Permohonan REHAB BU
(1). Badan Usaha silakan mengisi disini dan membuat Surat pernyataan sesuai form disini. Berkas permohonan pembayaran tunggakan iuran bertahap ke Kantor Cabang berupa surat pengajuan permohonan membayar secara bertahap, yang dilengkapi dengan Pakta Integritas yang berisi pernyataan di atas materai yang menyatakan hal-hal sebagai berikut:
(a). alasan pengajuan REHAB BU adalah ketidaksanggupan membayar tunggakan iuran secara sekaligus beserta latar belakang penyebabnya;
(b). kesanggupan BU untuk membayar tunggakan secara bertahap;
(c). kebenaran data/berkas keuangan yang disampaikan sebagai pendukung surat permohonan;
(d). keterbebasan dari potensi korupsi, kolusi dan benturan kepentingan dalam pengajuan REHAB BU;
(e). kesediaan untuk menerima segala risiko dan konsekuensi dalam bentuk sanksi hukum akibat mengikuti REHAB BU dan apabila tidak menjalankan kesepakatan pembayaran sebagaimana telah disepakati pihak BU dan BPJS Kesehatan;
(f). rencana jadwal pembayaran bertahap yang diajukan
Badan usaha yang memenuhi syarat dan ketentuan REHAB BU jika diberikan persetujuan maka dibuatkan
Surat Kesepakatan Pelaksanaan REHAB BU antara BPJS Kesehatan dengan Badan Usaha yang ditandatangani oleh Pimpinan Badan Usaha, Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat dan saksi-saksi dari kedua belah pihak