І. ТЕМА: Риногенні очноямкові та внутрішньочерепніускладнення.
ІІ. КІЛЬКІСТЬ ГОДИН: 2
ІІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА:
Знати:
причини виникнення риногенних ускладнень, клінічні симптоми, методи профілактики та лікування; причини виникнення очноямкових ускладнень, клінічні симптоми, методи профілактики та лікування. Засвоїти методику надання невідкладної медичної допомоги.
ІV. ПЛАН ВИКОНАННЯ КОНСПЕКТУ.
1. Етіологія риногенних очноямкових та внутрішньочерепних ускладнень.
2. Шляхи проникнення інфекції.
3. Види очноямкових ускладнень. Клінічні симпоми прояву їх.
4. Лікування в разі очноямкових ускладнень.
5. Види внутрішньочерепних риногенних ускладнень, клінічні прояви їх.
6. Лікування в разі риногенних внутрішньочерепних ускладнень.
V. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ:
тромбозу печеристої та верхньої поздовжньої пазух.
4. Лікування в разі риногенних внутрішньочерепних ускладнень.
Самостійна робота №3
Тема ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА ТА ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ
І.АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ
Діагностика і лікування хворих на пухлини ЛОР – органів залишається однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин верхніх дихальних шляхів і принципів їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності медичних працівників.
ІІ. МЕТА САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
Отримати уявлення про різноманітність доброякісних пухлин носа. Навчитися запідозрити пухлину носа, встановити попередній діагноз.
ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ: Клініку, діагностику та лікування доброякісних пухлин носа.
УМІТИ:
- Зі скарг та даних анамнезу вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити пухлину.
ІV. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТА
Класифікація пухлин розроблена недостатньо. Проте більшість клініцистів користуються такою класифікацією:
Перший тип - високодиференційовані пухлини, які поділяються на 2 групи. До 1-ї групи належать доброякісні пухлини: фіброма, ангіофіброма, папілома, невринома, ангіома, остеома, ліпома, хондрома, кровоточивий поліп, кісти та ін,; до 2-ї групи - пограничні пухлини. Вони є доброякісними, але за клінічним перебігом належать до злоякісних, бо під час росту спричиняють деструкцію тканин. До них входять ангіофіброма носової частини горла (базальний фіброїд, фіброма основи черепа), хондрома м’яких тканин (енхондрома), циліндрома, екстрамедулярна плазмоцитома, м’яка папілома.
Другий тип пухлин- диференційовані (злоякісні), які поділяються на З групи. До 1-ї групи належать епітеліальні злоякісні пухлини різного виду (рак); до 2-ї групи - сполучнотканинні злоякісні пухлини (саркома): до 3-ї групи - нейрогенні пухлини: меланобластома і естезіобластома (нюхова нейроепітеліома).
Третій тип- низькодиференційовані (тонзилярні) радіочутливі пухлини: лімфоепітеліома (пухлина Шмінке), ретикулоцитома (ретельсаркома), цитобластома і рак із клітин перехідного епітелію.
За анатомічним розташуваннямрозрізняють:
-Пухлини зовнішнього носа;
- Пухлини порожнини носа ;
-Пухлини приносових пазух.
Пухлини зовнішнього носа різноманітні. За характером тканин, з яких вони побудовані, бувають: сполучнотканинні пухлини, які складаються зі зрілої тканини (фіброма, хондрома, остеома); сполучнотканинні пухлини з незрілої тканини - саркома різного виду, із м’язової тканини - міоми, з нервової - невринома, з судинної - ангіома, з ендотелію кровоносних судин - гемангіоендотеліома, з ендотелію лімфатичних судин - лімфангіоендотеліома, зі зрілої епітеліальної тканини - папілома, аденома, з незрілої епітеліальної тканини - різні форми раку.
Клінічні особливості доброякісних пухлин носа зумовлені їх локалізацією, типом pocту, розмірами, гістологічною структурою.
Ранні симптоми доброякісних пухлин можуть бути відсутніми і виявлятися тільки під час обстеження хворого. Клініка розвитку доброякісних пухлин по мірі їхнього пухлин характеризуються стійким однобічним утрудненим носовим диханням, гіпосмією, кровотечею. У пізніх стадіях можуть виникаюти деформації лицевого скелета, зміщення очних яблук, порушення зору.
Діагностика пухлин носа включає анамнез, дані риноскопії, зондування, пальпацію, рентгенологічні методи дослідження, КТ і МРТ. Остаточно діагноз підтверджується гістологічним дослідженням.
Кровоточивий поліп - фіброматозне утворення, що локалізується в передньо- нижній хрящовій частині перетинки носа, має круглу форму з гладенькою або часточковою поверхнею і росте з охрястя перегородки носа. Гістологічно поліп складається зі сполучної тканини, багатої на кровоносні судини (ангіофіброма).
Клініка.
Хворі скаржаться на закладання однієї половини носа, часті однобічні носові кровотечі. Під час риноскопії видно пухлину в типовому місці перегородки носа, червоно-багряного кольору, м’якої консистенції, що легко кровоточить від дотику зондом, кровоточивий поліп схожий на меланому. Якщо він локалізується в нетиповому місці, то це вже не кровоточивий поліп.
Лікування поліпа полягає в хірургічному видаленні разом з охрястям, бо інакше буде рецидив. Деякі клініцисти рекомендують після його видалення застосовувати електрокаустику, діатермокоагуляцію, ультразвук або кріовплив на місце прикріплення ніжки пухлини з метою профілактики рецидиву. Кровоточивий поліп на широкій ніжці видаляється разом з прилеглою частиною хряща.
Папілома (Раpillomа)
Папілома може локалізуватися на слизовій оболонці перегородки носа, нижньої носової раковини і на нижній стінці присінка носа. У дітей зустрічається рідко. Папілома розвивається на тлі тривалого запального процесу із багатошарового плоского епітелію шкіри присінка носа на широкій чи вузькій ніжці.
Клініка. Папілома росте повільно і, збільшуючись, викликає скарги на відчуття стороннього тіла, закладеність носа. Під час риноскопії видно пухлину, яка нагадує кольорову капусту рожево-червоного кольору, не кровоточить при дотику і не болить. Лікування папіломи носа - тільки радикальне хірургічне видалення. Для профілактики рецидиву після видалення папіломи на ранову поверхню проводять кріовплив.
Аденома (Adenoma)
Аденома розвивається частіше на tuberculum septi nasi, росте повільно, без інфільтративного росту, що дуже важливо, оскільки патогістологічно майже нічим не відрізняється від аденокарциноми. Це єдине новоутворення серед пухлин, що має інфільтративний ріст, не здатне метастазувати, але може рецидивувати.
Клініка .Під час риноскопії видно пухлину невеликих розмірів, рожевого кольору, з гладенькою або часточковою поверхнею, на широкій або вузькій основі.
Лікування полягає в радикальному хірургічному видаленні з клінічним спостереженням протягом 5 років. На ранову поверхню можна застосовувати кріовплив.
Вроджені пухлини:
судинні (гемангіома, лімфангіома) та пухлини дизонтогенетичного походження (тератома, вроджена фіброма, серединні і бічні кісти та нориці шиї), що виникають внаслідок порушення генетичних програм внутрішньоклітинного поділу. У виникненні судинних пухлин мають значення дизембріоплазії, коли на фоні фізіологічного ангіогенезу відщеплені ангіобластичних елементів починають проліферувати в ембріональний період або після народження дитини і ростуть протягом 1 -го року життя, у 60-70% можуть зникнути самостійно.
За будовою гемангіоми розрізняють:
· Капілярні або прості;
· Кавернозні або печеристі;
· Гроноподібні або розгалужені;
· Змішані.
Гемангіоми можуть бути: артеріальні, венозні, артеріовенозні.
Клініка. Наявність інтенсивно-рожевого або червоно-синюшного кольору, плоска пляма з чіткими межами, при натискуванні різко блідне і потім набуває червоного кольору. Кавернозна гемангіома - це судинна пухлина, що має одну або кілька порожнин, заповнених кров’ю. Шкіра над поверхнею гемангіоми червоного або синюшного кольору, з деформацією м’яких тканин. Пункція може підтвердити діагноз, якщо отримана кров. Проводиться УЗД.
Змішана гемангіома має горбисту поверхню, вкриту багряно-синюшною або червоною шкірою, безболісна, м’яко-еластичної консистенції. Для діагностики проводять УЗД, МРТ для уточнення діагнозу.
Лікування. Часто застосовується гормональна терапія (здебільшого преднізолон). Проте призначення великих доз гормонів нерідко призводить до різних ускладнень, тому кращі результати отримують у разі місцевого застосування преднізолону для склерозування папілярних гемангіом. Широко застосовують для лікування гемангіом метод діатермокоагуляції, кріовпливу як самостійні, так і в поєднанні з хірургічним методом. Останній метод найчастіше використовується як самостійний метод. Метод селективного фототермолізису передбачає лазерне випаровування, він неінвазивний, безболісний, найчастіше використовується для лікування капілярних гемангіом. Метод рентгенотерапії використовується у дітей, коли неможливо застосувати інші методи гемангіоми.
Лімфангіома [Lymphangioma] - пухлина розвивається з лімфатичних судин, виникає частіше до 1 року життя дитини.
За будовою лімфангіоми бувають: капілярні, кістозні та полікістозні; локальні і дифузні. Клініка.Капілярна лімфангіома повільно росте, збільшується, безболісна, покрита незміненою шкірою або слизовою оболонкою. Лімфангіома без чітких контурів, плавно переходить у здорові прилеглі тканини. Кістозна лімфангіома безболісна, новоутворення м’якоеластичної консистенції, шкіра над нею бліда. При поверхнево розташованих пухлинах виявляється флюктуація.
Лікування лімфангіом хірургічне під загальним знеболенням.
Тератома - вроджені доброякісні сполучнотканинні утворення дизонтогенетичної природи з деформацією м’яких тканин, часто локалізуються у ділянці надбрівних дуг, перенісся, спинки носа, лоба. Безболісне новоутворення м’якоеластичної консистенції, обмежено рухоме, бо спаяне з окістям, покрите незміненою шкірою.
Лікування хірургічне.
Остеома (Osteoma)
Клініка. За клінічним перебігом розрізняють два періоди: латентний (прихований) і явний. Останній період починається з проростання остеоми в орбіту, порожнину носа або черепа, коли з’являється відповідна симптоматика. На початку захворювання хворі скарг не пред’являють. Остеома росте, заповнюючи лобову пазуху і проникаючи за її межі, тим самим спричиняючи запальний процес, особливо в ділянці оболонок головного мозку. З’являються скарги, які свідчать про наявність внутріпіньочерепних ускладнень. А до цього хворі скаржаться на головний біль, випинання ока, відчуття тиснення і різні рефлекторні явища. Характерним є те, що з ростом остеоми скарги посилюються. Якщо пухлина не вийшла за межі лобової пазухи, то під час передньої риноскопії ніяких змін немає. У разі остеоми решітчастого лабіринту видно пухлину, вкриту нормальною слизовою оболонкою, щільну на дотик, нерухому і неболючу, яка утруднює носове дихання, може бути зниження зору та нюху. На рентгенограмах видно інтенсивне затемнення в лобовій пазусі або решітчастому лабіринті Остеома частіше має широку, рідше - вузьку ніжку, через яку проходять судини. Якщо пухлина вийшла за межі пазухи, то під час огляду видно дефекти обличчя, екзофтальм. Пальпуючи нижню стінку лобової пазухи, відзначають її стовщення і щільну консистенцію, у цьому разі диференціювати остеому необхідно перш за все з муко-, гідро-, піоцеле і злоякісними пухлинами. Рентгенологічні дані, клінічні спостереження та патоморфологічні дослідження визначають характер пухлини (компактна, спонгіозна, компактно-спонгіозна). Прогноз остеоми серйозний, але в разі своєчасного лікування сприятливий.
Лікування остеоми полягає тільки в хірургічному радикальному її видаленні. Після видалення остеоми лобової пазухи великих розмірів настає косметична деформація, яку можна усунути за допомогою пластичної операції.
Фіброма (Fibroma, від лат. fibra - волокно)
Фіброма - пухлина із зрілої фіброзної сполучної тканини. Це безболісне новоутворення твердої консистенції, кулястої форми, має широку основу.
Лікування - хірургічне видалення у межах здорової тканини.
Дермоїдні та епідермоїдні кісти.
Вони розвиваються у ділянці ембріональних щілин, борозен та складок ектодерми з дистопованих її елементів у період ембріонального розвитку. Дермоїди та епідермоіди частіше виявляються у дітей , раннього віку, так і в дітей 10-12 років Бувають і в дорослих.Локалізуються в приносових підщелепних та періорбітальних ділянках, крилах носа.
Клініка. Пухлина має кулясту форму, гладеньку поверхню, безболісна, щільна, малорзгхлива, бо має зв’язок з окістям, повільно збільшується. Клінічно відрізнити дермоїд від епідермоїда важко, це вирішує гістологічне дослідження, Епідермоїд побудований з епідермісу і не має дериватів шкіри. Вміст дермоїдної кісти має кашкоподібну консистенцію, сірого кольору з неприємним запахом (продукти діяльності сальних і потових залоз). Епідермоїдні кісти мають салоподібну масу без запаху. Для діагностики пункція не показана, бо отримати вміст неможливо.
Лікування-хірургічне видалення разом з оболонкою. Розріз на переніссі - по природних складках, у надбрівній ділянці - паралельно лінії брів.
Кіста (Cysta)
Кіста частіше зустрічається у верхньощелепній пазусі.Розрізняють: ретенційні (істинні, справжні), лімфангіоектатичні (несправжні) та одонтогенні кісти. Останні бувають фолікулярні та білякореневі.
Клініка. Внаслідок росту кісти і її тиску на кісткові стінки вони стоншуються, тому під час пальпації відзначається так званий симптом пергамента або вип’ячування латеральної стінки порожнини носа. Проте ці об’єктивні симптоми бувають надзвичайно рідко. Основними симптомами є головний біль та рефлекторне порушення носового дихання. При розриві стінки кісти спостерігається короткочасне витікання рідини з носа. Основним методом діагностики є рентгенологічне дослідження удвох проекціях. На рентгенограмах виявляється кругла тінь з чіткими контурами. Застосовують контрастну рентгенографію, комп’ютерні томографію, ехографію і термографію.
Лікування кісти тільки хірургічне. Найкращим методом є позаносова модифікована мікрогайморотомія. Суть модифікації полягає у тому, що в передній стінці верхньощелепної пазухи роблять невеликий отвір, в який вставляють вушну лійку. Навколо кісти надрізують слизову оболонку і кісту видаляють у межах здорової тканини. Не роблять сполучення пазухи з носовою порожниною, але якщо природний отвір вузький або має патологічні зміни, то його розширюють, зберігаючи гачкоподібний відросток. Проте можна видаляти кісту верхньощелепної пазухи ендоназально за допомогою ендоназальних ендоскопів і мікро- інструментів. Але цей доступ не забезпечує санацію всіх стінок пазухи, особливо передньої і передньолатеральної. Крім того, ендоназальний доступ виконується через найціннішу у функціональному відношенні медіальну стінку пазухи і може порушити механізм її самоочищення.
Мукоцеле (Mucocele)
Клініка. На початку захворювання скарг немає. Згодом можливі скарги на головний біль, сльозотечу і відчутт’я тяжкості або стискання в ділянці пазухи. Проте, коли кістоподібне розтягнення пазухи виходить за її межі, скарги хворого посилюються, стають постійними. При піоцеле можуть утворюватися підкісний абсцес і дуже рідко гнійні нориці. Під час огляду визначається деформація обличчя різного ступеня. Іноді виявляється малопомітне відхилення очного яблука назовні і вниз, яке згодом прогресує, і стає помітним екзофтальм з обмеженою рухливістю очного яблука. Під час пальпації верхньовнутрішнього кута орбіти виявляється пухлиноподібне стовщення, яке пружинить у тому разі, коли є руйнування нижньої стінки лобової пазухи або стінки решітчастого лабіринту, У дітей дуже рідко руйнується задня стінка лобової пазухи, але коли це трапляється, то тверда оболонка головного мозку і речовина мозку відповідним чином реагують. Диференціальний діагноз проводиться з остеомою, мозковою грижею та злоякісними пухлинами пазух. Мозкова грижа розцінюється як вада розвитку, що виникла під час формування кісток обличчя, і спостерігається в ділянці кореня носа. Рідко бувають внутрішньоносові мозкові грижі. Звичайно грижа виникає у маленьких дітей і з їх ростом вона збільшується, пульсує, якщо дитина кричить - стає ще більшою. Під час тиснення на мозкову грижу виникають симптоми компресії мозку. Вона часто комбінується з іншими вадами розвитку - мікро- або гідроцефалією. У диференціальній діагностиці неабияку роль відіграють рентгенологічні методи дослідження. На рентгенограмах видно збільшені пазухи, які мають виразно окреслені контури. Лікування. Кістоподібні розтягнення приносових пазух лікуються тільки за допомогою хірургічного втручання, що полягає у повному їх видаленні. Проводяться позаносова фронтотомія з формуванням сполучення з носовою порожниною, етмоїдотомія, гайморосфенотомія. У післяопераційний період призначають антибіотики та симптоматичну терапію.
Щодо інших доброякісних пухлин пазух (ангіоми, хондроми та ін.), то вони зустрічаються надзвичайно рідко і їх характеристика детально описана в підрозділі, присвяченому пухлинам вуха. Слід тільки підкреслити, що є випадки са- мовиліковування ангіоми. Треба відзначити, що більшість доброякісних пухлин мають м’яко-еластичну консистенцію, гладеньку або горбікувату поверхню. Невринома, хордома, цементома мають кісткову або хрящеподібну консистенцію. Колір і консистенція залежать від гістологічної будови пухлини.
Нейрофіброматоз (Neurofibromatosis)
Нейрофіброматоз, невриноматоз, хвороба Реклінгаузера - це наявність множинних неврином черепних та спинномозкових нервів у підшкірній жировій клітковині, у виникненні нейрофіброматозу відіграє роль ендокринна система. Існують також дезонтогенетична та нейрогенна теорії.
Клінічні симптоми.
1.Першим симптомом хвороби є пігментні плями світло-коричневого кольору, які не виступають над поверхнею шкіри.
2. Другим симптомом є поява пухлин шкіри та підшкірної жирової клітковини у вигляді слоновості, масивної пігментованості, вузлів.
3.Третій симптом - ураження периферичних нервів вузлами, які охоплюють нервові волокна, неправильної форми, без капсули.
4. Четвертою ознакою є фізичні та психічні порушення (акромегалія, пізній розвиток внутрішніх статевих ознак, різні аномалії зубощелепної системи).
Лікування спрямоване на відновлення втрачених функцій: зору, слуху (рідко), ковтання, дихання з таким заміщенням дефекту місцевими тканинами. Хірургічне лікування потребує участі різних спеціалістів: окуліста, нейрохірурга, щелепно-лицевого хірурга, оториноларинголога.
V. Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів по темі
Доброякісні пухлини носа та приносових пазух
Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:
1.Перелічіть види доброякісних пухлин носа та приносових пазух.
2.Де частіше розташовується папілома носа?
3.Перелічіть основні проблеми пацієнта з папіломою носа.
4.Як називаються судинні пухлини?
5.В якому місці,порожнини носа,частіше розвиваються судинні пухлини?
6.Основні скарги пацієнта з судинною пухлиною:
7.Продовжить речення:В лобових пазухах частіше розвивається…
8.Продовжить речення :Пухлина може бути причиною таких скарг…..
9.Методи діагностики та лікування доброякісних пухлин носа та приносових пазух.
VІ.МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ВИКОНАННЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
1.коспект відповідей на запитання з теми
2.усне опитування студента по темі
3. вирішення тестів, задач з теми
VII. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА.
1. Мітін Ю.В Хвороби вуха, горла, носа.- Київ: Здоров’я, 2010.ст.201-202
2. Мітін Ю.В Основи хвороб вуха, горла, носа.- Київ: Здоровя,2001.ст.201-202