CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân: ..................................................................................................
2. Địa chỉ: .......................................................................................................................
3. Điện thoại: ………………………… 4. Fax: ……………… 5. E-mail:..................................
II. NỘI DUNG KHAI BÁO
(Kèm theo bản phô tô Giấy chứng nhận kết quả kiểm định số: .... do Tổ chức kiểm định.... cấp)
…., ngày…. tháng…. năm….
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)