кінці нижніх чи середніх носових раковин.
Основною скаргою хворого є утруднене носове дихання, також можуть з’являтися слизові або слизо-гнійні виділення з носа, головний біль, втомленість, гугнявість.
Лікування. Виконується припікання носових раковин гальванокаутером. Внаслідок глибокого припікання відбувається руйнування гіперплазованої тканини та зменшення об”єму носвої раковини за рахунок рубцювання.
При значній гіпертрофії, коли гальванокаустика та кріодеструкція не ефективні, виконують резекцію нижньої або середньої носової раковини.
Ускладнення інсуфляції кокаїну. Реактивна гіперемія слизової оболонки носа викликає стійкий риніт. Ускладнення при хронічному зловживанні наркотиками є ерозією, а в рідкісних випадках – перфорація носової перетинки, та іншіх хрящів зовнішнього носу. Спроби виконати ринопластику в таких особин можуть призвести до хірургічних ускладнень, у тому числі септальний колапс, пізніше загоєння слизової і неадекватно корекці дефекту носової перетинки
Озена – це хронічне захворювання порожнини носа, для якого характерною атрофія слизової оболонки та кістково-хрящового скелета носа, густий липучий вміст, який засихаї в кірки, що мають сморідний запах, гіпосмія або аносмія.Озена належить до хронічних інфекційних захворювань людини. Озену та склерому відносять у групу клебсієльозних захворювань.Для захворювання характерною є тріада симптомів:
1.атрофія слизової оболонки та кістково-хрящового скелета носа;
2.утворення у порожнині носа сморідних кірок;
3.гіпо-або аносмія, оскільки атрофічний процес охоплює не тільки дихальну але й нюхову зону порожнини носа.
Захворювання виникає у молодих осіб, іноді хворіють діти. Жінки хворіють частіше за чоловіків.
Лікування. Внутрішньом’язеві ін’єкції стрептоміцина по 5000 тис.од щоденно, курсова доза становить 15 г стрептоміцина. Повторюють введення такої ж кількості препарату через 4- 6 місяців.
Ці форми риніту мають зв’язок між собою і можуть переходити з простого в гіпертрофічний, або згодом – в атрофічний риніт. Симптоматично спостерігаємо: часте закладення носа, наявність патологічного вмісту в порожнині носа і утруднене дихання, періодичне погіршення слуху та інколи нюху, сльозотеча; спостерігається запалення дихальних шляхів, що знаходяться нижче ( фарингіт, ларингіт, трахеїт, бронхіт).
Слід зазначити, що серед багатьох форм хронічних ринітів частка алергічного риніту (АР) та вазомоторного риніту (ВР) становить до 95 % усіх хворих (відповідно 75% та 20%), інші форми складають лише 5 – 10%. Тому важливо визначити форму риніту . Саме схожість клінічних проявів, утруднення при виконанні алергічного тестування роблять цей діагностичний процес складним.
Профілактично - лікувальні заходи ринітів.
Усунути нежить, принаймі тимчасово, не становить особливих труднощів. На сьогоднішній день розроблена ціла низка препаратів, які називаються судинозвужуючі засоби місцевої дії. Це симпатоміметичні речовини, що при закапувані в ніс швидко знімають набряк та кількість носового слизу. До них належать препарати, що містять окси- та ксилометазолін, фармазолін, та інші. Діють дані препарати майже одинаково, різниця проявляється у силі та тривалості лікувального ефекту. Незважаючи на те, що ліки від нежиті вважаються безпечними, вони потребують дуже обережного ставлення до їх застосування. По – перше, хворі дуже швидко звикають до них, а це значить, що поступово людина потребує все більших доз ліків, а інтервали між введенням крапель зменшуються. Адреналіноподібна дія цих крапель спочатку нормалізує тонус судин, переважно мозкових та носових, але при подальшому застосуванні цих ліків протягом місяців або років поступово порушуються захисні властивості слизової оболонки, переважно – мукоціліарний кліренс. З’являються кірки, сухість у носі , поступово втрачається нюх, починає страждати ЦНС – турбують головні болі, відчувається роздратованість, втома, може бути підвищення артеріального тиску. Саме тому судиннозвужуючі ліки від нежиті слід приймати 4 – 5 максимум 7 днів, особливу увагу слід звертати на дітей, тому що більшість судиннозвужуючих препаратів їм просто протипоказані. Мабуть, найголовнішим недоліком ліків від нежиті є те, що вони не лікують: симптоми захворювання ліквідуються досить швидко, а причина хвороби залишається.
На сьогодні, як варіант для полегшення носового дихання все ширше застосовуються не місцеві, а системні симпатоміметики. Це ліки, що містить псевдоефедрин або фексофенадин, ефективно підвищують тонус судин при цьому не впливають на захисні функції слизової оболонки носа та не призводять до звикання. Але, ці препарати не можна вживати дітям до 2х років
Чому так важко боротися з гострим ринітом?
Наш імунітет просто не може розпізнати черговий риновірус, яких існує понад 100 видів. До того ж, віруси нежиті вважаються найбільш стійкими і вміють добре маскуватися.
Для профілактики та лікування ринітів ми вважаємо найбільш раціональним виконання носового душу (лаваш, промивання, зрошування носової порожнини) слабким соленим (фізіологічним) розчином або розчином ліків 1-2 рази на день. У багатьох народів (мусульмани, буддисти та інші) носовий душ, то спосіб життя. З давніх часів за допомогою релігії закріплялися гігієнічні навички, що дозволяли людям вижити в тяжких або екстремальних умовах.
має такі лікувальні ефекти:
· очищення від в’язкого, густого, стійкого слизу;
· ліквідація застійних явищ в носовій порожнині;
· очищення слизової оболонки від пилку рослин і інших алергенів, а також шкідливих речовин (смог, різноманітні виробничі фактори тощо);
· зменшення сухості слизових оболонок носа;
· поліпшення носового дихання;
· зняття кашлю, викликанням попадання слизу до носоглотки та гортані.
Проводити носовий душ можна за допомогою долоні під напором струменя зі шприца, гумової груші, клізмочки тощо, а також спеціальних контейнерів, носових флаконів в аерозольному упакуванні.
З профілактичною метою для носового душу деякі автори пропонують використовувати мінеральні води ( будь – які тільки без газу), морську сіль (по 0.5 ч.л. на склянку води), настої трав з антисептичними й ароматичними властивостями (м’ята звіробій, ромашка та інші) слабкий розчин яблучного оцту (1 ч. л. на склянку води). При гострих і загострені хронічних ринітів рекомендують промивати ніс зборами трав («Елекасолом», « Ротоканом», «Рекутаном» ) чи настоями трав –календули, листків чорної смородини, чемериці, відваром ромашки, кори дуба тощо.
Дітям грудного віку рекомендовано промивання порожнини носа піпеткою, годування з ложечки, відволікаюча терапія, туалет носа, краплі в ніс – тільки рекомендовані за віком, чітко дозуючи краплі за інструкцією, перед вживанням їжі, але не більше 4 разів на добу.
Після промивання носу хворий, за потребою, використовує судинозвужувальні краплі в ніс– галазолін, тізін, назол, нафтізін, санорін, інтерферон.
Варто пам’ятати, що слизова оболонка порожнини носа має величезну всмоктувальну здатність, а ендоназальний шлях надходження медикаментів до організму за швидкістю подібний до внутрішньовенного. Тому необхідно дуже зважено рекомендувати рослинні препарати для промивання порожнини носа хворим на поліноз ( сезонну алергію).
Для лікування найбільш розповсюдженої форми –алергічного риніту – рекомендують такі заходи:
1.Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з провідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними) при ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.
2. Лікування. Призначення лікарем імунологом Специфічна імунотерапія (СІТ), який може призначити різні форми проведення СІТ ( паренетеральна ,пероральна , ендоназальна тощо.) Бажано щоб, загальний курс СІТ тривав разом з підтримуючою терапією 3 -5 років. СІТ попереджає перехід легких форм захворювання в більш тяжкі, розвиток БА у хворих на АР, та зменшує потребу в прийомі протиалергійних препаратів. На відміну від фармакотерапії, ефект СІТ зберігається після завершення курсу лікування протягом тривалого часу, звичайно протягом декількох років.
3.Фармакотерапія. Здійснюється такими основними медикаментозними засобами:
Антигістамінні препарати( лоратадин, цитиризині, диазолин, пипольфен)
Кромони ( кромогегсал,кетотифен,интал та інші)
Аерозольні глюкокортикостероїди (ГКС);
Інші засобі ( деконгестанти (назівін), зволожуючі ( Салін,Аквамаріс та ін), антихолінолітики, тощо)
Лікування хронічного риніту починається з усунення несприятливих чинників, які впливають на розвиток захворювання; якщо причину хвороби встановити не можна, то застосовують переважно місцеве симптоматичне лікування. Серед місцевих заходів добрі наслідки дає змащування слизової оболонки носових раковин 3% розчином коларголу, протарголу 3 рази на день протягом 7-10 днів, застосовують промивання порожнини носа ізотонічним розчином натрію хлориду, мінеральними водами або антисептиками (назальний душ). Застосовують фізіотерапевтичні методи. Реабілітаційні заходи проводяться на південному березі Криму, в регіонах Азовського моря, на гірських курортах та інших регіонах України.
Однією з найбільш частих причин, що призводить до хронічного вазомоторного риніту являються аномалії будови перетинки носа, гребні і шипи, що контактують з латеральною стінкою порожнини носа і є джерелом патологічних рефлекторних впливів. У цьому випадку єдиним ефективним методом лікування є хірургічне втручання на перетинці носа. Консервативні методи лікування при ВР часто бувають неефективні. У випадку недостатньої дії нехірургічного лікування рекомендується операція, метою якої є зменшення розмірів нижніх носових раковин і відновлення носового дихання.
Результатом успішного лікування ринітів має бути:
· Ліквідація чи значне зменшення проявів риніту (закладеності і виділень з носа, його свербіння, чхання, відновлення нюху);
· Підвищення якості життя хворих (здатності повноцінно працювати, навчатися, відпочивати);
· АР не повинен трансформуватися в БА;
· При лікуванні не повинні розвиватися нові захворювання або ускладнення (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).
Синусити - є досить поширеним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Найчастіше вони виникають в перехідні періоди року (осінньо – зимовий, зимово – весняний) та взимку. Це захворювання є небезпечним через те, що може призводити до орбітальних та внутрішньо черепних ускладнень, небезпечних для життя. Треба також пам’ятати, що гострі синусити із багатьох причин, в першу чергу при неправильному лікуванні, можуть переходити в хронічну форму, стають, так би мовити, хронічним вогнищем інфекції, що спричиняє розвиток багатьох захворювань внутрішніх органів, насамперед бронхів, легень, серця, нирок тощо. Враховуючи симптоматику синуситу, що змушує дитину чи дорослу людину лікуватись в стаціонарі, позбавляє її можливості нормально навчатися, розвиватися, працювати, розважатися, займатися спортом та його поширеність, дана проблема набуває не тільки медичного, але й соціального аспекту та впливає на психологічний стан не тільки хворого, але і його близьких.
Синусит або запалення приносових пазух – запальний процес, що уражує слизову оболонку, підслизовий шар, а іноді – окістя та кісткові стінки приносових пазух.
Синусит є поширеним захворюванням. Найбільш часто уражується верхньощелепна пазуха (гайморит), друге місце посідає гратчаста пазуха (етмоїдит), третє – лобна пазуха (фронтит) і рідше за все основна – (сфеноїдит).
За походження синусити поділяються на первинні та вторинні. Первинні синусити зустрічаються рідко, при травмі або алергії.
Вторинні синусити поділяються на :
До факторів, що сприяють розвитку синуситів відносять:
1. зниження реактивності, загальне ослаблення організму.
2. Наявність патологічних зрушень з боку носа та носоглотки, що порушують дренажні можливості приносових пазух, сприяють проникненню інфекції у пазухи.
Анатомія приносових пазух і патофізіологія.
Придаткові пазухи носа як органи, заповнені повітрям, полегшують вагу лицевого черепа і відіграють певну захисну роль (під час удару у ділянку лицевого черепа повітря ослаблює удар, немовби амортизує його). Пазухи в нормальному стані є резервуаром тепла для зігрівання повітря, що проходить через ніс. Вони мають певне значення у резонаторній функції носа.
У людини є два верхньощелепних синуси (пазухи). Розташовані вони в однойменних кістках – верхньощелепних справа та зліва . Верхньощелепна пазуха має отвір у середній носовий хід, що знаходиться в верхні частині порожнини носа під середньою носовою раковиною. Зрозуміло, що набряк слизової оболонки отвору верхньощелепної пазухи та середньої раковини призводить до блокування зв’язку цього синуса із зовнішнім середовищем. Саме цей процес спостерігається при запалені чи алергічному стані. Після всмоктування кисню слизовою оболонкою верхньощелепної пазухи, яка за нормальних умов заповнена повітрям , тиск в порожнині знижується , що викликає ще більший набряк і стійкий блок співвустя. Це є одним із патофізіологічних компонентів виникнення верхньощелепного синуситу. Отвір знаходиться в верхньому відділі пазухи, тому ексудат, навіть за його функціонування , може тривалий час накопичуватися без евакуації в порожнину носа. Всі придаткові пазухи (окрім верхньощелепної, їх є ще шість: дві лобні, дві клиноподібні і дві решітчасті) відкриваються поблизу співвустя верхньощелепної – тому запалення може переходити від однієї порожнини до іншої. Так виникають риносинусити, гаймороетмоїдити, фронтоетмоїдити, сфеноетмоїдити. У випадку одночасного запалення слизових оболонок усіх придаткових пазух з одного боку, таке захворювання носить назву гемісинуситу, по обидва боки – пансинуситу. Слід зауважити, що запальний процесу верхньощелепному синусі виникає найчастіше у дітей після 7 років і у дорослих. У дітей до 3 років гостре запалення розвивається в решітчастому синусі, а від 3 до 7 років найчастіше виникають гаймороетмоїдити.
Етіологія і патогенез синуситів
Що ж призводить до виникнення запального захворювання пазухи? Сучасна медицина вважає цю хворобу поліетіологічною. Тобто існує декілька основних причин, що провокують початок захворювання. Найчастіше це переохолодження, як загальне так і місцеве. Дійсно, холодовий фактор призводить до змін в мікроциркуляції в судинах слизової оболонки порожнини носа, а тим самим порушується її бар’єрна функція, полегшуючи проникнення інфекційних та хворобливих агентів, та активується умовно патогенна мікрофлора. Існують загальні та місцеві умови виникнення запальних процесів у синусах. До загальних належать: стан індивідуальної реактивності і конституційні особливості, стан імунної системи організму та шкідливі прояви зовнішнього середовища. Серед місцевих умов найбільшого значення набуває порушення функції співвустя між верхньощелепним синусом та порожниною носа і пригнічення дії миготливого епітелію. Порушення функції співвустя провокуються анатомічними вадами, такими як гіпертрофія носоглоткового мигдалика (аденоїди), викривлення носової перетинки, її гребні та шипи, гіпертрофія носових раковин, гіперплазія слизової оболонки, поліпи чи новоутворення. Це так би мовити анатомічні фактори, а існують ще патофізіологічні такі як дисфункція залоз слизової оболонки, алергія та інші.
Проте основне значення в розвитку як гострих так хронічних синуситів мають інфекційні агенти, що потрапляють до пазух із порожнини носа, зубів, при травмах, віддалених запальних вогнищ (гематогенним чи лімфогенним шляхами). Найчастіше запалення синусів викликає вірусна інфекція. Не слід недооцінювати роль алергії в розвитку цієї недуги. Має значення також і наявність генетичних вад.
Найчастіше при гнійному запалені синуса виявляються представники стрептококів, стафілококів (золотистий, епідермальний), анаероби та інші. При гострому синуситі найчастіше має місце монофлора, а при хронічному поліфлора. При гострому запалені переважають ексудативні форми, що мають спочатку серозний характер, потім слизово – серозний, а за інвазії бактеріальної флори – гнійний. Всі форми призводять до набряку слизової оболонки верхньощелепного синуса, у тому числі і в співвусті.
Клінічна картина гострих риносинуситів, характеризується підвищенням температури, іноді появою лихоманки, головного болю, як правило, в лобній ділянці, утрудненням дихання через ніс, іноді аж до повного блоку, патологічними виділеннями з носа, порушення нюху. Із загальних симптомів – це нездужання, типові зміни в боку крові: лейкоцитоз, збільшення кількості незрілих лейкоцитів, прискорення ШОЕ тощо. Головний біль чи цефалгія – один із провідних симптомів гострих та загострених хронічних верхньощелепних синуситів. Дуже рідко він може бути відсутній або мати розмитий, а не локальний характер. Іноді біль відчувається в проекції пазухи.
Порушення носового дихання може бути як періодичним, так і постійним, одно – чи двобічним – це результат набряку слизової оболонки та скупчення патологічного секрету в носових ходах. При однобічних процесах обструкція чи блок носового дихання може співпадати зі стороною ураження. При алергічних процесах може мати місце періодичне закладання носа то з однієї то з іншої сторони.
Патологічні виділення з носа носять тимчасовий чи постійний характер, можуть бути одно- чи двобічними. За характером виділень слизові, слизо-гнійні, гнійні.
При зовнішньому огляді хворого іноді визначається набряк м’яких тканин обличчя в проекції запаленого синуса. Дотик до шкіри особливо в місці виходу другої гілки трійчастого нерва може бути болючим.
гострого синуситу включає проведення передньої та задньої риноскопії. Останнім часом широкого поширення набула ендоскопія. При риноскопії та ендоскопії оцінюється набряк, колір слизової оболонки, виділення та їх характер. Наприклад патологічні виділення з під середньої раковини (в середньому носовому ході) свідчить про запалення верхньощелепної пазухи (треба диференціювати із запаленням однобічного лобного синуса). Іноді виділення не ідентифікуються, хоча запалення пазухи наявне. Таке може статися в разі обтурації співвустя чи за високої в’язкості виділень.Для уточнення діагнозу необхідно вдатися до додаткових методів дослідження рентгенографії, рентгеноскопії , діагностичної пункції верхньощелепної пазухи, термографії, комп’ютерної та магнітно - резонансної томографії.
Найбільш розповсюдженими є рентгенологічні чи КТ методи дослідження придаткових носових порожнин. Вони дозволяють визначати наявність чи відсутність пазухи, її форму, розмір, локалізацію патологічного процесу, пневматизацію, характер вмісту (горизонтальний рівень, наявність рідини, пристінкове затемнення – набряк чи гіперплазія слизової оболонки тощо). Звичайно порівнюють здоровий бік з ураженим, проте якщо спостерігається двобічний запальний процес, порівняння проводять з орбітою (очною западиною).
Таким чином, тільки комплексне обстеження, що складається зі скарг хворого, анамнезу, аналізу клінічних спостережень, додаткових методів досліджень і лабораторних тестів, дозволяє поставити правильний діагноз і забезпечити правильне лікування хворого.
Принципи лікування гострих синуситів: основою адекватної терапії є визначення етіопатогенетичного фактора, що дозволить проводити комплексне призначення місцевих та загальних засобів.
Місцеве лікування повинно забезпечити зняття набряку слизової оболонки особливо в області співвустя пазухи з порожниною носа, з метою відновлення нормальної аерації та дренажу, а також нейтралізації інфекційного збудника.
До засобів, що дозволяють зменшити набряк слизової оболонки, належать судиннозвужуючі препарати (деконгестанти). Вони можуть призначатися в формі носових крапель, аерозолів, гелів чи мазей; існують також і пероральні форми. До судиннозвужуючих препаратів, що використовуються в назальних формах відносяться: нафазолін, ксилометазолін, фенілефрин, ефедрину гідрохлорид та інші. Вибір таких препаратів дуже широкий. До пероральних форм відносяться: псевдоефдрин, фенілефрин, фенілпропаноланін. Призначення деконгестантів необхідне при гострих верхньощелепних синуситах, тому що ці засоби за короткий період зменшують набряк слизової оболонки, чим відновлюють носове дихання, аерацію пазухи і дренажну функцію співвустя. Проте слід звернути увагу і на їхні недоліки, а саме – вони можуть призводити до так званого «медикаментозного риніту», а також певною мірою «звикання» до них, тому термін їх прийому повинен обмежуватися 3 – 8 днями. Пероральні деконгестанти не викликають «медикаментозного риніту», але їх вживання іноді супроводжується безсонням, тахікардією, підвищенням тиску тощо. Взагалі вони належать до групи психостимуляторів і призначатися повинні із обережністю, зокрема, показання до прийому таких препаратів спортсменами та дітьми є дуже обмеженими.
Що стосується місцевої антибактеріальної терапії, то вона, як правило, має поєднуватися з системним призначенням препаратів, тому що її ізольоване застосування викликає набагато більше запитань, ніж є на сьогодні відповідей на них. Введення більшості з відомих на теперішній час препаратів безпосередньо в пазуху призводить до пригнічення функції миготливого епітелію, без нормалізації якої неможливе одужання. Для ендоназального введення існують спеціальні спреї, що містять антибіотики, чи є їх розчинами, (фраміцилін, фенілефрин тощо). Фраміцілін забезпечує бактерицидну дію по відношенню до грампозитивних, так і грамнегативних мікробів. У зв’язку з потенційною оттотоксичністю аміноглікзидів в отоларингології застосування останніх обмежено, але їх можна використовувати не системно, а місцево в порожнині носа і верхньощелепні пазусі. Проте вже при перших симптомах оттотоксичної дії (запаморочення, відчуття закладеності вуха тощо) їх прийом треба негайно припинити.
Обґрунтовано є призначення комбінованих препаратів, до складу яких входять неоміцин, поліміксин, дексаметазон, фенілефрин. У даному випадку протизапальний ефект глюкокортикоїдів потенцюється дією двох антибіотиків, що охоплюють майже весь спектр мікроорганізмів – збудників захворювань біля носових пазух і порожнини носа. Водночас деконгестант фенілефрин знімає набряк і покращує функцію співвустя.
Фузафунжин – антибіотик грибкового походження має широко антибактеріальну дію, як до коків так і до паличок, анаеробів, мікоплазм і навіть до пліснявих грибів.
Системна антибіотикотерапія є основним з напрямків лікування гострого верхньощелепного синуситу. На жаль, вибір антибіотика за гострого перебігу захворювання проводиться емпірично (до отримання мікробіологічного аналізу) з урахуванням переважної наявності в регіоні того чи іншого інфекційного збудника, його резистентності і насамперед тяжкості стану хворого. Найчастіше використовують антибіотики пеніцилінового ряду, амоксицилін, однак він руйнується В- лактамазами, тому, як альтернативу, використовують амоксицилін – клавулант, що містить інгібітор лактамаз – клавуланову кислоту.
Із цефалоспоринів найчастіше використовуються препарати 2-го і 3-го поколінь. Останнім часом набувають популярності препарати нового покоління, а саме левофлоксацини.
Макроліди можуть бути використані при алергії хворого до клавуланової кислоти. Слід пам’ятати, що доксициклін, який відноситься до групи тетрациклінів, не можна вживати дітям до 8 років.
Таким чином слід зауважити, що при катаральному запалені верхньощелепного синусу, що найчастіше викликається вірусами, а також час від часу супроводжує гостре респіраторне захворювання верхніх дихальних шляхів, системне призначення антибіотиків не доцільне. Проте у випадку приєднання мікрофлори, що спричиняє погіршення стану хворого, за середньо тяжкого перебігу захворювання призначають один із поширених антибіотиків: амоксицилін, амоксицилін-клавуланат, левофлоксацин, цефаклор, азитроміцин, доксициклін (хворий віком понад 8 років). У тяжкому стані – амоксицилін-клавуланат, цефалоспорини ІІ– ІІІ поколінь, всі препарати для паренетерального введення.
У випадку покращення стану хворого при парентеральному введені препаратів можна переходити до так званої ступінчатої терапії: замість парентерального введення призначають пероральний прийом аналогічного за дією препарату. За середньо тяжкого перебігу гострого верхньощелепного синуситу, а також при тяжкій формі з підозрою на ускладнення, при діагностуванні тяжкої супутньої патології чи імунодефіциту (немає значення первинного чи вторинного) хворі повинні лікуватися в стаціонарних умовах.
Серед медіаторів запалення (на теперішній час їх налічується понад декілька десятків) гістаміну належить одне з чільних місць. Призначення антигісамінних препараті показано при гострому алергічному верхньощелепному синуситі та при катаральній формі чи стадії інфекційного процесу. В подальшому їх призначення повинно бути індивідуальним. Серед антигістамінних препаратів другої генерації доцільно вживати лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин.
Секретолітики (муколітики) і протеолітичні ферменти.
Гостре запалення верхньощелепного синуса призводить до порушення рівноваги між виробленим секретом, що утворюється в келихоподібних клітинах та серозно-слизових залозах, а також до гальмування його евакуації клітинами миготливого епітелію. Це призводить до пригнічення мукоциліарного очищення. Тому у терапії гострого синуситу слід застосовувати препарати, що розчиняють або зменшують щільність секрету. Широко використовують фітопрепарати, зокрема синупрет та циннабсин, Ринофлуімуцилу,
Як правило призначається індивідуально – у випадках конкретних проявів недостатності імунної системи. Серед найбільш поширених імуномодуляторів в Україні відомі Т-активін, левомізол, вілозен та інші.
Що стосується протеолітичних ферментів, то їх використання, особливо при пункційному введенні при гострому гнійному запалені верхньощелепної порожнини, також супроводжувалось клінічним ефектом. Серед протеолітичних ферментів здебільшого використовується: трипсин, хемотрипсин, лідаза, екстракт із папаї тощо.
Системна протизапальна терапія
Використання Глюкокортикоїдів має лише обмежуватися алергічними та загостренями поліпозних форм гострого синуситу. В інших випадках вони можуть призначатися до зниження протиінфекційного захисту організму. При бактеріальних формах доцільніше використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). За гострого запалення найбільш ефективними серед них є: ібупрофен, флурбипрофен, диклофенк, а також фенспірид, що не відноситься до НПЗП, але за механізмом дії, а головне за ефектом, наближаеться до них.
Пункційне ( хірургічне) лікування
На сьогодні цей метод особливо при ексудативних формах гострого запалення верхньощелепного синуса залишається основним на теренах України. Проте в країнах Західної Європи та Америки він майже не використовується. Сподіваємося, що в найближчі роки ми зможемо запропонувати альтернативу пункційному лікуванню, в першу чергу для лікування дітей.
Пункція дає можливість швидкої евакуації ексудату, що відповідає основним постулатам гнійної хірургії, запропоновано ще Гіппократом та одночасно дає можливість введення до вогнища протизапальних, антибактеріальних, ферментативних препаратів імуномодуляторів тощо.
Таким чином бажано вдатися до цього методу лікування при гострому гнійному верхньощелепному синосинуситі за суворими показаннями і обмежуватися невеликою кількістю пункцій до 3 - 4. Альтернативною кількості не можуть бути дренажні трубки, які самі по собі є стороннім тілом і їх використання в сучасній отоларингології за великої кількості і різноманітності лікувальних засобів також має індивідуалізуватися та обмежуватися.
Тільки в разі неефективності всього арсеналу консервативних засобів лікування гострого верхньощелепного синуситу здебільшого при внутрішньоорбітальних чи внутрішньочерепних ускладненнях у поодиноких випадках може йти мова про хірургічне втручання. В наш час все частіше використовуються ендоскопічні методи.
Фурункул носа - гостре запалення волосяного фолікула , сальної залози та оточуючих тканин.
Етіологія. Основне значення має місцеве зниження стійкості шкіри і всього організму до стафілококової і стрептококової інфекції. У цих умовах мікрофлора, потрапляючи в волосяні сумки і сальні залози шкіри, частіше нижньої третини носа і його передодня (нерідко вноситься руками), викликає, як правило, гостре гнійне запалення. Появі фурункула носа сприяють діабет, порушення загального обміну речовин, гіповітаміноз, а також переохолодження організму. У дитячому віці фурункули частіше бувають у ослаблених дітей. Іноді фурункул носа як гнійне захворювання служить першим проявом цукрового діабету. Нерідко виникає кілька фурункулів не тільки в області носа, але й на інших частинах тіла (фурункульоз). Якщо два фурункула або більше зливаються і утворюється карбункул, місцева і загальна запальна реакція різко зростає.
У патогенезі фурункула слід зазначити, що в запальному інфільтраті, навколишньому волосяну сумку, відбувається тромбоз дрібних венозних судин, тому збільшення інфільтрату (особливо при карбункул) загрожує поширенням тромбозу по венозних шляхах (v.facialis ant., V.angularis, v.ophtalmica) в область sinus cavernosus або інші посудини черепа і розвитком важкого (можливо летального) внутрішньочерепного ускладнення або сепсису.
Клінічна картина. Постійними симптомами фурункула носа є різкий біль в області запального вогнища, обмежений, покритий гіперемійованою шкірою конусоподібний інфільтрат ( стадія інфільтрації), на верхівці якого зазвичай через 3-4 дні з'являється жовтувато-білого кольору головка – гнійник ( стадія абсцедування). Протягом 4-5 наступних днів відбувається дозрівання гнійника і його відкриття Потім наступає стадія загоювання – очищення гнійної рани, формування грануляційної тканини, рубця( стадія загоювання). Загальна реакція організму у легких випадках перебігу фурункула відсутня або незначна. Несприятливий місцеве протягом фурункула, розвиток карбункула, як правило, супроводжуються субфебрильною або фебрильною температурою, підвищенням ШОЕ, лейкоцитозом, збільшенням і хворобливістю регіонарних лімфатичних вузлів.
Діагностика ґрунтується на клінічній картині і перебігу захворювання. У диференціальної діагностики необхідно враховувати можливість локалізації в передніх відділах перегородки носа абсцесу або в окремих випадках риносклероми. У хворих з важким або затяжним перебігом фурункула носа, а також з фурункульозом необхідно досліджувати кров і добову сечу на цукор для виключення діабету. У момент високого підйому температури потрібно досліджувати кров на стерильність з метою раннього виявлення сепсису. З гнійника беруть мазок для визначення мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. При тяжкому перебігу фурункула носа систематично досліджують неврологічну симптоматику, формулу крові, її згортання, оглядають очне дно, вимірюють температуру через 3 год і т.д.
Лікування. У легких випадках перебігу фурункула носа, коли місцева реакція незначна, а загальний стан залишається в нормі, лікування проводять амбулаторно; як правило, воно консервативне. Призначають антибактеріальний препарат всередину (антибіотики пеніцилінового ряду, цефалоспоріни та ін.), Полівітаміни, місцево кварц і УВЧ, шкіру навколо фурункула обробляють спиртовими антисептиеками . До періоду дозрівання фурункула місцево застосовують мазі на гідрофільній основі( левоміколь, офлокаїнова мазь). Тактика лікування значно змінюється при появі навколо фурункула інфільтрату, що поширюється на навколишні ділянки носа та особи, при погіршенні загального стану або появі якихось інших обтяжливих ознак. Враховуючи можливість виникнення важких ускладнень, такого хворого госпіталізують. Основою лікувальної тактики в таких випадках є призначення великих доз антибіотиків: пеніцилін по 1 ТОВ ОД 6 разів на 1 добу, одночасно всередину ністатин по 500 ТОВ ОД 3-4 рази на 1 добу або інші антимікробні засоби.
Після отримання даних чутливості мікрофлори фурункула до антибіотика підбирають відповідний препарат.
Протипоказано при вираженому навколо фурункула (карбункула) інфільтраті призначати фізіотерапію, так як її місцеву зігріваючий та судинорозширювальну дію може бути причиною прогресування тромбозу та розповсюдження тромбів по венозних шляхах в порожнину черепа. У важких випадках (розвиток сепсису та ін.)
Нерідко поява великих інфільтратів м'яких тканин обличчя пов'язана з розвитком в глибині тканин фурункула, гнійника. Глибоке залягання такого процесу може перешкодити швидкій діагностиці, однак детальне дослідження місцевих змін, зокрема обмацування інфільтрату, зондування через верхівку фурункула з урахуванням всіх клінічних даних, дозволяє розпізнати скупчення гною. У таких випадках показано обережний розтин гнійника з видаленням відмерлих тканин і налагодженням хорошого дренування.
Риногенні внутрішньочерепні ускладнення виникають внаслідок розповсюдження інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа. До таких захворювань належать: фурункул носа, абсцесс носової переділки, гострі та хронічні параназальні синусити, травматичні ушкодження носа та приносових пазух, хірургічні втручання на цих органах.
Передумовою до виникнення риногенних ускладнень є:
1. анатомічна близкість порожнини носа та приносових пазух з орбітою та порожниною черепа;
2. судинно-нервові зв’язки порожнини носа та приносових пазух з орбітою та порожниною черепа.
Шляхи проникнення інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа:
Сторонні тіла порожнини носа
Найчастіше сторонні тіла порожнини носа зустрічаються в дитячому віці. Діти вводять собі в ніс різні дрібні предмети - ґудзики, кульки, згорнуті шматочки паперу, ягідні кісточки, насіння та ін. Сторонні тіла можуть потрапляти в ніс через хоани при блювоті і через зовнішню поверхню носа при травмах. Чужорідним тілом порожнини носа може виявитися залишена при операції або після тампонади частина марлевою турунди або вати. Можливе утворення чужорідного тіла при надмірно рясному і частому вдмухуванні порошкоподібних лікарських препаратів в порожнину носа, де порошок змочується, злипається в грудку, а потім цементується. Внаслідок неправильного розвитку в носовій порожнині може виявитися зуб (різець або ікло). У деяких випадках чужорідне тіло носа покривається поступово збільшується шаром вапняних і фосфорних солей кальцію, утворюючи риноліт (носовий камінь). Зазвичай чужорідні тіла локалізуються в нижньому та загальному носових ходах.
Клінічна картина. Постійне роздратування і травмування стороннім тілом викликає хронічне гнійне запалення слизової оболонки носа; нерідко спостерігається зростання грануляцій навколо стороннього тіла. Такий процес супроводжується виділенням гною, який часом стає кров'яним і смердючим.
Діагностика часто ускладнена тим, що забута причина захворювання, яке триває іноді не тільки тижні, місяці, а й роки. У таких випадках є всі симптоми одностороннього хронічного нежиттю. При риноскопії часто не вдається розглянути чужорідне тіло, так як воно покрито грануляціями, що нагадують пухлину. У всіх випадках звуження і закупорки носових ходів необхідно виконати адреналізацію слизову оболонку і обмацувати її ґудзиковим зондом. Рентгенографія носа в прямої й профільної проекціях може виявити контрастне чужорідне тіло.
Лікування Видалення чужорідного тіла, що в ряді випадків легко здійснити сякання відповідної половини носа. Проте частіше чужорідні тіла щільно затиснуті в носових ходах і їх необхідно видаляти інструментами під місцевою аплікаційної анестезією 10% розчином лідокаїну.
При цьому потрібно мати на увазі, що округлі чужорідні тіла слід витягати тупим гачком, так як спроба видалення пінцетом такого чужорідного тіла призводить до проштовхування його в глиб носа; плоскі і матерчаті предмети можна видаляти пінцетом. Великі ринолітів іноді не вдається витягти цілком. Їх потрібно роздрібнити в порожнині носа, а якщо це зробити неможливо, їх слід видалити хірургічним підходом через переддень порожнини рота. У збуджуваним і маленьких дітей нерідко для видалення стороннього тіла з носа доцільно вдатися до короткочасного наркозу.
Опіки (Combustiones). Ізольований опік носа майже не зустрічається. Він є частиною опіку обличчя.
Етіологія. Найчастішою причиною опіку є сонячні промені, гарячі рідини, кислоти, луги, тверді гарячі предмети і вогонь. Температура рідини може бути дуже високою, але достатньою, щоб спричинити опіки І та II ступенів.
Клініка. Місцеві прояви опіків характеризуються за ступенями:
I ступінь - виражена гіперемія шкіри, утворення ненапружених дрібних цілихпухирів, що містять рідину світло-жовтуватого кольору;
II ступінь - формування великих пухирів, що містять прозору жовту ріднину.Запалення серозне;
III ступінь А - частковий некроз шкіри зі збереженням росткового шару епідермісу та дериватів шкіри, що дає можливість повного відновлення ушкодженої поверхні шкіри:
III ступінь Б - гинуть усі шари шкіри. Струп жовтого, сірого або коричневого кольору. Острівцева епітелізація виключається;
IV ступінь опіків найважчий, бо гинуть підшкірна жирова клітковина, хрящі, м’язи, кістки. Струп різної товщини, коричневого або чорного кольору.
Діагностика опіку не важка. Нерідко у разі свіжих опіків тяжко визначити їх ступінь.Прогноз сприятливий, оскільки опіки займають невелику площу.
Лікування. Опіковий шок може розвинутися за наявності поверхневих опіків понад 10% поверхні тіла та глибоких опіків менше ніж 5% поверхні тіла, тому загальні заходи не застосовуються. Призначають місцеве лікування згідно зі ступенем опіків.
При І ступені застосовують мазі, креми, що мають у своєму складі антиоксиданти:«Ерисол», «Ресул», «Дибунол», «Лікапантин», гепаринову мазь. Через 2-3 доби запалення зникає.
У разі опіків II ступеня великі пухирі видаляють, а напружені надсікають біля основи. Опікову поверхню обробляють антисептиками: фурациліном, ро-токаном, хлоргексидином, діоксидином, йодовігоном, йодопірином, ектакриди-ном лактату тощо. Потім застосовують мазі, що адсорбують ексудат; «Левомеколь», «Левосин», «Голагран». Якщо опік спричинений кислотою чи солями металів (азотнокисле срібло, мідний купорос, хлористий цинк), обробляють опіки проточною водою протягом 10-15 хв., іноді 5% розчином соди, лугами, слабкими розчинами лимонної або борної кислоти (1 чайна ложка на 1 склянку води), перманганатом калію, вапном, розчином глюкози.
У другій фазі для прискорення відшарування змертвілої шкіри застосовують ферменти: трипсин, хімотрипсин, тералітин та ін. Струпи хірургічно видаляють при опіку ІІІА ступеня використовують препарати, до складу яких входять поліетиленоксиди та проксанол: мазь «Діоксидинова», «Левомеколь», «Левосин», «Німацид», «Офлотримол П», «Діоксизоль». Некректомію - ( хірургічне видалення некротичних тканин) роблять не пізніше, ніж на 7-8-му добу, повторну - з 9-10-ї доби після очистки ранової поверхні, далі ранову поверхню готують до вільної пересадки шкіри або закриття за допомогою місцевопластичних прийомів. До того використовують мазі, що стимулюють ріст грануляцій: Конькова, мазі «Альгіпор», «Комбутек».
Етіологія. Відморожения зовнішнього носа розвивається внаслідок одноразово-тривалої дії температури від О °С і нижче. Ступінь чутливості до холоду залежить від індивідуальних особливостей організму та низки фізичних причин. У разі великої вологості та сильного вітру відмороження може настати при невеликому зниженні температури повітря. Звичайно, чим нижча температура повітря (нижче -15 °С), тим швидше настане відмороження і ураження буде глибшим.
Клініка. Розрізняють 4 ступені відмороження: І ступінь характеризується гіпереміею шкіри носа з цианотичним забарвленням; II - появою інфільтрації шкіри та пухирів, ураження основного шару епідермісу; III - некрозом шкіри; IV - некрозом усіх тканин носа, зокрема кісткового скелета, хрящів крила носа. Спочатку розвиваються патологічні зміни в кровоносних судинах. Відбувається спазм судин, потім їх розширення, стаз, тромбоз. Згодом настають дегенеративні зміни в навколишніх тканинах, аж до некрозу. Процес розвивається поступово, тому на початку відмороження тяжко визначити його ступінь. Так, пухирі можуть з’явитися на 2-5-й день. Тому симптоми захворювання спочатку можуть бути незначні а пізніше - виражені.
Лікування. Надання першої допомоги при відмороженні полягас в загальному та місцевому зігріванні. Зовнішній ніс розтирають сухою чистою рукою, можна руку змочити спиртом, але не снігом. Сніг має гострі кристали, які можуть ушкодити шкіру, що сприяє інфікуванню. Застосовувати мазі або жири під час розтирання також протипоказано. Після відновлення кровообігу можна змазувати шкіру стерильним індиферентним жиром або антисептичною емульсією, маззю.
Відмороження І ступеня спеціального лікування не потребує. При відмороженні II ступеня пухирі підрізають і накладають асептичну пов’язку, а в подальшому використовують антисептичні аерозолі та мазі.
у разі відмороження III-IV ступенів лікування потребує призначення інфу-зійної терапії, антикоагулянтів, антигістамінних та знеболюючих препаратів, введення протиправцевої та протигангренозної сироватки і виконання некректомії. Призначають фізіотерапевтичні процедури (електрофорез, ультрафонофорез) для профілактики розвитку запальних процесів. Після визначення меж омертвіння доцільно робити насічки омертвілих ділянок для прискорення їх відторгнення.
Далі проводиться лікування гранулюючих ран за хірургічними принципами, а в подальшому - пластика шкіри. При виникненні дефекту кінчика або крила носа у подальшому проводять реконструктивно-відновлюючі операції.
Слід зупинитися на примороженні носа, вушних раковин у дітей, рідко у дорослих, яке можливе восени, взимку. Воно зустрічається у дітей ослаблених, а також у надто чутливих до холоду. Під час огляду зфажених ділянок шкіри видно темно-червоне або синюшно-червоне припухання. На дотик шкіра болюча і обмежено щільна. У теплі хворі відчувають невелику болючість, частіше свербіння. При розчухуванні утворюються ерозії, які можуть інфікуватися. Це особливий вид хронічного дерматозу, який з настанням тепла спонтанно зникає, а з появою холоду з’являється.
Лікування полягає в усуненні дії холоду. На відморожені ділянки добре діє електричне поле УВЧ з наступним втиранням ланоліну, жирного крему, емульсій та ін.
Профілактика примороження полягає в змазуванні носа, щік індиферентним жиром перед прогулянкою на холоді.
Пухлини носа та приносових пазух
Ніс і приносові пазухи вражаються рідше, ніж гортань і глотка і посідають в ЛОР онкології третє місце. Зустрічаються найчастіше епітеліальні клітини, які представлені раком. В носовій порожнині і додаткових пазухах носа багато сполучної тканини, тому зустрічаються похідні пухлини сполучної тканини (саркоми). Є специфічні пухлини, які характерні тільки для носової порожнини. Це ті пухлини які ростуть із клітин нюхового тракту. Вони характерні тільки для носової порожнини і не зустрічаються ніде більше. Це група нейрогенних пухлин. 75 % пухлин припадає на злоякісні утворення верхньої щелепи. Трішки рідше зустрічається рак ґратчастої ( решітчастої) пазухи. Досить рідко зустрічається рак носової порожнини. Для злоякісних утворень носа і додаткових пазух характерні певні групи симптомім: з боку носа, з боку очей, з боку зубів.
Симптоми з боку очей - це рак гратчастого лабіринту з проростанням в лобну пазуху, викликає зміщення очного яблука вниз. Симптоми з боку носа - це рак носової порожнини, який деформує стінку гайморової пазухи, випинає назовні, деформує ніс. Симптоми з боку зубів - це коли пухлина локалізується на краю верхньої щелепи верхньощелепної пазухи відбувається розхитування зубів, вони випадають і таким чином це є клінічний прояв з боку зубів. Для того щоб ми могли встановити діагноз ми застосовуємо ту саму тріаду про яку йде мова. Після цього робимо рентгенологічне, МРТ обстеження, що допомагає точно встановити діагноз. Після рентгенологічного обстеження робиться біопсія. Перед оперативним втручання обов'язково проводиться комп'ютерна томографія для того щоб можна було уточнити розповсюдження цього процесу.
Лікування починається з променевої терапії. Після завершення променевої терапії оцінюється ефект. Якщо пухлина не досягла повної регресії, то тоді проводиться оперативне втручання. Задача променевої терапії не вилікувати хворого, а зменшити пухлину, тому що одна променева терапія пухлину цієї локалізації вилікувати практично не може. Тому основна задача променевої терапії як можна більши зменшити розмір пухлини для того щоб були кращі функціональні результати оперативного втручання.
Хірургія раку носової порожнини верхньої щелепи є драматична ситуація. Це дуже серйозна деформація обличчя, серйозні соціальні психологічні проблеми. Враховуючи розвиток пластичної хірургії відкриває шлях до широких оперативних втручань в цій ділянці.
В тому випадку коли комбіноване лікування непоказано, тоді проводиться променева терапія з полімеативною метою для того щоб продовжити на деякий час життя хворих. Ефективність лікування цієї категорії хворих досить невелика 30 - 32%. Але коли ми можемо запропонувати комбіноване лікування ефективність може піднятися до цифри 50 - 52 %.
Злоякісні пухлини порожнини носа і додаткових пазух становлять 0.5% усіх злоякісних новоутворів. Хвороба частіше спостерігається у чоловіків. До сприяючих факторів відносяться хронічні поліпозні синуїти, травми, професійні захворювання (при контакті з деревним пилом, лаком і т.д.), тютюнопаління. Пухлини частіше бувають у осіб у віці 60-70 років. Відомо, що частота захворювання підвищується у осіб старших 40 років. Але ці пухлини (переважно саркоми) зустрічаються і у дітей навіть першого року життя.
Всі злоякісні пухлини порожнини носа та додаткових пазух носа поділяють на епітеліальні та неепітеліальні.
Рак - злоякісна пухлина порожнини носа і додаткових пазух, що зустрічається найчастіше. На першому місці за частотою стоїть плоскоклітинний ороговіваючий рак, який утворюється з метаплазованого епітелію. Другою за частотою раковою пухлиною є аденокарцинома, що розвивається з епітелію серомукозних залоз слизової оболонки. Особливе місце займає циліндрома - високодиференційована епітеліальна пухлина. В наш час до циліндром відносять пухлини, що розвиваються з епітелію серомукозних і слинних залози всього дихального (і верхнього відділу травного) тракту, зокрема носа і додаткових пазух. Циліндроми відрізняються повільним ростом (протягом багатьох років), різко вираженою схильністю до рецидивів. Ці пухлини метастазують в шийні л/вузли, але в 20-30% випадків дають метастази в легені та кістки. Метастази нерідко з’являються через 2-6 років і навіть через 10-20років. Як особливий вид пухлин виділяють також базаліому з руйнівним місцевим ростом і відсутністю метастазів. Ця пухлина зустрічається значно рідше циліндром. Відносно часто зустручається недиференційований рак. До злоякісних пухлин, що зустрічаються рідше відноситься веретеноподібний варіант плоскоклітинного раку з вираженим плеоморфізмом. Дуже рідко зустрічається папілярна цистокарцинома, колоїдний рак, карциносаркома.
До неепітеліальних відносяться злоякісні мезенхімальні пухлини-саркоми. В порівнянні з раком вони зустрічаються у осіб більш молодого віку. В порожнині носа і додаткових пазух зустрічаються практично майже всі види сарком (фібросаркома, міксосаркома, хондро- і остеогенна саркома, веретено- і круглоклітинна та ін). Ці пухлини поєднують місцеводеструктуюючий ріст із здатністю до гематогенного і лімфогенного метастазування.
Нейрогенні пухлини. Естезіонейроепітеліома зустрічається у хворих в будь-якому віці. Як правило, пухлина локалізується в ділянці ситоподібної пластинки і нюхової слизової оболонки, що її оточує. Гістогенез пухлини - із недиференційованої ектодермальної тканини, нейроепітеліальних клітин - нейробластів чи нейроцитів. Зустрічається вкрай рідко. Меланома спостерігається в порожнині носа і додаткових пазух в 1.9-3.6% випадків злоякісних пухлин вказаної локалізації. Частіше пухлина знаходиться в порожнині носа (в ділянці носової перетинки чи пристінку) і рідше в решітчастому лабіринті або гайморовій пазусі, найчастіше пухлина виникає у людей у віці 50-60 років. Характерною ознакою пухлини є вміст пігменту меланіну, але бувають і амеланотичні та бідні на пігмент пухлини. Меланома характеризується також винятковим поліморфізмом. Переважають саркосатозні форми.
Хордоми проростають в порожнину носа і додаткові пазухи з основи черепа. Таким чином, вони є вторинними пухлинами.
В ніс і його додаткові пазухи найчастіше метастазують рак нирок і рак легень. В таких випадках інколи діагностика гіпернефром виявлялась можливою за метастазом. Метастази злоякісних пухлин в порожнину носа і додаткові пазухи спостерігаються рідко, але таку можливість клініцисту слід враховувати, особливо при нечіткій гістологічній структурі пухлини.
Клініка та діагностика. Симптоматика початкового періоду розвитку злоякісних пухлин порожнини носа і додаткових пазух майже не відрізняється від симптомів хронічного синуситу. Специфічні симптоми ранньої стадії раку відсутні. Це пояснюється двома причинами. По-перше, пухлини розвиваються в порожнинах із щільними кістковими стінками і проявляються частіше всього лише при значному рості з впливом на ці стінки або при поширенні за їх межі. По-друге, пухлини дуже часто розвиваються на фоні хронічних синуситів і подібними банальними симптомами. Рак гайморової пазухи серед пухлин порожнини носа і додаткових пазух є найбільш типовим. Ранні стадії розвитку пухлини характеризуються асимптомністю. Дальші прояви залежать від напряму росту в верхньощелепній пазусі. Проростання в решітчастий синус і порожнину носа супроводжується гнійно-кров’янистими виділеннями, сльозотечою, припухлістю в ділянці внутрішнього кута ока. Розростання пухлини у напрямі піднебіння і альвеолярних паростків спричиняє біль у зубах та їх патологічну рухливість, деформацію піднебіння. Проростання у напрямі ока супроводжується екзофтальмом. Руйнування задньої та зовнішньої стінок гайморової порожнини супроводжується переходом процесу на виличну кістку та явищами невралгії трійчастого нерва. Метастазування настає пізно і є переважно лімфогенним. Віддаленні метастази трапляються рідко.
Циліндрома. Клінічний перебіг цієї пухлини характеризається повільним ростом. Проростання в навколишні структури спричинює клініку, подібну до описаної вище. Особливістю пухлини є її периневральний ріст, тому межі особливо нечіткі. Має значну схильність до рецидивування.
Саркоми. Цій групі пухлин властива велика різноманітність клінічних і морфологічних проявів. Найчастіше саркоми виникають у верхньощелепній пазусі. Симптоми захворювання відповідають поширенню пухлини і ступеню руйнування лицевого скелета.
Неврогенні пухлини, такі, як естезіобластома, невросаркома, трапляються дуже рідко, не мають специфічної клінічної картини. Лікують їх хірургічно.
Діагностика. У запущених випадках діагноз визначається досить легко. Значні труднощі для діагностики виникають на ранніх стадіях захворювання. Вирішальна роль належить рентгенологічним методам дослідження, особливо комп’ютерній томографії. Обов’язкове морфологічне підтвердження, якого досягають шляхом аспіраційної біопсії. Іноді виникає необхідність проведення з метою діагностики гайморотомії.
Лікування. Переважно лікування комбіноване і складається з передопераційного опромінення в дозі 50Гр і електровисічення пухлини через 2-3 тижня після закінчення опромінення. При метастатичному ураженні л/вузлів шиї застосовують операцію Крайла, або футлярно-фасціальну лімфаденектомію шиї.
Прогноз у випадку злоякісних пухлин назагал несприятливий.
Пальчун В.Т., Крюков А.І .. Оториноларингологія: Керівництво для лікарів. Частина 2, 2001.
http://medu.pp.ua/zdravoohraneniya-sistemyi-49_or/otorinolaringologiya-rukovodstvo-dlya-vrachey809.html