Гортань

АНАТОМІЯ ГОРТАНІ

Гортань (larynx) являє собою порожнистий орган, який верхнім відділом відкривається в глотку, а нижнім переходить в трахею. Розташовується він під під'язикової кісткою на передній поверхні шиї. Зсередини гортань вистелена слизовою оболонкою і складається з хрящового скелета, сполученого зв'язками, суглобами і м'язами. Верхній край гортані знаходиться на кордоні IV і V шийних хребців, а нижній край відповідає VI шийному хребцю. Зовні гортань покрита м'язами, підшкірною жировою клітковиною і шкірою, яка добре зміщується, що дозволяє легко проводити пальпацію органу. Гортань здійснює активні рухи вгору і вниз при розмові, співі, диханні і ковтанні. Крім активних рухів, вона пасивно зміщується вправо і вліво, при цьому відзначається так звана крепітація хрящів гортані. У разі враження злоякісною пухлиною активна рухливість гортані зменшується, так само як і пасивне її зміщення. Скелет гортані становлять хрящі (cartilagines laryngis), з'єднані зв'язками. Розрізняють три одиночних і три парних хряща гортані.

Три одиночних:

1) перстнеподібний хрящ (cartilago cricoidea);

2) щитодібний хрящ (cartilago thyroidea);

3) надгортанник (epiglottis), або надгортанний хрящ (cartilago epiglotica).

Три парних:

1) черпакуваті хрящі (cartilagines arytenoidea);

2) рожкоподібні хрящі (cartilagines corniculatae);

3) клиноподібні хрящі (cartilagines cuneiformis).

Зв'язки гортані:

- щитопід'язикова мембрана;

- під'язиково-надгортанна;

- щито-надгортанна;

- персне-трахейа;

- еластична перетинка:

а) чотирикутна мембрана

б) еластичний конус

М'язи гортані поділяються на гортанно - скелетні (зовнішні) та власні (внутрішні). Розрізняють 3 поверхи гортані:

- верхній, або присінок тягнеться до вестибулярних складок

- середній відділ гортані відповідає голосовим складкам

- нижній відділ - підскладковий простір.

Кровопостачання гортані відбувається за рахунок гілок зовнішньої сонної артерії та гілок щито - шийного стовбура.

Венозний відтік здійснюється через сплетіння та однойменні вени у внутрішню яремну вену.

Симпатичну іннервацію гортані здійснює симпатичний стовбур (truncus sympathicus). Парасимпатична іннервація гортані здійснюється за рахунок блукаючого нерва. Від ganglion njdjsum відходить верхній гортанний нерв (n. Laryngeus superior). Це змішаний нерв, який складається з двох гілок: внутрішньої (ramus internus) та зовнішньої(ramus txternus)

Гортань виконує наступні функції:

1. Дихальна функція

2. Захисна функція

3. Фонаторна (голосова) функція.

Методи дослідження гортані:

- дзеркальна (непряма) ларингоскопія;

- пряма ларингоскопія ( за допомогою ларингоскопа або ендоскопічної апаратури)

- мікроларингоскопія;

- ларингострабоскопія;

- флюоресцентна мікроларингоскопія;

- фітроларингоскопія;

- рентгенодіагностика

Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів.

Аспірацію сторонніх тіл у дихальні шляхи спостерігають переважно (від 90 до 97 %) у дитячому віці, особливо часто — у дітей віком до 2 років (68 %). Ця проблема стосується лікарів різного фаху — оториноларингологів, педіатрів, дитячих хірургів, анестезіологів, реаніматологів.

Частота локалізації сторонніх тіл у гортані становить 13 %, у трахеї - 22 %, у бронхах — 65 %. Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражений стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, нападоподібний кашель. Під час огляду хворого привертає увагу виражена інспіраторна задишка, втягування податливих ділянок грудної клітки. Дані перкусії та аускультації малохарактерні — можливе жорстке дихання і хрипи. Рентгенівське дослідження виявляє рівномірну підвищену прозорість легеневих полів. Установлення діагнозу і видалення стороннього тіла гортані здійснюють за допомогою ларингоскопії (у дітей — під час прямої ларингоскопії). У разі стрімкого наростання асфіксії показана екстрена трахеостомія.

Іноді велике стороннє тіло, що застрягло у вході в стравохід, може спричинити важкий стеноз гортані. При цьому пряма ларингоскопія не виявляє стороннього тіла. У такому разі необхідно провести за допомогою ларингоскопа пряму гіпофарингоскопію і оглянути вхід у стравохід.

Сторонні тіла трахеї також супроводжуються бурхливим розвитком симптомів. Характерний тривалий безперервний нападоподібний гавкаючий кашель, який нерідко переходить у блювання. Діти старшого віку відзначають тупий загрудинний біль. Аспіровані сторонні тіла можуть переміщатись у трахеї, але іноді фіксуються біля її стінки. Клінічні прояви при цьому різні. Переміщення стороннього тіла може зумовити порушення дихання і спазм голосових складок унаслідок удару по них аспірованого стороннього тіла. Патогномонічною ознакою переміщення стороннього тіла в трахеї є симптом ляскання під час дихання. Сторонні тіла в ділянці біфуркації трахеї, змінюючи положення, порушують вентиляцію то в одному, то в іншому бронху, що знаходить відображення в переміжній клінічній картині. Фізикальні дані швидко змінюються.

Фіксовані сторонні тіла в трахеї трапляються рідко. Якщо стороннє тіло, що балотується, має гладеньку поверхню (насіння гарбуза чи кавуна, соняшника, горох), то фіксовані мають шершаву поверхню (м’ясні та рибні кістки, шкаралупа горіхів тощо). Стан хворих зі сторонніми тілами, які фіксовані в трахеї, буває дуже тяжким. Дихання в них стає частим і утрудненим, спостерігається западання податливих ділянок грудної клітки, ціаноз. Хворий займає вимушене положення, в якому йому легше дихати. Голос не змінений. Під час перкусії відзначають коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - ослаблене дихання з обох боків. Рентгенологічно виявляють підвищену прозорість легеневих полів. Дуже небезпечні сторонні тіла над ділянкою біфуркації трахеї. Таке стороннє тіло може повністю обтурувати вхід до основного бронха і спричинити ателектаз усієї легені. Це призводить до різкого погіршення стану хворого, наростання задишки і ціанозу.

Надзвичайно небезпечне насіння бобових (горох, квасоля), котре, набухаючи, може повністю закрити просвіт трахеї.

Хворим зі сторонніми тілами трахеї показана екстрена трахеоскопія з подальшим видаленням стороннього тіла. Якщо стороннє тіло міститься в нижньому відрізку трахеї та в ділянці біфуркації трахеї, трахеостомія ніякого поліпшення хворому не дасть. Методом вибору є невідкладне ендоскопічне обстеження трахеї (верхня трахеоскопія) і видалення стороннього тіла. У деяких хворих вдається видалити стороннє тіло трахеї під час прямої ларингоскопії.

Сторонні тіла бронхів частіше виявляють справа, що пояснюється анатомічними особливостями бронхів: правий бронх ширший, ніж лівий, відходить під значно меншим кутом, є немовби продовженням трахеї. У правому бронху сторонні тіла виявляються в 67 % спостережень, у лівому — в 33 %. Нині в більшості хворих сторонні тіла бронхів видаляють шляхом верхньої бронхоскопії за допомогою дихального бронхоскопа. Маніпуляцію виконують під наркозом із використанням міорелаксантів короткої дії.

СТЕНОЗ ГОРТАНІ

Пiд стенозом гортанi слiд розуміти таке звуження її просвіту, яке порушує надходження в нижні вiддiли дихальних шляхiв достатньої кiлькостi вдихаємого повiтря, а саме кисню.

Стеноз гортані не є самостійною нозологічною одиницею, а може бути симптомом багатьох захворювань і загального етіологічного характеру:

1. Місцеві запальні захворювання – ГРЗ, ларингіт, несправжній круп – субхордальний ларингіт, гортанна ангіна, флегмона гортані, хондроперихондрит гортані.

2. Місцеві незапальні захворювання – вроджені мембрани гортані, сторонні тіла дихальних шляхів, пухлини гортані (шиї), травми вогнестрільні, побутові, спортивні, операційні (струмектомії, трахеотомії, інтубації).

3. Гострі інфекційні захворювання – стенозуючий обтуруючий ларинготрахеобронхіт (після грипозний круп), дифтерія гортані, скарлатина, кір, тиф і інші хронічні захворювання.

4. Загальні захворювання інфекційного і іншого характеру – склерома, туберкульоз, сифіліс, хвороби серцево-судинного характеру, легень, нирок, ревматизм, алергічні захворювання.

5. Двостороннє ураження гортані нервів периферичного і центрального походження і патологічні процеси в сусідніх областях (заглотковий абсцес, новоутворення середостіння і стравоходу, гіпертрофія щитовидної і зобної залоз і ін.

В клініці стенозу гортані велике значення має вік хворого. Анатомо-фізіологічні особливості будови гортані у дітей такі, що стеноз гортані у них розвивається частіше чим у дорослих.

В процесі наростання гострого стенозу гортані розрізняють 4 стадії:

1. Стадія компенсації

– в організмі розвиваються явища гіпоксемії, гіпоксії і гіперкапнії – накопичення вуглекислої кислоти викликає збудження дихального і судинорухового центрів, що приводить до сповільнення пульсу і дихання. Але в подальшому регуляторні механізми рефлекторно викликають збудження гальмівних волокон блукаючого нерву, що приводить до падіння артеріального тиску, зменшення кількості пульсових ударів і дихання, скорочення чи випадіння пауз між вдихом і видихом.

2. Стадія субкомпенсації

-неповної компенсації: потрібно максимальне зусилля для вдиху, дихання стає шумним, стридорозним, посилюється інспіраторна задишка, включається в акт дихання допомiжна дихальна грудна мускулатура, втягуються мiжребернi промiжки, надгрудинна ( яремна) i підключична ямки, блідість шкірних покривів, неспокійний стан хворого, з'являються ознаки акроціанозу, тахікардія, АТ норма, або незначно зменшений.

3. Стадія декомпенсації

- стан хворого надзвичайно важкий, дихання стає частим, поверхневим, хворий приймає вимушене положення - напiвсидяче, спираючись на руки з запрокинутою головою, лице блiдно-синюшного кольору, цiаноз губ, кiнчика носа, нiгтьових фаланг, поступово шкіра приймає мармуровий відтінок, а згодом наступає тотальний ціаноз, пiтливiсть, поява панічного страху, пульс частий, а при вдосі різко падає його напруга, до ниткоподібного, який можна знайти тільки на магістральних судинах. Свідомість стає нечіткою, марення. В цій стадії може бути поставлено питання про проведення інтубації трахеї, накладання трахеостоми, або проведення конікотомії , якщо пацієнт знаходиться в позалікарняних умовах.

4. Стадiя асфiксiї (ядухи)

– рiзка втома, байдужiсть до навколишнього середовища, зрачки розширені, дихання поверхневе, з перервами (типу Чейн-Стокса), рiзке падiння серцевої дiяльностi, пульс частий, ниткоподібний, але майже не вимірюється на магістральних судинах, шкiрні покриви блiдо-сiроваті ( сірий ціаноз) втрата свiдомостi, екзофтальм, мимовільне відходженння сечi i калу, смерть.

Чередування цих періодів не завжди так послідовно. Може 1 стадія закінчитися 3 або 4-ою.